Le platelet-rich plasma : les réponses

Le platelet-rich plasma (PRP) est utilisé en médecine équine depuis une vingtaine d’années, surtout pour le traitement des atteintes articulaires, ligamentaires et tendineuses. Dans un article récent, nous avons montré que les synthèses sur le sujet tendent à conclure au manque de preuve scientifique de son efficacité [29]. Quel crédit donner dès lors aux publications ? Quelle information solide est-il possible d’y trouver pour répondre aux questions des praticiens ? Cet article va essayer de répondre à ces interrogations selon la médecine factuelle via une synthèse méthodique.

Matériel et méthodes

Recherche bibliographique

Pour identifier les publications utiles, une recherche libre portant sur les mots clés « PRP, platelet-rich plasma, horses » est réalisée. Les références bibliographiques de 3 synthèses sur le sujet sont également consultées. En 2015, Brossi et ses collaborateurs ont évalué les données cliniques et expérimentales de l’utilisation du PRP pour le traitement des affections du système musculo-squelettique chez le cheval et l’homme, et publié une synthèse méthodique [6]. Ces auteurs ont effectué une recherche dans diverses bases de données bibliographiques parmi tous les articles publiés jusqu’en 2013. En 2021, Camargo Garbin et son équipe publient à leur tour une synthèse narrative faisant le point sur la décennie précédente [7]. La même année, Montano ses collaborateurs publient une synthèse méthodique et une métanalyse [21].

Critères d’inclusion et d’exclusion des articles

Les articles sont rédigés en anglais. Il s’agit de rapports de cas cliniques, d’essais cliniques contrôlés ou d’essais expérimentaux dans un modèle équin. Les publications qui ne traitent pas de l’utilisation du PRP pour le système locomoteur du cheval sont systématiquement rejetées. Les études in vitro ne sont pas sélectionnées. Les rapports de cas isolés sont également écartés.

Critères d’évaluation de la qualité méthodologique des articles

L’objectif est de procéder à une évaluation critique des articles pour en déterminer la validité interne. Cette étape permet une comparaison objective de chacun d’eux et des traitements qu’ils proposent. Elle consiste à situer sa position dans la pyramide de l’évidence, à vérifier que les auteurs ont tout mis en œuvre pour éviter les biais (afin de limiter l’erreur systématique), et à s’assurer que des statistiques ont été réalisées (pour réduire l’erreur aléatoire). Dans le cadre d’un traitement, ce sont les essais cliniques et les expérimentations qui présentent le plus haut niveau de preuve.

Une grille officielle, élaborée par la Cochrane Library en médecine humaine, permet d’évaluer une publication portant sur un essai thérapeutique. Produit par un groupe d’experts internationaux, ce document porte le nom de Consort statement (pour consolidated standards of reporting trials). Une grille similaire, publiée et adaptée à la médecine vétérinaire, a permis de comparer les essais cliniques et les expérimentations sur l’utilisation du PRP chez le cheval (tableau 1) [28]. De façon arbitraire, une étude avec un score de qualité inférieur à 45 % a été considérée comme de faible qualité, avec un score compris entre 45 et 60 % comme de qualité modérée et avec un score de plus de 60 % comme un travail de bonne qualité.

Résultats

Recherche bibliographique

La recherche bibliographique permet d’identifier 24 publications dont 12 descriptions de cas, 5 études expérimentales, 5 essais cliniques et 2 études de cohorte rétrospective (tableau 2). Parmi ces articles, 7 études concernent l’administration intra-articulaire du PRP, alors que les 17 autres portent sur son utilisation pour le traitement de lésions tendineuses ou ligamentaires. Un rapport de cas isolé est écarté de cette synthèse.

