Prise en charge d’un abcès cornéen stromal et d’une complication infectieuse par une bactérie multirésistante chez une jument

Les atteintes cornéennes figurent parmi les motifs de consultation les plus fréquents en ophtalmologie équine [³, ⁵]. Parmi ces affections, les abcès cornéens représentent un défi pour le praticien, dans la mesure où ils sont généralement associés à une uvéite antérieure marquée et qu’ils peuvent conduire à un déficit fonctionnel de l’œil (perte de la transparence cornéenne, séquelles d’uvéite, glaucome secondaire, endophtalmie, etc.) [³, ⁵, ¹¹]. Cet article décrit la prise en charge d’un abcès cornéen stromal par kératectomie et greffe conjonctivale pédiculée, suivie d’une complication infectieuse par une bactérie multirésistante.

PRÉSENTATION DU CAS

Anamnèse

Une jument de race selle français, âgée de 12 ans, est présentée pour un ulcère cornéen de l’œil droit qui évolue depuis 7 jours. Une semaine avant son admission, la jument a présenté un ulcère cornéen temporo-ventral de l’œil droit qui a justifié la mise en place d’un traitement topique à base de chloramphénicol (Ophtalon®), de tobramycine (Tobrex® 0,3 %), de N-acétylcystéine collyre et d’atropine collyre à 1 %, associé à un traitement anti-inflammatoire par voie systémique à base de méloxicam (Inflacam®) puis de flunixine (Cronyxin®). La réponse aux traitements se révélant rapidement défavorable, la jument est référée à la clinique équine de l’ENV d’Alfort.

Examen clinique et oculaire

À l’admission, l’état général de la jument est bon. L’examen de la fonction visuelle et pupillomotrice est sans anomalie pour l’œil gauche, mais non évaluable sur l’œil droit en raison d’un blépharospasme marqué et d’un myosis serré. Le réflexe photomoteur indirect, en éclairant l’œil droit, est positif. D’abondantes sécrétions mucopurulentes sont observées à droite ainsi qu’une hyperhémie conjonctivale marquée. La tension oculaire est mesurée à l’aide d’un tonomètre (Tonovet Plus) à 14 mmHg sur l’œil droit et à 26 mmHg sur l’œil gauche. Un examen bio­microscopique⁽¹⁾ est réalisé après une sédation par voie intraveineuse obtenue par l’administration de détomidine (Sedomidine®, à la dose de 0,01 mg/kg) et de butorphanol (Torphadine®, à raison de 0,04 mg/kg), ainsi qu’un bloc auriculo-palpébral via l’injection sous-cutanée de 2 ml de lidocaïne à 2 % (Laocaïne®). L’examen de la cornée met en évidence une lésion stromale blanchâtre circulaire d’environ 5 mm de diamètre localisée dans la région temporo-ventrale, compatible avec un abcès stromal, entourée d’une zone de kératomalacie médialement (^{photo 1}). Une néovascularisation profonde en couronne prélimbique est également observée en région temporale, ainsi qu’un œdème cornéen diffus modéré. L’effet Tyndall est évalué à 4 sur 4, avec la présence de fibrine en grande quantité dans la chambre antérieure. Les autres structures intraoculaires ne sont pas visualisables. Le test à la fluorescéine est positif sur la lésion blanchâtre et sur la zone de kératomalacie. L’examen de l’œil gauche ne révèle aucune anomalie.

Bilan de l’examen oculaire

La jument présente un abcès cornéen stromal sur l’œil droit avec une kératomalacie péri­lésionnelle et une uvéite secondaire antérieure sévère.

Prise en charge

Examens complémentaires

Comme un abcès stromal peut être d’origine infectieuse ou non, un prélèvement cornéen est effectué en vue d’une analyse cytologique et d’une culture mycologique et bactériologique. Un processus inflammatoire neutrophilique septique est mis en évidence, mais aucun agent pathogène n’est identifié.

Démarche thérapeutique

Dans ce contexte d’abcès stromal associé à une kératomalacie périphérique et à une uvéite antérieure très marquée, qui incite à supposer que l’abcès est profond, une prise en charge chirurgicale est décidée, après la stabilisation du processus par un traitement médical intensif.

