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DOSSIER
Auteur(s) : Claire MOIROUD (DESV de biomécanique et pathologie locomotrice du cheval, cert. Iselp et DACVSMR, DECVSMR)*, Virginie COUDRY (DESV de biomécanique et pathologie locomotrice du cheval, cert. Iselp, DACVSMR, DECVSMR)**, Jean-Marie DENOIX (agrégé, PhD, fondateur Iselp, assoc. LA-ECVDI, DACVSMR, DECVSMR)***
Fonctions :
*Cirale, Inrae-ENVA, 957 BPLC, École nationale vétérinaire d’Alfort, 94700 Maisons-Alfort
**Cirale-ENVA, Normandie Équine Vallée, La Fromagerie, 1180 route de l’Église, 14430 Goustranville
Pour établir le pronostic, il convient d’identifier précisément le type de fracture et sa localisation. Plus d’un cheval sur deux retourne en compétition après une convalescence parfois longue, mais pas toujours au niveau escompté.
Après une fracture du bassin, un retour à une activité sportive est rapporté dans 28 à 62 % des cas selon les études [17, 21]. La plupart des résultats concernent les chevaux de course(1), et en particulier les galopeurs, car il existe peu de données sur les chevaux de sport européens et aucune étude ne s’est intéressée à l’influence de la discipline sur le pronostic sportif, avant l’analyse portant sur les cas de fracture du bassin diagnostiqués dans un centre français de cas référés [2, 3, 7, 8, 10, 12, 14,15, 17-19, 21-23]. Cet article résume la prise en charge et le pronostic sportif après une fracture du bassin, d’après les résultats de l’analyse rétrospective des cas diagnostiqués au centre d'imagerie et de recherche sur les affections locomotrices équines de l'École nationale vétérinaire d'Alfort (Cirale-ENVA)(1), en comparaison des autres données publiées (encadré) [15]. Sur les 86 cas diagnostiqués sur une période de 7 ans, un suivi a été possible pour 75 cas [14, 15].
Une période d’immobilisation au box est recommandée pour diminuer ou éviter l’aggravation du déplacement des abouts fracturaires. Les résultats de l’enquête réalisée au Cirale-ENVA sont imprécis, car peu de personnes ont renseigné cette rubrique du questionnaire. Néanmoins, il en ressort qu’une large majorité de chevaux (77 %) ont été immobilisés au box entre 1 et 3 mois après le diagnostic, une durée qui est également mentionnée dans les données publiées [14, 15]. Trois cas n’ont pas nécessité d’immobilisation stricte au box (fractures du tuber coxae ou de la tubérosité ischiatique), et inversement un cas présentant une fracture multiple du bassin a été immobilisé au box pendant 9 mois (tableau) [14]. Dans certains cas, il est conseillé d’attacher les chevaux au box ou de les placer dans un harnais afin d’éviter qu’ils ne se couchent et risquent d’aggraver la fracture en provoquant un déplacement des abouts lors du couchage ou du relever. L’utilisation d’un harnais permet de soulager les chevaux pour lesquels l’appui est douloureux et leur permet aussi de se reposer quelques heures en se laissant “porter” par le harnais. Cela peut notamment être indiqué pour les fractures qui affectent des surfaces portantes comme l’acetabulum ou le col de l’ilium, ou des fractures multiples du plancher du bassin. Certains auteurs conseillent d’attacher ou de placer les chevaux dans un harnais entre 6 et 8 semaines, sachant qu’il est encore possible d’observer un déplacement 1 mois après la fracture [19]. Cependant, cette pratique doit être utilisée avec précaution et adaptée au caractère de l’animal. Aucune donnée sur cette pratique n’a été obtenue via notre enquête, mais d’après notre expérience, de nombreux chevaux ont bénéficié d’une issue favorable sans avoir été attachés ou placés dans un harnais pendant la période d’immobilisation au box.
