Utilisation d’implants composites résorbables pour le traitement des kystes osseux sous-chondraux chez le cheval : retour d’expérience sur 92 lésions - Pratique Vétérinaire Equine n° 221 du 01/04/2024
Pratique Vétérinaire Equine n° 221 du 01/04/2024

CHIRURGIE

Chirurgie

Auteur(s) : Antoine LECHARTIER*, Louise LAFIN**

Fonctions :
*Clinique vétérinaire équine de Méheudin (MB Vet) 61150 Écouché

Au niveau du grasset, le comblement du kyste atteint via l’emploi d’une vis résorbable est encourageant. Des complications mineures sont observées en phase postopératoire.

Les kystes osseux sous-chondraux sont des cavités au sein de l’os trabéculaire contenant du fibrocartilage et/ou des résidus de cartilage hyalin. Ils communiquent dans la majorité des cas avec l’espace articulaire adjacent. Ces cavités de faible densité osseuse correspondent radiographiquement à des zones circulaires radiotransparentes, délimitées par un halo radio-opaque sclérotique en cas d’affection chronique (encadré 1) [17]. La physiopathologie des kystes osseux sous-chondraux est encore controversée (encadré 2) [2, 3, 8]. Concernant les signes cliniques, la présence de ces kystes n’est pas nécessairement associée à une boiterie [2]. Leur découverte peut être fortuite à la suite d’un dépistage radiographique. Les kystes sous-chondraux peuvent à terme affecter la performance sportive, mais aussi occasionner une dévaluation substantielle des jeunes chevaux destinés à la vente [21].

Plusieurs traitements chirurgicaux sont rapportés dans les données publiées [1, 4, 5, 6, 11, 14, 18, 21]. Il n’existe cependant pas de consensus concernant la prise en charge, ni d’étude randomisée attestant de la supériorité d’un traitement chirurgical par rapport à un autre. Les différentes approches décrites visent à promouvoir la réapparition de tissu osseux dans la cavité kystique en curetant, puis en comblant cette cavité à l’aide de composants ostéo-inducteurs. La pose d’une vis en acier inoxydable en compression est une solution alternative à ces techniques [14]. La stabilisation biomécanique immédiate de l’os sous-chondral est le principal avantage de ce type de vis, notamment pour les kystes d’origine traumatique. Néanmoins, les vis en acier peuvent entraîner des complications telles que l’apparition de réactions tissulaires liées à la corrosion métallique, ainsi qu’une croissance osseuse restreinte. Elles rendent également impossible le suivi postopératoire des kystes par tomodensitométrie ou résonance magnétique. Enfin, dans le cadre de la commercialisation ultérieure du cheval opéré, la présence d’une vis métallique peut compromettre la vente et il est souvent recommandé de retirer l’implant, ce qui nécessite une seconde intervention. En chirurgie orthopédique équine, l’emploi d’implants résorbables conçus à partir de polymères synthétiques, tels que le polyglycolide, l’acide poly-L-lactique (PLLA) ou la polydioxanone, est décrit dans le cadre de la réduction de fractures, de la correction des déformations angulaires et des greffes osseuses. L’alliage de ces matériaux avec des analogues céramiques de l’os (comme l’hydroxyapatite) est largement employé chez l’humain, car il associe la solidité des polymères synthétiques à la compatibilité tissulaire offerte par la céramique [20].

Au vu des éléments décrits précédemment et des limites rencontrées lors de l’utilisation de vis en acier inoxydable, le recours aux implants composites résorbables pour le traitement chirurgical des kystes sous-chondraux des condyles fémoraux et des phalanges nous a semblé intéressant. Nous avons émis l’hypothèse que la réalisation d’une décompression extra-articulaire du kyste par forage, suivie d’un curetage et de la mise en place d’un implant résorbable, pourrait améliorer le processus de cicatrisation de la lésion sous-chondrale, réduire la boiterie associée lorsqu’elle est présente, et améliorer l’aspect radiographique.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Sélection des cas