Traitement immédiat

Le traitement médical préopératoire consiste en l’administration topique d’atropine collyre à 1 % pour son effet cycloplégique, d’une polyantibiothérapie via l’association de ciprofloxacine (Ciloxan®) et de chloramphénicol (Ophtalon®), d’un inhibiteur de la collagénase (sérum autologue) et d’un antifongique (la terbinafine, Lamisil®). L’atropine est administrée toutes les 30 minutes jusqu’à l’obtention d’une mydriase complète (12 instillations au total), puis à effet toutes les 6 heures jusqu’à l’intervention chirurgicale. La ciprofloxacine collyre et le sérum autologue sont administrés toutes les 2 heures. Le sérum autologue est préparé à partir d’un prélèvement stérile de 20 ml de sang de la jument, ce qui permet l’obtention de 10 à 15 ml de sérum après la décantation et la centrifugation. Conservé dans un tube sec stérile au réfrigérateur (4 °C) pendant une semaine au maximum, il peut être utilisé sans dilution préalable. Le traitement topique, sous la forme de pommades ophtalmique (chloramphénicol) et dermatologique (terbinafine), est appliqué toutes les 12 heures. Il est complété par l’administration systémique de flunixine méglumine (Finadyne®) à la dose de 1,1 mg/kg toutes les 12 heures.

Dans ce contexte d’abcès cornéen ayant évolué à la suite d’un ulcère traité par une première polyantibiothérapie topique (amino­glygoside et chloramphénicol), le choix du traitement antibiotique topique est un dilemme. En raison d’un spectre d’activité qui n’inclut pas majoritairement les streptocoques, des bactéries fréquemment identifiées dans les prélèvements cornéens, l’aminoglycoside est remplacé par la ciprofloxacine, sous contrôle d’une analyse bactériologique avec antibiogramme. Le choix du maintien du chloramphénicol est dicté par notre expérience clinique dans des situations similaires, au cours desquelles les streptocoques sensibles à cet antibiotique ont souvent été identifiés. Un cathéter sous-palpébral est mis en place dans le cul-de-sac conjonctival inférieur afin de faciliter l’administration des collyres. Au contrôle à 24 heures, une amélioration significative du confort oculaire est objectivée, ainsi qu’une régression importante des signes d’uvéite antérieure (mydriase complète, diminution de l’œdème cornéen, effet Tyndall inférieur à 1 sur 4), malgré la persistance d’un caillot de fibrine sédimenté. L’amélioration de la transparence des structures antérieures et l’obtention d’une mydriase pharmacologique complète permettent l’examen du cristallin et du segment postérieur, qui ne révèle aucune anomalie. Toutefois, en raison de la profondeur de l’abcès cornéen et de l’évolution insuffisante sur un délai de 2 semaines, le recours à une prise en charge chirurgicale est décidé. Le choix se porte sur une kératectomie lamellaire associée à une greffe conjonctivale pédiculée qui présente l’avantage d’un apport vasculaire et structurel important à la cornée.

Traitement chirurgical

L’intervention se déroule sous anesthésie générale au bloc opératoire en conditions stériles, selon une technique classique. Le protocole anesthésique consiste en une prémédication par voie intraveineuse à l’aide de détomidine (Sedomidine®, à la dose de 0,01 mg/kg) et de morphine (à raison de 0,1 mg/kg), une induction par voie intraveineuse à l’aide de kétamine (Ketamidor®, à la dose de 2,4 mg/kg) et de diazépam (Valium®, à raison de 0,1 mg/kg), puis un entretien avec de l’isoflurane par voie gazeuse. Dans un premier temps, une kératectomie est réalisée avec un couteau cornéen droit à 45° et un couteau cliveur angulé, sous microscope opératoire, afin de retirer toute l’infiltration stromale jaunâtre. Puis un lambeau de conjonctive bulbaire, disséqué à l’aide de ciseaux de Castroviejo, est positionné sur le site de kératectomie par rotation et suturé à la cornée par des points simples avec un fil résorbable (Vicryl 8/0). Le fragment cornéen est envoyé pour des analyses histologique, bactériologique et fongique. Le traitement postopératoire est maintenu à l’identique en attendant les résultats d’analyse.