La phase d’immobilisation est suivie d’une période de marche en main et/ou d’une mise au paddock avec augmentation progressive de l’espace disponible. La période de réhabilitation progressive est à adapter à chaque cas en fonction des signes cliniques et de l’âge du cheval. Parmi les cas suivis dans notre enquête, le trot a été réintroduit progressivement, au plus tard 6 mois après la fracture pour 59 % des chevaux. La reprise de l’entraînement a été possible environ 6 mois [4 ; 12] après la fracture. La durée de cette période de réhabilitation dépend de la localisation de la fracture avec, en général, des temps plus courts pour celles de la tubérosité ischiatique, du tuber coxae ou les fractures de fatigue incomplètes de l’aile de l’ilium, et inversement des temps plus longs pour les fractures multiples. Par exemple, les galopeurs ont repris l’entraînement entre 2 et 5 mois après une fracture de l’aile de l’ilium, et les chevaux de sport 5 mois après une fracture de la tubérosité ischiatique ou du tuber coxae. Certains délais très longs avant la reprise de l’entraînement ont été constatés lors de fractures chez les poulains ou les yearlings, pour lesquels la cause pouvait être uniquement l’âge.
Le traitement est en général conservateur, avec une prise en charge de la douleur et une prévention des potentiels risques de fourbure sur le membre controlatéral en cas de suppression d’appui. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire, comme en présence de séquestres osseux qui peuvent être observés lors d’une fracture du tuber coxae ou de la tubérosité ischiatique(2).
L’enquête réalisée sur les cas de fracture du bassin référés au Cirale-ENVA a révélé que presque la moitié des chevaux n’avaient pas reçu de traitement autre que le confinement et la gestion de l’activité. Des traitements médicamenteux ont été administrés dans 52 % des cas, principalement des anti-inflammatoires non stéroïdiens en phase aiguë (33 %). L’administration de tiludronate (17 %), des infiltrations sacro-iliaques (15 %) pour les cas de fracture de l’ilium le plus souvent, la réalisation d’une mésothérapie (9 %) et d’une physiothérapie (7 %) au cours de la convalescence sont également rapportées. Un seul cas de fracture du tuber coxae a nécessité une intervention chirurgicale pour le retrait de séquestres osseux [14, 15].
Dans le groupe des cas de fracture du bassin référés au Cirale-ENVA sur la période étudiée, 61 % des chevaux ont repris la compétition dans leur discipline (46 sur 75), 4 % ont repris une petite activité sans compétition (loisir ou cheval maître d’école en entraînement de galopeurs, 3 sur 75), 17 % ont été directement orientés vers une activité de reproduction (13 sur 75), 11 % ont été mis à la retraite au pré (8 sur 75) et 7 % euthanasiés (5 sur 75) [14]. Cette répartition n’était pas identique selon la discipline du cheval, et la proportion de retours en course ou en compétition différait également suivant la localisation et le type de fracture (figures 1 et 2). Parmi les chevaux non exploités sportivement, 4 l’ont été pour des raisons indépendantes de la fracture du bassin. Une seule jument a dû être euthanasiée en raison d’un part dystocique en lien avec une fracture du pubis (rétrécissement du diamètre vertical du bassin).
Une reprise de l’activité sportive après une fracture du bassin est rapportée dans 28 à 62 % des cas selon les études [17, 21]. Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine de cette disparité.