Évaluation

Études descriptives

Plusieurs études sont de simples descriptions de cas cliniques qui ne comportent qu’un faible niveau de preuves scientifiques. En 2007, Carmona et coll. décrivent l’utilisation du PRP chez 4 chevaux atteints d’ostéoarthrite [8]. Cette étude a l’intérêt de montrer la faisabilité de la technique et l’absence d’effet indésirable. L’année suivante, la même équipe mène une étude similaire chez 5 chevaux qui présentent des lésions tendineuses et ligamentaires [1]. L’étude de Waselau et coll., menée en 2008, est parfois citée comme la première utilisation de PRP en pathologie locomotrice équine [30]. Les auteurs comparent les gains en course de 9 chevaux traités pour une desmite du ligament suspenseur du boulet avec ceux d’un groupe de chevaux sains contemporains, et concluent à l’absence de différence. Toutefois, il ne s’agit pas d’une étude avec un groupe contrôle au sens propre du terme. En 2010, Georg et coll. rapportent le traitement de lésions tendineuses chez 7 chevaux [14]. En 2011, Torricelli et coll. décrivent le recours au PRP chez 11 chevaux, mais en combinaison avec des cellules souches [26]. La même année, Castelijns et coll. décrivent l’utilisation de PRP obtenu par filtration [9]. Ils traitent 11 chevaux présentant des lésions focales du ligament suspenseur du boulet. L’article est peu documenté. Les auteurs concluent à une amélioration visible sur les images échographiques. Cinq chevaux retrouvent leur niveau sportif antérieur. En 2013, Zuffova et coll. évaluent 22 chevaux atteints de tendinite du fléchisseur profond [31]. Ils concluent à une diminution de la durée de la réhabilitation et à un plus grand nombre de retours en course après le traitement. Néanmoins, ces assertions sont abusives en l’absence de statistiques et d’un groupe contrôle. Bazzano et coll. observent que 15 chevaux présentés pour une tendinite retrouvent un niveau d’activité similaire après le traitement [2]. En France, en 2016, Bembo et coll. montrent que le PRP peut être combiné à des cellules souches et injecté par voie intra-articulaire pour le traitement de l’ostéoarthrite du carpe et du boulet, en utilisant comme paramètre d’évaluation le degré de la boiterie selon l’échelle de l’American Association of Equine Practitioners (AAEP) [3]. En 2014, l’étude de Scala et coll. porte sur un nombre plus important de chevaux (n = 150) [25]. Cette étude de prévalence conclut que 81 % des chevaux guérissent. Statistiquement, l’amélioration n’est pas corrélée à la taille de la lésion alors qu’elle l’est à l’âge des chevaux. Toutefois, la période de suivi n’est pas définie clairement. Par ailleurs, aucun effet indésirable n’est observé. En 2016, Mirza et coll. publient une étude descriptive incluant 12 chevaux traités par une injection intra-articulaire de PRP [20]. Son intérêt réside dans l’utilisation de la kinématique pour évaluer la locomotion. Aucune modification de la boiterie n’est observée 10 à 16 semaines après l’injection au niveau du carpe ou du boulet.

Études de cohorte rétrospective

Deux études d’observation rétrospective sont publiées en 2014 et en 2021. La première, menée par Romagnoli et coll. et portant sur 20 chevaux atteints d’une desmite du ligament suspenseur du boulet, présente deux faiblesses majeures : la documentation échographique est insuffisante et les conclusions sont fondées sur l’avis des propriétaires obtenu a posteriori [23]. L’étude de Maléas et coll. est en revanche de bonne qualité [18]. Elle compare l’effet des cellules souches, du PRP et de l’exercice pour le traitement d’atteintes du ligament suspenseur du boulet. Les auteurs concluent à un meilleur retour au niveau initial à 18 mois pour les deux traitements par rapport à l’exercice.

Études cliniques et expérimentales

Un score de qualité a été attribué aux essais cliniques et aux expérimentations identifiés et évalués selon la grille de lecture. 

Deux études cliniques contrôlées, réalisées en Belgique en 2014 et aux États-Unis en 2019, comparent différentes interventions thérapeutiques entre elles. En revanche, le PRP n’est pas comparé à un placebo, ce qui limite la démonstration de la preuve d’efficacité. Broeckx et coll. (score de qualité de 59 %) comparent le PRP, les cellules souches mésenchymateuses et leur association [5]. Ils concluent que la combinaison des deux est préférable à l’utilisation isolée du PRP. Giunta et coll. comparent les ondes de choc (extracoporal shock wave therapy, ESWT) et le PRP pour traiter la desmite proximale du ligament suspenseur du boulet [15]. D’après cette étude (score de 68 %), la réponse est plus rapide avec l’ESWT, mais le PRP est à préférer si la lésion initiale est plus importante.

Trois essais cliniques contrôlés randomisés avec placebo (chlorure de sodium) sont publiés entre 2013 et 2016. Aucun d’entre eux ne semble avoir été mené avec aveuglement. Garrett et coll. (score de 75 %) ne montrent pas d’amélioration des performances après un traitement au PRP des branches du ligament suspenseur du boulet [12]. Tyrnenopoulou et coll. (score de 57 %) concluent à une réduction de la boiterie lors de l’administration intra-articulaire de PRP chez des chevaux atteints d’ostéoarthrite [27]. Geburek et coll., au cours d’une étude classée selon notre grille de lecture comme présentant le plus haut niveau méthodologique (score de 80 %), évaluent les images échographiques des tendons fléchisseurs superficiels traités et l’avis des propriétaires obtenu par téléphone [13]. Ils n’observent aucune différence entre le groupe traité et le groupe contrôle. La boiterie est réduite dans les deux cas.

Trois expérimentations animales sont recensées. Dans ce type d’étude, une lésion du tendon fléchisseur du doigt est induite soit chimiquement, soit chirurgicalement. L’objectif de l’expérimentation est d’induire une lésion similaire chez les chevaux et de suivre de façon précise les effets du traitement. En 2009, Maia et coll. (score de 49 %) concluent à l’amélioration histologique des tendons [17]. La même année, Bosch et coll. (score de 53 %) concluent à l’amélioration histologique et biomécanique du tendon [4]. Néanmoins, leur interprétation positive des observations biomécaniques est discutable. En 2017, Romero et coll. (score de 66 %) observent une faible différence en faveur du PRP pour l’histologie et l’expression génique [24]. Cependant, afin de limiter le nombre d’animaux inclus, tous les membres étaient traités, ce qui induit un biais manifeste.