Les chevaux présentés dans cette étude ont été admis à la clinique de Méheudin entre janvier 2017 et septembre 2023 pour le traitement d’un kyste osseux sous-chondral à l’aide d’un implant résorbable. Pour ceux opérés à la suite d’un dépistage radiographique, un examen locomoteur n’a pas été réalisé (poulains souvent non débourrés). Pour les chevaux opérés après la découverte d’une lésion kystique dans le cadre d’un examen locomoteur, les éléments connus de l’examen ont été versés au dossier. Pour l’ensemble des chevaux, les données démographiques (âge, race, sexe), les images radiographiques préopératoires et postopératoires et les performances sportives ont été collectées. Pour cela, les résultats en course et en compétition ont été consultés sur le site officiel de France Galop, de la société du Trotteur français et de la Fédération française d’équitation, ainsi que sur le site racingpost.com. Les résultats des ventes aux enchères ont été consultés sur la page de la société Arqana. Un suivi téléphonique par le biais des éleveurs a été réalisé pour les chevaux à l’entraînement. Étaient considérés comme chevaux de course tous les trotteurs français et étrangers, pur-sang anglais et arabes destinés à la course. Le type de kyste n’a pas été répertorié pour la réalisation de cette étude.

Présentation des implants

Les implants utilisés(1) sont composés d’hydroxyapatite (µ-HA) et d’un polymère de L-acide lactique (PLLA) (encadré 3). Selon le diamètre du kyste traité, des clous de 4,6 mm de diamètre, des vis canulées de 4,6 mm de diamètre ou des vis d’interférence (7 mm ou 9 mm de diamètre externe), canulées également, ont été employés. Grâce aux propriétés ostéo-conductrices et ostéo-inductrices des composants, l’os trabéculaire se développe autour de l’implant au fur et à mesure de sa dégradation. La durée de vie des dispositifs (c’est-à-dire le temps nécessaire pour que leur résorption soit complète) varie de 4 à 5 ans [20]. Afin de les insérer, un guide-mèche métallique ainsi qu’un taraud (7 mm ou 9 mm) ont également été utilisés (photos 1a à 1d).

Déroulement des interventions

Avant le début de l’intervention, les chevaux reçoivent de la pénicilline procaïne (à raison de 22 000 UI/kg par voie intramusculaire), de la gentamicine (à la dose de 6,6 mg/kg par voie intraveineuse) et de la flunixine méglumine (à la dose de 1,1 mg/kg par voie intraveineuse). Ils sont ensuite placés sous anesthésie générale selon le protocole suivant : chlorhydrate d’acépromazine (à raison de 0,02 mg/kg) et romifidine (à raison de 0,08 mg/kg) par voie intraveineuse pour la prémédication et la sédation ; kétamine (à la dose de 2,2 mg/kg) et diazépam (à la dose de 0,1 mg/kg) par voie intraveineuse pour l’induction ; isoflurane (à raison de 2 à 4 % selon le plan anesthésique) pour le maintien. Le site chirurgical est tondu puis préparé aseptiquement. La procédure consiste en une approche extra-articulaire et transcorticale du kyste avec le placement en position neutre d’un implant au centre de la cavité kystique. Des forages de taille croissante, un curetage, une irrigation puis la pose d’un implant résorbable sont réalisés sous contrôle radiographique intraopératoire mais aussi, lorsque la lésion n’est pas visible, sur deux projections radiographiques orthogonales, sous contrôle tomodensitométrique (encadré 4 et photos 2 à 5).

Rééducation et suivi postopératoire

Les chevaux sont gardés au repos strict pendant 1 mois après l’intervention chirurgicale. Ils reçoivent dans les premières 24 heures deux doses de pénicilline procaïne, ainsi que du méloxicam (à 0,6 mg/kg per os une fois par jour) pendant 6 jours. Un gonflement des tissus sous-cutanés en regard du site chirurgical est la complication la plus fréquemment rapportée durant la période postopératoire, généralement au cours des 2 semaines qui suivent la mise en place de l’implant. Néanmoins, il s’est complètement résorbé, pour l’ensemble des cas, dans les 3 mois postopératoires. La mise en place d’un pansement compressif sur le membre et d’une couche de contact hydrocellulaire absorbante (silicone et polyuréthane) contribue à la résolution de ce gonflement. En ce qui concerne le confort, certains chevaux présentent parfois une boiterie aggravée quelques jours après l’intervention. Après l’exclusion de toute autre affection (sepsis, vis intra-articulaire), le traitement anti-inflammatoire (méloxicam) est alors poursuivi pendant 5 jours supplémentaires.