Le suivi des 75 cas de fracture du bassin référés au Cirale-ENVA a révélé des proportions différentes de retours en course ou en compétition selon la localisation de la fracture. Sans considérer la discipline, les taux les plus élevés de reprise de la course ou de la compétition ont été observés après une fracture de l’aile de l’ilium, de la tubérosité ischiatique et du tuber coxae, avec respectivement 85 % (11 sur 13), 80 % (12 sur 15) et 71 % (12 sur 17) de chevaux qui sont retournés à leur activité initiale. Inversement, le groupe des fractures multiples du bassin a affiché une proportion plus faible de reprise d’activité sportive (2 sur 8) et aucun cas de ce groupe avec une atteinte de l’articulation coxo-fémorale n’a repris l’exercice (0 sur 4) [14, 15]. Ces observations sont en accord avec la majorité des études précédentes, qui rapportent par exemple de bons pronostics pour les fractures du tuber coxae (entre 66 et 93 % de reprise d’activité sportive) et de mauvais pronostics sportifs pour les fractures du col de l’ilium (47 versus 71 %) ou celles qui impliquent l’acetabulum [4, 6, 7, 9, 12, 21]. De plus, les deux études qui déclarent des pourcentages moindres en matière de reprise d’activité sportive après une fracture du bassin, et qui n’ont pas réussi à mettre en évidence un lien entre le site de la fracture et le pronostic sportif, incluent un groupe comprenant majoritairement des fractures impliquant l’acetabulum (plus de 50 %) et/ou multiples (environ 30 %). Ces deux études révèlent un taux de reprise d’activité sportive de 23 % (4 sur 17) et de 28 % (24 sur 86) respectivement, ce qui correspond à la proportion de retours en compétition dans le groupe des fractures multiples de notre étude [13-15, 21]. Le col de l’ilium et l’acetabulum sont des régions portantes du bassin et, pour l’acetabulum, il s’agit d’une région articulaire, ce qui explique qu’un moins bon pronostic clinique et sportif soit associé en cas d’implication de ces dernières [1, 6, 7, 9, 12, 16, 17]. Néanmoins, Little et Hilbert (1987) décrivent, dans leur étude, une résolution complète de la boiterie dans 3 cas sur 6 de fracture de l’acetabulum [13].
L’influence de l’âge est probable pour les fractures acétabulaires. En effet, dans notre groupe de fractures isolées de l’acetabulum, constitué uniquement de foals ou de yearlings, 3 poulains sur 5 ont mené une carrière sportive par la suite. Pilsworth (2003) a suggéré que le pronostic des fractures acétabulaires était meilleur chez les foals, car ils ont moins tendance à développer de l’arthrose coxo-fémorale secondairement à la fracture [19]. Parmi nos cas, seul un yearling avec une fracture isolée de l’acetabulum a eu une carrière en course : aucun autre cas (yearlings ou plus âgés au moment de la fracture) avec une atteinte acétabulaire, seule ou dans le cadre d’une fracture multiple, n’a repris d’activité sportive [14, 15].
Outre la localisation, le type de fracture peut avoir une influence sur le pronostic sportif. En effet, les fractures comminutives sont en général associées à un moins bon pronostic : cela a été le cas dans notre étude et dans celle de Peters et ses collaborateurs (2014) [15, 17]. Dans notre étude, les fractures incomplètes de l’aile de l’ilium dues à un processus de fatigue osseuse chez les galopeurs semblent bénéficier d’un bon pronostic (4 retours en course sur 4), mais le faible nombre de cas dans la population suivie ne permet pas d’extrapoler, d’autant que les 3 autres cas de fracture de l’aile de l’ilium suivis chez les galopeurs (complète de fatigue ou traumatique) ont également tous repris les courses [14, 15].
De façon anecdotique, certaines études rapportent des résultats discordants concernant le lien probable entre le pronostic sportif et le site de la fracture, avec par exemple une mauvaise issue conduisant à l’euthanasie de 3 chevaux sur 4 présentant une fracture de la tubérosité ischiatique, ou une reprise de l’activité sportive dans seulement 1 cas sur 5 de fracture du tuber coxae [1, 5].