Suivi postopératoire

Au cours de la première semaine postopératoire, la jument bénéficie d’un bon confort oculaire. Toutefois, la déhiscence d’un point de suture est notée 48 heures après l’intervention. Les résultats de l’analyse bactériologique du fragment de pièce d’exérèse sont obtenus 3 jours après l’intervention. Deux bactéries sont identifiées (Streptococcus equi et Actinobacillus suis), toutes deux sensibles au chloramphénicol et à la ciprofloxacine. La ciprofloxacine est interrompue au profit du chloramphénicol. La culture fongique étant négative, le traitement antifongique est arrêté.

Prise en charge des complications

Une semaine plus tard, durant l’hospitalisation, des signes de douleur oculaire réapparaissent. Un ulcère cornéen adjacent au greffon conjonctival est observé, associé à une déhiscence d’un second point de suture et à la rechute des signes d’uvéite antérieure. Un prélèvement sur le site de l’ulcère cornéen est renouvelé. Dans l’attente des résultats, le traitement médical est renforcé par des instillations d’une suspension oculaire de membrane amniotique bovine lyophilisée (Vetrix® EyeQ), quatre fois par jour sur l’œil droit, pour ses propriétés anticollagénases, antibactériennes et de proépithélialisation. L’analyse bactériologique révèle la présence d’Acinetobacter baumanii, une bactérie considérée comme d’origine nosocomiale et présentant un profil de multirésistance aux antibiotiques. Cette bactérie n’est sensible qu’à la néomycine et à la polymyxine B. L’antibiothérapie est adaptée en conséquence, avec l’interruption du chloramphénicol et la mise en place d’un traitement à base de polymyxine B et de néomycine en collyre (Tevemyxine®), trois fois par jour. La cicatrisation de cet ulcère cornéen est objectivée après 2 jours de traitement. En raison du caractère nosocomial et multirésistant de l’infection bactérienne, la jument est isolée durant le reste de son hospitalisation et quitte la clinique 19 jours après l’intervention chirurgicale. Le traitement médical est alors composé d’atropine collyre à 1 % une fois par jour et de polymyxine B-néomycine (Tevemyxine®) toutes les 12 heures par voie topique. L’isolement se poursuit lors du retour à l’écurie, jusqu’à la réalisation d’une nouvelle analyse bactériologique (négative) un mois après l’identification de la bactérie multirésistante. Le traitement antibiotique est interrompu après l’obtention des résultats de cette nouvelle analyse. Au vu de l’évolution favorable, de la bonne tolérance du greffon pédiculé et du faible impact sur la vision, il est décidé, en accord avec le propriétaire, de ne pas recourir à la section du pédicule conjonctival (^{photo 2}). Un contrôle 5 mois plus tard révèle une évolution satisfaisante du site opéré. Le greffon est correctement intégré et présente une pigmentation diffuse. Le confort oculaire est excellent et la vision conservée (^{photo 3}).

DISCUSSION

Prise en charge médicale ou chirurgicale

Lors du diagnostic d’un abcès cornéen stromal, c’est-à-dire d’un infiltrat inflammatoire neutrophilique plus ou moins septique au sein de la cornée, plusieurs critères permettent d’orienter la démarche thérapeutique.

Signes d’uvéite antérieure

Les signes d’uvéite antérieure sont généralement corrélés à la gravité et à la profondeur de la lésion [³]. En cas d’atteinte profonde de la cornée ou de processus de kératomalacie, une prise en charge chirurgicale est préconisée. Un traitement médical préalable de l’uvéite antérieure est mis en place pour réduire les risques de complication (synéchies irido-cristalliniennes, cataracte, décollement de rétine) [³, ⁵, ¹¹]. La prise en charge de l’uvéite inclut l’administration topique d’atropine, pour son effet cycloplégique et mydriatique, et l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie systémique [¹¹, ¹²]. La fréquence d’administration de l’atropine est à adapter selon l’intensité du myosis et la réponse de l’iris, mais il est usuellement recommandé de ne pas dépasser 4 instillations par jour pour limiter le risque d’iléus colique [¹⁷, ¹⁹]. Dans le cas présenté, la fréquence élevée de l’administration d’atropine a été possible par le suivi rapproché du transit de la jument en milieu hospitalier.