Un programme de rééducation postopératoire est mis en place après le mois de repos au box. Les protocoles varient selon l’âge de l’animal : les yearlings sont progressivement remis au petit paddock pendant 4 semaines, puis lâchés dans leur paddock habituel pendant 1 mois ; les chevaux plus âgés et déjà débourrés sont marchés quotidiennement (en main ou au marcheur) pendant 4 semaines selon le protocole suivant : 20 minutes par jour la première semaine, puis 10 minutes supplémentaires chaque semaine, jusqu’à atteindre 50 minutes deux mois après la chirurgie. Au cours des 4 semaines suivantes, 10 minutes de trot (en longe ou monté) sont introduites hebdomadairement jusqu’à atteindre 50 minutes. À 3 mois postopératoires, et en l’absence de boiterie, tous les chevaux reprennent ensuite leur activité habituelle. Des radiographies de contrôle et un examen locomoteur sont réalisés à 1 mois puis à 4 mois postopératoires pour les grassets et jusqu’à 6 mois pour les os du doigt, avant la reprise complète de l’activité sportive. La poursuite du protocole de rééducation est conditionnée à l’absence d’anomalies radiographiques et cliniques lors de ces contrôles postopératoires. Une analyse morphométrique des kystes, préopératoire et à 6 mois postopératoires, est réalisée selon le protocole décrit dans une précédente étude [12]. Elle consiste à mesurer l’aire des cavités ostéolytiques sur des vues radiographiques de face standardisées en termes de taille et de niveau de gris, en utilisant le logiciel ImageJ.

RÉSULTATS

Population

De janvier 2017 à septembre 2023, au total 92 kystes ont été opérés à la clinique de Méheudin sur 83 chevaux, dont 74 chevaux de course, incluant 4 pur-sang arabes, 25 trotteurs et 45 pur-sang anglais, et 8 chevaux de selle et 1 quarter horse. L’âge moyen des chevaux opérés (38 femelles, 38 mâles et 7 hongres) est de 19,2 mois (de 6 à 96 mois).

Localisation des kystes

La majorité des kystes de la population sont situés dans le grasset sur le condyle fémoral médial (46 sur 92, dont 8 doubles). Le deuxième site le plus fréquemment concerné est le paturon et l’articulation interphalangienne proximale avec 21 kystes sur la partie distale de la première phalange (P1) et 1 kyste sur la partie proximale de la deuxième phalange (P2). Ensuite, 12 kystes sont localisés au boulet, dont 7 sur le condyle métacarpien/métatarsien, 2 sur le relief intermédiaire et 3 sur la partie proximale de P1. Sept kystes concernent le carpe, dont 5 sur l’extrémité distale du radius distal et 2 sur l’os carpien radial. Cinq lésions impliquent l’articulation interphalangienne distale, dont 4 sur la troisième phalange (P3) et 1 sur P2.

Évolution radiographique postopératoire

Chez 71 chevaux, 78 kystes ont été opérés avant l’âge de 24 mois. Un suivi radiographique dans les 6 mois postopératoires est obtenu pour 53 kystes sur les 92 inclus dans l’étude. Le pourcentage de comblement moyen des kystes, quelle que soit leur localisation, est de 69 %. Une réduction de plus de 70 % de la surface du kyste est observée pour 36 cas sur 52 (69 %). Une augmentation postopératoire de la surface visible du kyste est constatée pour 2 cas sur 52 (3,8 %).

Kyste impliquant l’articulation fémoro-tibiale médiale

Un suivi radiographique postopératoire est obtenu pour 31 kystes sur 46 inclus dans l’étude (67 %) (photos 6a et 6b). Le comblement moyen est de 73 %. Le comblement de plus de 60 % du kyste est observé dans 21 cas sur 31 (68 %) et de plus de 75 % dans 19 cas sur 31 (61 %) à 6 mois. Dans 1 cas, un kyste supplémentaire s’est développé à côté du premier traité.

Kyste impliquant l’articulation métacarpo/métatarso-phalangienne (condyle distal et phalange proximale)

Un suivi radiographique postopératoire est obtenu pour 8 kystes sur 12 inclus dans l’étude (67 %). Le comblement moyen est de 62 %. Cinq se sont améliorés de plus de 60 % (62,5 %) et 4 se sont améliorés de plus de 70 % (50 %).

