L’imagerie des traumatismes du thorax et de l’abdomen chez le cheval

Les traumatismes de la région du tronc sont classés en deux catégories : les traumatismes pénétrants, avec des plaies qui restent superficielles ou qui atteignent les plans plus profonds, et les traumatismes contondants ou “fermés”, qui sont secondaires à des chocs sans effraction cutanée (compression, écrasement, propagation d’une onde de pression, etc.). Tous peuvent induire des lésions des tissus mous ou des structures osseuses, avec une combinaison possible des deux, et engager le pronostic vital du cheval. Les complications subséquentes à ces traumatismes sont multiples et variables selon la région atteinte (thorax ou abdomen).

L’imagerie constitue un outil particulièrement utile pour le diagnostic et le suivi de ces lésions traumatiques, permettant l’identification des structures atteintes, l’évaluation de la profondeur et de l’étendue des lésions, la mise en évidence et le suivi des complications associées. Les différentes techniques d’imagerie présentent des atouts et des limites pour l’évaluation de ces lésions, qui diffèrent selon la zone atteinte.

Région thoracique

Les traumatismes du thorax sont multiples et incluent les lacérations pectorales et axillaires, les plaies pénétrantes de la cage thoracique, les fractures de côtes, les volets costaux et les traumatismes contondants [17]. Ils sont à l’origine de complications variables comme l’emphysème, le pneumothorax, le pneumomédiastin, l’hémothorax, les pleurésies et les hernies diaphragmatiques [8, 11]. La fonction respiratoire peut être compromise par l’atteinte directe des structures respiratoires, par l’introduction d’agents pathogènes provoquant une infection, ou par l’altération de la pression négative de l’espace pleural [11, 17].

Modalités d’examen

La radiographie et l’échographie sont toutes deux importantes dans l’évaluation des traumatismes du thorax [17]. L’échographie a l’avantage d’être rapide à mettre en œuvre, et est réalisable directement au niveau du point d’intervention et sur le terrain, ce qui est particulièrement utile pour les animaux qui ne peuvent pas être déplacés [17]. Des sondes convexes d’une fréquence de 2,5 à 5 MHz sont idéales pour l’examen du thorax, mais des sondes linéaires, voire des sondes transrectales, sont utilisables [17]. L’échographe peut être fixe ou portable. L’échographie est particulièrement sensible pour détecter les petites quantités de liquide au sein de l’espace pleural ou du péricarde [14, 17]. Elle permet une évaluation rapide et non invasive de la majeure partie des lésions thoraciques (tableau). Plus compliquée à mettre en œuvre et plus difficile à interpréter, la radiographie du thorax n’est généralement réalisée qu’en centre de référence [14]. Elle nécessite un générateur puissant permettant d’utiliser des constantes d’exposition caractérisées par des KV hauts et des mAs basses, et un temps d’exposition court pour limiter le flou cinétique lié à la respiration [14]. Elle garde néanmoins toute son importance pour certaines lésions profondes non détectables par l’échographie, afin d’avoir une vue globale de l’ensemble des structures thoraciques, et elle constitue également la seule technique d’imagerie permettant de mettre en évidence un pneumomédiastin, fréquemment associé aux plaies dans la région axillaire [10, 14]. De plus, la présence d’un emphysème sous-cutané, souvent observé lors de plaie pénétrante, peut rendre totalement impossible l’évaluation échographique du thorax [10, 17]. Dans ce cas, la radiographie sera la seule technique d’imagerie envisageable [17].

La fistolugraphie, bien que décrite dans les publications comme un complément de la radiographie sans préparation permettant d’évaluer la profondeur de l’atteinte et de mettre en évidence certains corps étrangers non radio-opaques (corps étrangers végétaux), se révèle difficile à réaliser en pratique au niveau du thorax [17]. Utilisé largement en médecine humaine et chez les carnivores domestiques dans ce contexte, l’examen tomodensitométrique est également judicieux pour effectuer un bilan lésionnel complet lors de traumatisme thoracique chez le poulain, mais il n’est pas toujours accessible et nécessite une anesthésie générale dont le risque est toujours à considérer, notamment chez l’animal en détresse respiratoire [6].

Lésions de la paroi thoracique

Emphysème sous-cutané

L’emphysème sous-cutané est caractérisé par la diffusion de gaz sous la peau puis dans les fascias musculaires. C’est une complication très fréquente des plaies thoraciques [17]. Son apparence échographique est importante à reconnaître, car elle empêche toute évaluation échographique des structures plus profondes du thorax. À l’échographie, l’emphysème sous-cutané est caractérisé par l’absence du signe de la “chauve-souris”, visible sur les images en coupe transversale du thorax par rapport au plan des côtes chez le cheval sain (photos 1a et 1b) [15]. Ce signe est constitué par la visualisation des côtes en coupe transversale qui représentent les ailes de la chauve-souris, et des feuillets pleuraux formant une ligne hyperéchogène entre les côtes, en profondeur, qui matérialisent le corps [15]. En cas d’emphysème sous-cutané, le gaz statique observé dans les plans superficiels de la paroi thoracique empêche la visualisation du signe de la chauve-souris [15]. Il est important de le différencier d’un pneumothorax également matérialisé par la visualisation de gaz statique, mais plus en profondeur, dans l’espace pleural : le signe de la chauve-souris reste donc visible dans ce cas [15]. Face à la présence d’un emphysème sous-cutané en quantité importante lors de l’examen échographique, il convient de s’orienter vers la radiographie pour visualiser les structures profondes du thorax [15].