À notre connaissance, notre étude est la seule à mettre en évidence une influence probable de la discipline sur le pronostic sportif après une fracture du bassin. Bien que l’analyse statistique n’ait pas mis en évidence de différence significative entre les groupes de discipline, une proportion plus faible de retours en course est observée chez les trotteurs par rapport aux galopeurs et aux chevaux de sport, avec respectivement 45 % (9 sur 20), 67 % (18 sur 27) et 68 % (19 sur 28) de reprises de la course ou de la compétition [14, 15]. La relation entre la discipline, la localisation des fractures, le sexe et l’âge, des facteurs qui influencent potentiellement le devenir des chevaux, peut expliquer l’absence d’association significative entre la discipline et le pronostic sportif. En effet, aucune fracture de l’aile de l’ilium n’a été diagnostiquée dans ce groupe de trotteurs, alors que ces fractures affichent un excellent pronostic chez les galopeurs avec des retours en course dans plus de 90 % des cas [10, 15]. Néanmoins, la proportion de retours en course après une fracture du tuber coxae est moindre dans le groupe des trotteurs comparé à celui des galopeurs et des chevaux de sport. La nécessité d’avoir des allures symétriques, avec des contraintes biomécaniques différentes sur le bassin et l’articulation sacro-iliaque, pourrait expliquer la moins bonne tolérance des éventuelles séquelles d’une fracture du bassin chez les trotteurs. Une autre discipline potentiellement moins tolérante à ces séquelles est le dressage. Dans notre étude, aucun des chevaux de dressage présentant une fracture de la tubérosité ischiatique (0 sur 3) n’a repris la compétition, alors que tous les autres chevaux de sport (CSO et CCE) sont retournés en concours (8 sur 8), au niveau escompté pour 80 % d’entre eux [14, 15]. Jeffcott (1982) a déjà observé une récupération insatisfaisante après une fracture de l’ischium chez les chevaux de dressage [12]. Comme les fractures de la tubérosité ischiatique ont une répercussion sur l’insertion des muscles fémoro-caudaux, provoquant un déplacement distal de l’about fracturaire, une rétraction et une fibrose musculaire peuvent se développer et persister. Ce genre de séquelle peut être à l’origine d’un défaut d’engagement et de symétrie postérieure susceptible d’être pénalisé en compétition de dressage.
L’âge au moment de la fracture et le sexe peuvent biaiser l’évaluation du pronostic sportif réel de la fracture du bassin. En effet, il est possible que certains foals et yearlings n’aient jamais été mis à l’entraînement pour des causes économiques plutôt que pour des raisons cliniques. Cela peut expliquer en partie la plus petite proportion de reprises d’activité sportive chez les trotteurs puisque, dans ce groupe, la fracture est survenue en majorité chez des poulains âgés de moins de 2 ans [14, 15]. Dans cette discipline, le taux de qualification des chevaux est de l’ordre de 40 %, selon les statistiques de la Société d’encouragement à l’élevage du cheval français (SECF), ce qui peut pousser les propriétaires à ne pas s’investir dans une longue convalescence et rééducation pour des poulains n’ayant pas encore fait leurs preuves ou susceptibles de garder des séquelles. De même, l’âge peut influencer la décision d’une reprise de l’entraînement selon le temps qu’il reste au cheval pour évoluer en compétition, ou celle d’une retraite anticipée. Dans un même ordre d’idées, 40 % (13 sur 32) des juments ont été orientées directement vers une activité de reproduction, sans essai de reprise de l’entraînement, pour des considérations économiques, notamment lorsqu’un potentiel génétique intéressant entrait en jeu [14, 15].
Les chevaux du groupe étudié au Cirale-ENVA ont repris la compétition ou les courses entre 2 mois et 4 ans après la fracture du bassin, avec une médiane de 10 mois [6 ; 18] [14, 15]. Comme pour les délais de reprise de l’entraînement, certaines durées avant la reprise de la compétition sont essentiellement dues à l’âge plutôt qu’au facteur clinique, notamment pour les chevaux de sport qui commencent leur carrière sportive plus tardivement que ceux de course. La localisation de la fracture influence aussi significativement ce délai, avec un retour plus rapide à la compétition ou en course après une fracture de l’ilium ou de l’ischium par rapport aux fractures du pubis, de l’acetabulum ou multiples : 8,5 mois [5 ; 12] versus 18 mois [16,5 ; 23,5], p < 0,05 (photos 1 et 2) [15]. Des reprises plus précoces sont observées chez les galopeurs présentant une fracture de l’aile de l’ilium ou du pubis (6 mois [4 ; 10]) et chez les chevaux de sport avec une fracture du tuber coxae (3 mois) ou de la tubérosité ischiatique (5 mois).