Kyste impliquant l’articulation interphalangienne proximale (phalanges proximale et moyenne)

Un suivi radiographique postopératoire est obtenu pour 14 kystes sur 22 inclus dans l’étude (67 %) (photos 7a à 7d). Le comblement moyen est de 84 %. Onze se sont améliorés de plus de 60 % (78 %) et 7 se sont améliorés de plus de 75 % (50 %). Une ostéoprolifération persistante est observée dans 2 cas sur 3 lorsque l’abord de la phalange proximale est latéral, et dans 2 cas sur 11 lorsque l’abord de la phalange proximale est dorsal.

Autres articulations

Les données pour les articulations du carpe et interphalangienne distale n’étaient pas suffisamment exploitables pour en tirer des conclusions.

Reprise postopératoire de l’activité sportive

Sur les 83 chevaux, des 38 chevaux boiteux avant l’intervention, 29 étaient non boiteux à 6 mois postopératoires. Sur les 35 non boiteux, 2 sont devenus boiteux après la chirurgie. Le statut préopératoire n’est pas connu pour 10 chevaux. Sur les 74 chevaux de course, dont 56 chevaux âgés de 3 ans et plus, 26 ont couru ou se sont qualifiés, et parmi eux 11 étaient boiteux avant la chirurgie. Parmi les 8 chevaux de selle et le quarter horse, un seul a été opéré avant l’âge de 2 ans. Les autres ont été opérés à l’âge moyen de 46 mois (17 à 96 mois). Six de ces 9 chevaux étaient boiteux en phase préopératoire et 6 n’étaient plus boiteux 6 mois après l’intervention.

DISCUSSION

Évolution postopératoire et retour à l’activité sportive

La chirurgie a permis la résolution de la boiterie dans 32 cas sur 38 (84 %). Au sein de la population étudiée, 62 % des trotteurs se sont qualifiés et 67 % des pur-sang ont couru à l’issue de l’intervention. Dans le reste des études publiées, le taux de retours en course à la suite d’un traitement chirurgical des kystes osseux sous-chondraux oscille entre 57,3 et 73 % pour les condyles fémoraux médiaux [7, 11, 21]. Pour le traitement chirurgical des kystes osseux sous-chondraux présents au niveau des phalanges, une étude rétrospective réalisée sur une population de 113 pur-sang de course fait état d’un retour en course de 60,2 % de sa population [11]. Sur les 11 chevaux de notre étude âgés de 3 ans et plus (susceptibles d’être qualifiés ou d’avoir débuté) opérés d’un kyste situé en regard du boulet ou distalement, 6 ont couru ou se sont qualifiés, ce qui porte à 55 % le pourcentage de chevaux qui ont débuté. Ce taux est sensiblement comparable à celui de l’étude précédente, ce qui montre qu’il n’existe pas de grande différence de pronostic en matière de courses selon les techniques. Il existe de nombreux facteurs liés à cette variable et il faut garder à l’esprit que seulement 30 % des chevaux d’une génération sont qualifiés au trot et qu’environ 70 % des pur-sang d’une génération débutent les courses. Quant aux pur-sang arabes, il n’est pas rare de les voir débuter à 4 ans. Les dernières publications concernant le traitement chirurgical des kystes osseux sous-chondraux s’accordent sur le fait que le choix du traitement chirurgical n’influe pas sur les performances des chevaux a posteriori (encadré 5) [7, 11, 21]. Afin d’évaluer l’avantage potentiel des implants résorbables, un plus grand nombre de cas opérés que dans l’étude de Pérez-Nogués, par rapport aux autres techniques, est nécessaire [11].

Évolution postopératoire et réduction de la surface kystique

Dans l’étude préalablement publiée par notre équipe sur 39 kystes, l’analyse morphométrique faisait état d’un comblement de 77 % des kystes en moyenne au cours des 120 jours suivant la chirurgie [12]. Ce chiffre est de 69 % sur 53 lésions dans l’étude présentée ici. Une autre série multicentrique de cas sur les grassets, présentée à l’American Association of Equine Practitioners et comprenant certains des cas inclus ici, rapporte un comblement à 80 % du kyste dans 53 cas sur 57 (92 %) [13]. Ce taux de 80 % de comblement n’est atteint que dans 60 % de nos lésions de grasset. La sélection des cas (taille minimale et forme des kystes, âge des chevaux opérés et mode de mesure) peut expliquer cet écart. Quatre des kystes opérés étaient de type 3 (encoche dans l’os sous-chondral) pour lesquels le comblement est difficilement, voire non modifiable après le placement d’un implant. Ces chevaux ont été opérés car ils présentaient des signes cliniques (boiterie). Deux kystes affectaient un cheval de selle de 4 ans et il est possible que le comblement radiographique ne soit pas aussi rapide sur les chevaux âgés de plus de 3 ans. Enfin, le mode de mesure par contournage manuel peut être opérateur dépendant, et ainsi varier sensiblement.