Enfin, deux autres expérimentations ne sont pas conçues pour apporter une preuve de l’efficacité du platelet-rich plasma. Elles ne visent qu’à évaluer l’éventuel effet inflammatoire de l’injection de PRP. En 2014, Moraes et coll. concluent que l’injection de PRP induit une réaction inflammatoire à court terme (24 heures), mais pas à long terme [22]. En 2019, Machado et coll. évaluent l’effet de différentes médications articulaires employées à la suite d’une arthroscopie chez des chevaux atteints d’ostéochondrite dissécante : PRP, protéine antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 (Irap), autologous processed plasma (APP) et hyaluronate de sodium [16]. Les auteurs déconseillent l’utilisation du PRP qui augmente les biomarqueurs de l’inflammation, alors que les autres traitements les diminuent.

Discussion

Quel crédit accorder aux données publiées ?

Les articles ne sont pas nombreux. Les équipes de recherche sont variées et aucun groupe ne semble s’être investi largement dans la thématique du PRP. Quinze ans après la première description de l’utilisation du PRP chez le cheval, la recherche clinique apparaît limitée. De multiples études sont descriptives et non contrôlées. Cela limite fortement le niveau des preuves scientifiques publiées. Un groupe contrôle est essentiel, constitué d’animaux semblables à ceux qui sont traités. En outre, certains essais cliniques comparent d’autres traitements au PRP sans inclure de groupe traité par un placebo. Dès lors l’efficacité du PRP en tant que tel est difficile à estimer. Les cas, dans les essais cliniques, ne sont pas décrits suffisamment pour démontrer qu’ils sont à un même stade lésionnel. Enfin, l’aveuglement des expérimentateurs est absent dans toutes les études. Par ailleurs, les caractéristiques de base des animaux (âge, sexe, race et aptitude) sont différentes, ainsi que les affections traitées (atteintes des tendons, des ligaments, des articulations) (photo). La quantité d’informations comparables est par conséquent réduite.

Ainsi, les publications disponibles sont insuffisantes pour démontrer l’efficacité ou l’absence d’effet du PRP. Toutefois, ce constat n’est pas étonnant. Il est souvent similaire dans d’autres domaines de la médecine vétérinaire. La mise en place des essais cliniques contrôlés est complexe. La randomisation des traitements et l’aveuglement nécessitent un accord du propriétaire difficile à obtenir. Les éditeurs ne sont pas favorables à la publication d’études menées de façon similaire.  

Quelle publication, pour autant qu'elle existe, convient-il de privilégier ? 

Face à l’insuffisance de données publiées sur le sujet, le praticien souhaite néanmoins pouvoir obtenir une information utile pour éclairer ses décisions cliniques. Les études publiées, de tous niveaux, ne mettent pas en évidence d’effet indésirable majeur, un point important en pratique. Un effet inflammatoire à court terme est toutefois possible. Il convient d’en tenir compte lorsqu’une administration dans une articulation est envisagée à la suite d’une arthroscopie. Plusieurs articles, de bon niveau, comparent différentes modalités de traitement et peuvent dès lors offrir des informations utiles pour choisir la méthode d’intervention, à partir du moment où le client est demandeur d’un traitement. Cependant, le praticien doit rester critique, à ce stade des connaissances sur l’efficacité du PRP, vis-à-vis du traitement des articulations et des tendons ou des ligaments.

Quelle préparation utiliser ?

Dans les différentes études, les modalités d’utilisation du PRP sont variées, de même que les concentrations de plaquettes. Parfois elles ne sont pas rapportées, même dans des études de bon niveau méthodologique. Il n’existe donc pas de réponse à cette question. Pourtant, c’est en définissant précisément ces paramètres que le vétérinaire pourra tirer ses propres conclusions dans le cadre de sa pratique, ou que les données de recherche seront utilisables. Certains confrères préconisent de s’inspirer de l’expérience en médecine humaine et d’utiliser les recommandations des précurseurs de l’utilisation du PRP. En 1998, Robert Marx définissait la concentration utile (working definition of PRP) à un million de plaquettes par microlitre dans un volume de 5 ml de plasma [19].

Un consensus d’experts en médecine humaine constate que seulement 10 % des études publiées fournissent suffisamment de détails sur la méthode de préparation du PRP, et seulement 16 % en donnent une composition précise [11]. Ils proposent ainsi de caractériser les préparations en décrivant les populations plaquettaires et leucocytaires, les méthodes d’activation, et le volume final de plasma présent dans le PRP. Des recherches devraient être entreprises pour réaliser une démarche similaire en médecine équine.

Conclusion

Les preuves d’efficacité ou d’absence d’effet du platelet-rich plasma sont insuffisantes. De nombreuses interrogations subsistent. Il existe peu d’espoir d’y répondre sans protocole de recherche rigoureux portant sur un échantillon de taille adéquate et une standardisation des méthodes de préparation du PRP.

• Remerciements

• Nous remercions les docteurs Roland Perrin et Philippe Benoît pour leur contribution.