Néovascularisation cornéenne

La progression de la néovascularisation cornéenne est également un élément essentiel à prendre en considération. L’angiogenèse est stimulée en cas de perturbation de l’homéo­stasie cornéenne par la synthèse de cytokines pro-angiogéniques sécrétées par les cellules épithéliales [³, ¹³]. Les néovaisseaux convergent en direction de la lésion cornéenne et progressent à une vitesse d’environ 1 à 2 mm par jour, variable selon la profondeur des vaisseaux [³]. Les néovaisseaux cornéens permettent l’apport de cellules et de facteurs de croissance assurant l’intégrité structurelle de la cornée. Cependant, ils contribuent aussi à la perte de transparence cornéenne par la fibrose cicatricielle en regard de la lésion [¹⁴]. L’arrivée des vaisseaux aux marges de la lésion est suivie du développement d’un tissu de granulation qui permet son comblement progressif (^{photo 4}) [¹³]. L’objectif d’une prise en charge médicale est de prévenir une dégradation de l’abcès cornéen durant la phase de néovascularisation. Cette dernière découlant d’un processus inflammatoire, l’usage d’agents anti-inflammatoires par voie systémique devra être raisonné pour trouver le bon compromis entre confort oculaire, contrôle de l’uvéite antérieure et progression de la néovascularisation [³]. La voie systémique est privilégiée car il est contre-indiqué d’utiliser des anti-inflammatoires localement dans le cadre d’une infection ou ulcération cornéenne.

Réépithélialisation

La réépithélialisation de la zone d’abcès stromal est un autre facteur à prendre en compte dans le choix du traitement topique. Dans le cas d’un abcès stromal épithélialisé, il convient d’administrer un antibiotique capable de traverser la barrière épithéliale [³]. Les aminoglycosides administrés par voie topique traversent très peu la barrière épithéliale et sont donc peu indiqués dans ce contexte. La pénétration du chloramphénicol à travers l’épithélium cornéen est faible, mais la formule sous forme de pommade semble favoriser sa diffusion dans le stroma cornéen. À l’inverse, les quinolones sont indiquées pour leur faculté à bien diffuser dans le stroma cornéen [⁴]. Ainsi, dans un contexte d’abcès stromal épithélialisé, il peut être justifié d’avoir recours à l’administration topique d’une quinolone autorisée en médecine vétérinaire. Comme il s’agit d’un antibiotique critique, il est recommandé de réaliser un prélèvement en vue d’une analyse bactériologique. Lorsque ce prélèvement est impossible (abcès stromal profond), une dérogation est appliquée et la poursuite du traitement avec un antibiotique critique est décidée selon l’évolution clinique. Dans le cas présenté, le choix d’administrer de la ciprofloxacine, un antibiotique de catégorie B selon l’European Medicine Agency, a été dicté par l’échec du protocole antibiotique précédemment mis en place depuis une semaine (aminoglycosides et chloramphénicol) et par les propriétés des quinolones qui diffusent bien dans le stroma cornéen [⁸, ¹⁵]. Le maintien du chloramphénicol a été dicté par notre expérience clinique.