L’évolution postopératoire de la surface des kystes est peu décrite dans la littérature, l’essentiel des publications se concentrant sur les performances en course après l’intervention. Cependant, une étude rétrospective récente fait part d’une réduction plus importante du diamètre des kystes du condyle fémoral médial après la pose d’une vis métallique en compression par comparaison avec le curetage et l’injection arthroscopique intralésionnelle de corticoïdes [21]. La pose d’une vis métallique en compression favoriserait la réduction du diamètre des kystes. Néanmoins, bien que favorisant la cicatrisation et la stabilisation des lésions, le caractère permanent de la vis chez un jeune cheval de course destiné à être vendu peut créer des difficultés, ou alors une seconde intervention doit être envisagée pour son retrait. L’utilisation d’un implant résorbable semble être une solution alternative intéressante à la vis métallique, au vu de l’amélioration radiographique, même si la différence d’implantation entre les deux (en compression pour la vis métallique versus en position neutre pour l’implant résorbable) pourrait jouer un rôle dans l’évolution.

Évolution postopératoire et complications fréquemment rencontrées

Le gonflement des tissus sous-cutanés en regard du site chirurgical, la complication la plus fréquemment rapportée durant la période postopératoire, a été complètement résolu pour l’ensemble des cas au cours des 3 mois suivant la chirurgie. Pour les lésions kystiques des membres distaux, la mise en place d’un pansement compressif et d’une couche de contact hydrocellulaire absorbante a contribué à la résolution des déformations postopératoires observées. Le gonflement des tissus sous-cutanés pourrait être associé à la résorption initiale de l’implant, comme cela est décrit dans la littérature humaine [20]. Le simple forage par un abord latéral de l’aspect latéral de la phalange proximale provoque une prolifération osseuse exubérante à l’entrée du foret dans l’os [5]. Selon nos observations, il semble qu’un abord dorsal des kystes du bord distal de P1 ait réduit l’incidence de cette complication. Néanmoins, il est fréquent d’observer une déformation cutanée en regard du site d’entrée.

CONCLUSION

Les lésions kystiques sous-chondrales des condyles fémoraux médiaux, des phalanges et des condyles du troisième os métacarpien/métatarsien peuvent affecter les performances sportives et occasionner une dévaluation substantielle des chevaux destinés à la vente. Leur traitement chirurgical par la pose d’implants résorbables permet une réduction de la surface du kyste satisfaisante sur les condyles fémoraux médiaux, et plus lente et moins fiable sur les os distaux au boulet. Une étude incluant un plus grand nombre de kystes traités avec des implants résorbables serait nécessaire afin de comparer l’évolution radiographique des lésions et les performances en course entre les différents traitements chirurgicaux décrits à ce jour.

  • (1) Osteotrans®-OT, Takiron CO ; M.I.T distributors.

Références

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Conflit d’intérêts

Aucun

ENCADRÉ 1
CLASSIFICATION DES KYSTES OSSEUX SOUS-CHONDRAUX

D’après les classifications de Wallis (2008) et de Santschi (2015), les kystes osseux sous-chondraux sont répartis en plusieurs types :

la lésion de type 1 est un dôme radiotransparent d’une profondeur inférieure à 10 mm ;

la lésion de type 2A est un champignon de plus de 10 mm de profondeur avec un cloaque étroit ;

la lésion de type 2B est un large dôme d’une profondeur supérieure à 10 mm s’étendant jusqu’à un défaut important de la surface articulaire ;

la lésion de type 3 correspond à un aplatissement condylien ou à de petits défauts de l’os sous-chondral, généralement notés dans le membre controlatéral à celui du kyste osseux sous-chondral cliniquement significatif ;

la lésion de type 4 est une zone radiotransparente dans le condyle, avec ou sans défaut articulaire, mais sans présence radiographique d’un défaut dans l’os sous-chondral [14, 18].