Selon l’avis des propriétaires et des vétérinaires référents de 45 chevaux diagnostiqués avec une fracture du bassin au Cirale-ENVA sur la période étudiée, 27 % (12 cas sur 45) ont mené une carrière sportive au niveau escompté, tandis que les performances sont restées limitées dans 31 % des cas (14 sur 45). Le taux de récupération complète est supérieur dans le groupe des fractures de la tubérosité ischiatique, notamment chez les chevaux de CSO ou de CCE (performances au niveau escompté dans 4 cas sur 5) [14, 15]. Des performances sportives ou en courses limitées sont rapportées plus fréquemment chez les chevaux présentant une fracture de l’ilium, quelle que soit la discipline (41 %), ou chez les galopeurs (43 %), quelle que soit le site de la fracture [14].
Le suivi des séquelles chez les chevaux de notre étude n’est pas très précis car ils n’ont pas été réévalués au Cirale-ENVA dans la plupart des cas. Les propriétaires rapportent des séquelles dans environ la moitié des cas, avec le plus souvent une asymétrie du bassin et/ou un défaut de propulsion ou d’engagement des postérieurs. Sur 43 cas pour lesquels cette information était communiquée, 3 chevaux ont gardé une boiterie postérieure chronique (2 cas de fracture multiple et 1 cas de fracture de l’aile de l’ilium) et 3 chevaux une discrète irrégularité postérieure ou une boiterie intermittente (2 cas de fracture de l’ischium, 1 cas de fracture de l’aile de lilium et de l’aile du sacrum) [14].
Le Cirale-ENVA étant un centre de cas référés, la population de cette étude n’est pas totalement représentative de ce qui est observé en pratique ambulatoire : des cas de fracture du bassin sévère sont parfois euthanasiés pour des raisons éthiques par leur vétérinaire sur place et par conséquent ne sont pas présentés en clinique. C’est probablement la raison pour laquelle la proportion de chevaux euthanasiés dans notre étude (7 %) est plus faible que dans les études précédentes (13 à 53 %) [1, 10, 13, 14, 15, 21]. Il en est de même pour les fractures de fatigue qui sont probablement sous-représentées dans notre population suivie, compte tenu du fait que les vétérinaires référents sont déjà sensibilisés et identifient ces fractures sur le terrain. De plus, la diversité des cas observés au Cirale-ENVA a conduit à la constitution de sous-groupes de petite taille pouvant expliquer un manque de significativité statistique, malgré de grandes différences de proportions.
Par ailleurs, l’évaluation du niveau de performances après la fracture du bassin n’a pu être évaluée dans tous les cas, ce qui diminue la représentativité des pourcentages mesurés. De surcroît, ce paramètre reste subjectif, avec potentiellement un biais d’évaluation. En effet, le propriétaire peut penser que le cheval n’obtient pas les résultats attendus à cause de la fracture, alors que ce n’est pas le cas. Ce fait est d’autant plus probable lorsque les chevaux présentent cette fracture avant le début de leur carrière.
Une identification précise du type de fracture et de sa localisation est indispensable pour établir le pronostic. Plus d’un cheval sur deux retourne en compétition après une période de convalescence qui peut parfois demander du temps et de la patience. Environ la moitié de ces chevaux évoluent au niveau attendu, alors que les autres présentent des performances limitées selon leurs propriétaires. Le pronostic sportif est influencé par le site et les caractéristiques de la fracture : les fractures multiples et/ou impliquant des surfaces portantes comme le col de l’ilium ou l’articulation coxo-fémorale sont associées à un pronostic sportif défavorable. Les trotteurs semblent bénéficier d’un moins bon pronostic, mais cette observation reste à confirmer sur un plus grand échantillon. Enfin, il serait intéressant de suivre un plus grand nombre de cas de fracture isolée de l’acetabulum, afin d’affiner le pronostic de ces fractures particulières qui touchent les poulains et de confirmer ou non l’effet de l’âge (foal versus poulains plus âgés).