Kératomalacie

Le traitement médical préopératoire permet également de stabiliser le site opératoire, en réduisant la charge bactérienne ou fongique, et la charge lacrymale en métallo­protéases [³]. Ces protéases synthétisées par les polynucléaires neutrophiles jouent un rôle fondamental dans le processus physiologique de restructuration et de cicatrisation de la cornée, dans le sens où elles stimulent la migration et la différenciation des cellules épithéliales, tout en permettant la détersion des cellules cornéennes endommagées. En cas de dérèglement de l’homéostasie cornéenne, notamment lors de production de collagénases par des agents infectieux (bactéries, champignons), une concentration excessive et persistante de protéases entraîne un retard d’épithélialisation et peut aboutir à une lyse du stroma cornéen, appelée kératomalacie. Ainsi, la prévention d’une collagénolyse excessive par les métalloprotéases est un point clé de la prise en charge médicale de l’abcès cornéen [¹⁴, ¹⁸]. L’administration topique de N-acétylcystéine, d’acide éthylène diamine tétracétique (EDTA) ou de sérum autologue engendre une diminution de l’activité des protéases tout en stimulant la prolifération des cellules épithéliales cornéennes, notamment à travers l’apport de facteurs de croissance, de fibronectine et de vitamines [³].

Autres facteurs à considérer

La prise en charge doit tenir compte des facteurs précédemment décrits, mais également des risques liés à une intervention chirurgicale, sous anesthésie générale, et des coûts inhérents à ces procédures.

Greffe conjonctivale

Technique chirurgicale

Dans le cas décrit, le recours à une greffe conjonctivale pédiculée a été privilégié. Le greffon conjonctival permet un apport vasculaire direct et important sur le site de kératectomie [³]. Cette procédure présente un risque moins élevé de complications que d’autres techniques de greffe cornéenne (^tableau) [³]. Son inconvénient majeur réside dans la perte de transparence de la cornée en regard du greffon. Le pédicule conjonctival est habituellement sectionné 6 semaines après l’intervention. Néanmoins, dans le cas décrit, la lésion cornéenne étant très périphérique, cette perte de transparence a été considérée comme acceptable car elle n’a eu qu’un impact marginal sur le champ visuel de la jument, et le pédicule n’a pas été sectionné.

Contamination nosocomiale par une bactérie multirésistante

Les deux principales complications d’une greffe conjonctivale sont la déhiscence des points de suture et la rétraction précoce du greffon [¹]. Les causes identifiées sont une infection et une ischémie cellulaire provoquant la nécrose du greffon à la suite d’une tension excessive sur le lambeau [²]. Ainsi, la réalisation d’un prélèvement cornéen en cas d’évolution défavorable du greffon s’impose. En outre, comme dans le cas décrit, une complication infectieuse par la bactérie multirésistante nosocomiale Acinetobacter baumanii est possible [¹⁶]. La sélection de cette bactérie a possiblement été favorisée par l’usage d’une polyantibiothérapie (chloramphénicol et tobramycine, puis chloramphénicol et ciprofloxacine en second traitement). La perturbation de la flore commensale conjonctivale par la polyantibiothérapie est un facteur de retard de la cicatrisation cornéenne, en favorisant le risque de sélection de bactéries commensales opportunistes [⁹]. Dans le cas présenté, l’infection bactérienne postopératoire a été rapidement contrôlée par l’administration topique d’un antibiotique ciblé. Une solution alternative aurait pu être le traitement par cross-linking du collagène cornéen après l’imprégnation du stroma par un photopigment comme la riboflavine [³, ²⁰]. Cette technique, développée en médecine humaine pour la prise en charge d’ulcères cornéens à collagénases réfractaires au traitement médical, a montré son intérêt pour traiter les kératites infectieuses chez le cheval [¹⁰, ²⁰].

CONCLUSION

Ce cas présente la prise en charge médicale et chirurgicale d’un abcès cornéen stromal chez une jument par kératectomie et greffe conjonctivale, compliquée par une infection nosocomiale due à une bactérie multirésistante. L’émergence de cette bactérie a probablement été favorisée par le recours à une polyantibiothérapie topique, ce qui souligne l’importance d’un choix raisonné des antibiotiques, même en application locale, pour le traitement médical d’un ulcère cornéen, ainsi que la nécessité de réaliser des prélèvements cornéens lors d’une complication infectieuse du site opératoire, afin d’apporter une réponse thérapeutique adéquate.

• (1) Lampe à fente portable Kowa SL-17, Japon.

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