La classification des lésions kystiques des phalanges a été adaptée par Pérez-Nogués en 2023 :

la lésion de type 1 est un dôme radiotransparent sous-chondral et la largeur du défaut à la surface articulaire est similaire à celle au milieu de la lésion ;

la lésion de type 2 est un halo radiotransparent sous-chondral, en communication étroite avec la surface articulaire, surmonté d’une zone ronde et large plus profondément dans l’os ;

la lésion de type 3 est un halo sous-chondral radiotransparent sans communication articulaire [11].

ENCADRÉ 2
ÉTIOPATHOGÉNIE ET LOCALISATION DES KYSTES OSSEUX SOUS-CHONDRAUX

L’étiopathogénie des kystes osseux sous-chondraux est actuellement méconnue. Néanmoins, deux hypothèses sont principalement retenues [2, 3, 8] :

- un événement traumatique fissurant l’os sous-chondral et entraînant l’entrée de liquide synovial dans l’os trabéculaire (théorie pneumatique) ;

- un défaut focal d’ossification endochondrale (ostéochondrose).

Chez les jeunes chevaux, ces facteurs pourraient influer de manière concomitante sur le métabolisme osseux entraînant a posteriori l’apparition de zones d’ischémie et une chondronécrose. Néanmoins, l’ostéochondronécrose et l’augmentation de l’activité ostéoclastique ne sont pas les seuls mécanismes susceptibles d’expliquer l’apparition de ces kystes. La résorption osseuse pourrait être due à l’action de médiateurs inflammatoires (PGE2, IL-1, IL-1,3, 6) produits par le contenu du kyste [16]. Les kystes osseux sous-chondraux sont principalement observés sur le condyle fémoral médial (45,8 %), les phalanges (26,2 %), les os du carpe (7,1 %), le troisième métacarpe/métatarse (6 %) et, dans une proportion plus restreinte, le tibia, le radius, le talus, les os sésamoïdes, l’humérus, la rotule, la scapula et les os du tarse [17].

ENCADRÉ 3
DÉGRADATION DES IMPLANTS D’HYDROXYAPATITE ET L-ACIDE LACTIQUE DANS LE TISSU OSSEUX

Ces implants sont composés de cristaux d’hydroxyapatite (µ-HA) uniformément répartis dans une matrice de L-acide lactique (PLLA).

L’hydroxyapatite (Ca5(PO4)3(OH)) est la forme cristalline du phosphate de calcium (CaP), extrêmement similaire à celle des composants minéraux de l’os. L’µ-HA est un composant très poreux, ce qui lui confère une excellente conductivité osseuse.

Le PLLA est un polymère d’unités répétées de L-acide lactique à caractère hydrophobe. Il est dégradé par les enzymes lysosomales des macrophages du tissu osseux à la suite d’une lente hydrolyse. Par conséquent, il persiste plusieurs années avant d’être complètement résorbé.

Une fois l’implant mis en place, les deux composants sont dégradés selon la séquence d’événements suivants :

- dissolution partielle des cristaux d’µ-HA par les fluides corporels environnants ;

- augmentation de la concentration en ions Ca2+ et HPO42- à la surface de la vis ;

- attraction des cellules mésenchymateuses et différenciation en ostéoblastes ;

- activation de l’expression ostéogénique dans les cellules souches mésenchymateuses ;

- création d’un nouveau tissu osseux ;

- phagocytose des cristaux d’µ-HA par les ostéoclastes et les macrophages ;

- hydrolyse progressive du PLLA grâce à l’entrée continue d’eau dans l’implant.

D’après [9, 20].

ENCADRÉ 4
PROCÉDURE CHIRURGICALE

Condyle fémoral médial

1. Le cheval est placé en décubitus dorsal, le membre opéré en extension légèrement en avant de la verticale.

2. Une aiguille transcutanée (18 G) est placée sous contrôle radiographique à 1 cm proximalement au bord proximal du kyste, caudalement au ligament collatéral médial.

3. Une incision verticale de 1,5 cm est réalisée, centrée sur l’aiguille.

4. Une mèche et un guide-mèche de 4,5 mm sont introduits dans l’incision. Un premier forage est effectué, sous contrôle radiographique, en direction distale jusqu’à intersecter le kyste.

5. Des forages de taille croissante sont successivement réalisés.

6. La cavité est débridée à l’aide d’une curette Cobb (2 mm), puis le trajet de forage est abondamment lavé à l’aide d’une solution saline stérile.