Encadré
Le suivi sur le long terme des cas de fracture du bassin a été réalisé grâce à une enquête par courrier ou téléphone auprès des propriétaires et vétérinaires référents, ainsi que par la consultation des performances sur les sites internet spécialisés de chaque discipline (FFEcompet, France Galop, Le Trot, Haras nationaux). Ce suivi a permis de recueillir les données concernant le devenir du cheval, les résultats en compétition, le temps de repos au box, le temps de convalescence avant le retour à l’entraînement, les traitements réalisés, les séquelles et l’avis des propriétaires et des vétérinaires sur l’influence de la fracture du bassin sur les résultats sportifs. Sur les 86 cas retenus pour l’analyse descriptive épidémiologique(1), 11 chevaux ont été exclus car aucune information sur leur devenir n’a pu être obtenue.
Comme pour l’analyse épidémiologique, la population a été divisée selon la discipline d’une part, et la localisation de la fracture d’autre part. Le devenir sportif des chevaux a été comparé entre les 3 groupes de discipline, entre les 6 groupes de localisation de la fracture et, dans chaque sous-groupe de fracture, entre les 3 disciplines. Une analyse statistique avec des tests comparatifs a été réalisée (test du chi² ou test exact de Fischer pour les variables qualitatives, test de Kruskal-Wallis pour les variables quantitatives). Le seuil de significativité a été fixé à p < 0,05. Les variables quantitatives sont exprimées en médianes, suivies de l’intervalle interquartile entre crochets, et les variables qualitatives en pourcentages. Les associations entre deux variables binaires ont été quantifiées en calculant l’odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95 % apparaît entre crochets. De potentiels biais de confusion ont été testés : la discipline, le sexe, l’âge (valeur seuil utilisée = âge médian), une fracture affectant l’acetabulum (isolée ou faisant partie d’une fracture multiple), une fracture multiple, une fracture comminutive et une fracture déplacée. Une régression logistique a été effectuée lorsque la taille de l’échantillon le permettait, afin de calculer un OR ajusté (ORa) pour les biais de confusion majeurs.
D’après [14, 15].
(1) Voir article « Les fractures du bassin chez le cheval de course et de sport : données épidémiologiques d’après l’analyse rétrospective de 86 cas » dans ce dossier.
Références
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Résumé
La localisation et les caractéristiques des fractures du bassin ainsi que la discipline du cheval influencent le pronostic sportif associé à ces lésions. À titre d’exemple, parmi les 75 cas référés au Cirale-ENVA sur une période de 7 ans, tous les galopeurs avec une fracture de l’aile de l’ilium et tous les chevaux de concours de saut d’obstacles (CSO) ou de concours complet d’équitation (CCE) présentant une fracture de la tubérosité ischiatique sont retournés en compétition. Inversement, une plus faible proportion de retours à l’activité initiale a pu être observée, de façon générale, chez les trotteurs ou les chevaux présentant une fracture multiple, avec notamment une atteinte de l’articulation coxo-fémorale.
Mots clés
Bassin, fracture, cheval de course, cheval de sport, pronostic sportif.
Summary
The sporting prognosis for animals with pelvic fractures depends on the location and characteristics of the lesions as well as the horse’s discipline. For example, among the 75 cases referred to CIRALE-ENVA over a period of 7 years, all the gallopers with a fracture of the ilium wing and all the show jumpers or eventing horses with a fracture of the ischial tuberosity returned to competition. Conversely, a lower proportion of return to competition was generally observed in trotters or in horses with multiple fractures, particularly those affecting the coxofemoral joint.
Keywords
Pelvis, fracture, racehorse, sport horse, sporting prognosis.