7. Une fraise de 9 mm est utilisée pour élargir la partie proximale du trajet de forage. Le trajet est une nouvelle fois abondamment lavé à la solution saline stérile.

8. Un taraudage (9 mm) puis un vissage sont effectués sous contrôle radiographique jusqu’à atteindre le centre du kyste.

9. L’incision est refermée en deux plans à l’aide d’une suture avec un monofilament résorbable (poliglécaprone 25, 2-0).

10. Un bandage stérile est mis en place sur le membre opéré.

Première et deuxième phalanges

1. Le cheval est placé en décubitus latéral, gauche ou droit selon la localisation du kyste.

2. Le bord proximal du kyste est localisé à l’aide d’une aiguille transcutanée (18 G) et de deux vues radiographiques (dorso-palmaire et latéro-médiale) ou d’une acquisition tomodensitométrique par abord latéral ou dorsal.

3. Une incision de 1 cm est réalisée jusqu’au contact osseux.

4. Une mèche et un guide-mèche de 4,5 mm sont introduits dans l’incision. Un premier forage est effectué sous contrôle radiographique ou tomodensitométrique, jusqu’à intersecter le kyste.

5. En cas d’utilisation d’une vis d’interférence de 7 mm, des forages de taille croissante (5,5 mm puis 6 mm) sont ensuite successivement effectués.

6. La cavité est débridée à l’aide d’une curette Cobb (2 mm), puis le trajet de forage est abondamment lavé à la solution saline stérile.

7. Afin de sélectionner un clou de longueur appropriée, une jauge de profondeur est introduite dans le trajet de forage pour mesurer la distance entre le cortex osseux et le centre du kyste.

8. Un clou* est inséré à l’aide d’un “pin-driver” et d’un maillet, sous contrôle radiographique ou tomodensitométrique.

9. En cas d’utilisation d’une vis d’interférence*, un taraudage (7 mm) puis un vissage sont effectués sous contrôle radiographique ou tomodensitométrique.

10. L’incision réalisée est refermée en deux plans à l’aide d’une suture avec un monofilament résorbable (poliglécaprone 25, 2-0).

11. Un bandage stérile est mis en place sur le membre opéré.

Troisième phalange

1. Les chevaux sont placés en décubitus latéral, gauche ou droit selon la localisation du kyste.

2. Une aiguille spinale (22 G, 90 mm) est introduite dans la paroi du sabot perpendiculairement à l’axe du membre afin de repérer le bord proximal du kyste.

3. La procédure est similaire à celle décrite précédemment pour le condyle fémoral (étapes 4, 5, 6, 9) en utilisant une vis d’interférence.

4. Du ciment osseux** est utilisé pour combler le trajet de forage.

5. Un bandage double couche stérile est mis en place sur le membre opéré.

* Osteotrans®-OT, Takiron CO ; M.I.T distributors.

** Innotere®, Arthrex Vet Systems.

ENCADRÉ 5
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DES KYSTES OSSEUX SOUS-CHONDRAUX ET RETOUR EN COURSE

Les traitements rapportés dans la littérature pour le traitement des kystes osseux sous-chondraux sont :

- l’injection intralésionnelle (échoguidée ou sous arthroscopie) de corticoïdes, associée à un taux de 67 à 77 % de retours en course [18] ;

- l’injection intralésionnelle (échoguidée ou sous arthroscopie) de cellules souches mésenchymateuses (84 % de retours en course) [6] ;

- le débridement du kyste sous arthroscopie (56 à 82 % de retours en course) [15, 19] ;

- la pose d’un greffon osseux autologue [9] ;

- l’implantation d’une vis en acier inoxydable en compression (60,2 % et 57,8 % de chevaux ayant couru) [11, 21].

Une étude rétrospective récente a comparé les performances sportives postopératoires de 3 groupes de pur-sang anglais présentant des kystes sous-chondraux du condyle fémoral médial. Chacun de ces groupes a été respectivement traité par des injections intralésionnelles de corticoïdes, par un débridement arthroscopique et par la pose d’une vis transcondylaire en compression. Aucune différence de performances en course n’a été observée entre les trois groupes étudiés. Néanmoins, les chevaux traités par une vis en compression ont présenté une période de convalescence plus courte ainsi qu’une réduction plus importante de la taille du kyste [21].

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