Lésions musculo-cutanées

L’évaluation des lésions musculaires et sous-cutanées du thorax s’effectue préférentiellement par échographie. En présence d’un emphysème sous-cutané, seule la radiographie pourra être utilisée [17]. Les lésions qui peuvent être mises en évidence sont variées et incluent notamment les trajets fistulaires en regard des plaies, visualisés comme des trajets hypoéchogènes au sein des tissus, contenant parfois des inclusions de gaz et des corps étrangers, lesquels sont identifiés comme des structures hyperéchogènes générant une ombre acoustique (corps étrangers végétaux, verre, plastique) ou des artefacts de réverbération (corps étrangers métalliques) [3]. Des lésions cavitaires de type hématome ou abcès peuvent également être observées. Les hématomes sont souvent retrouvés en regard des fractures de côtes et se matérialisent par une poche liquidienne au contenu hypoéchogène à anéchogène en phase aiguë [17]. Les abcès, à l’aspect plus hétérogène, sont entourés par une épaisse capsule et avec un contenu liquidien généralement corpusculaire parfois surmonté de gaz [14].

Fractures de côtes et volet costal

Les fractures de côtes et les volets costaux (fracture d’au moins trois côtes adjacentes avec deux sites fracturaires par côte, conduisant à un segment de paroi thoracique séparé du reste de la cage thoracique) sont très fréquents lors de traumatisme chez le poulain, mais peuvent également être observés chez l’adulte [17]. Ces lésions sont importantes à détecter car non seulement elles peuvent entraîner une altération de la ventilation, mais surtout les abouts osseux peuvent être à l’origine d’une lacération de vaisseaux et d’un hémothorax, de contusions pulmonaires, d’un pneumothorax secondaire à une lacération du poumon, de lésions du diaphragme ou du péricarde et de contusions cardiaques [6, 17]. S’il est parfois possible de les détecter à la radiographie, celle-ci est peu sensible du fait des superpositions dans cette région, et la latéralisation des lésions est difficile (photos 2a à 2d). L’échographie est la technique d’imagerie de choix pour leur évaluation en première intention [6, 9, 14]. La rupture de la continuité osseuse est facilement repérable dans les deux plans de coupe. Un hématome est souvent observé en superficie, et des contusions pulmonaires en regard, ce qui facilite l’identification du site de fracture [9, 14, 17]. Chez le poulain, le site le plus fréquent de fracture de côte se situe à la jonction costochondrale et quelques centimètres dorsalement à celle-ci, en particulier des côtes 3 à 8 [6, 9]. Cette zone doit donc faire l’objet d’une attention particulière lors de l’examen échographique du thorax chez le poulain. Un article récent démontre que l’examen tomodensitométrique est plus performant encore que l’échographie dans l’évaluation des fractures de côtes, car il permet l’identification d’autres sites de fracture, notamment des côtes plus craniales [6]. Si les auteurs recommandent de garder l’échographie comme technique d’imagerie de choix en première intention, il ressort de cette publication que l’examen tomodensitométrique peut être utile pour planifier l’intervention chirurgicale réparatrice dans les cas où elle est indiquée, avec un bien meilleur taux de survie postopératoire chez les poulains ayant subi cet examen (91 %) par rapport à ceux qui n’en ont pas bénéficié avant la chirurgie (60 %) [6].

Pneumothorax

Lors de pneumothorax, l’une des complications les plus fréquentes des traumatismes thoraciques, l’imagerie est déterminante en termes de diagnostic et de suivi [17]. Il peut être ouvert, consécutif à une plaie pénétrante, ou fermé, secondaire à un traumatisme contondant, à une fracture de côte ou à l’extension d’un pneumomédiastin [17]. Sur les radiographies, une radiotransparence excessive est associée à une perte du marquage pulmonaire dans la région caudo-dorsale [14]. Le bord dorsal du ou des lobes pulmonaires affaissés est visualisé sur ou ventralement aux corps vertébraux (photo 3a) [17]. Une récente étude a déterminé que l’échographie est plus sensible que la radiographie pour la détection de faibles volumes de pneumothorax [15]. Néanmoins, il s’agissait de pneumothorax iatrogènes, ne prenant pas en compte la possible présence d’un emphysème empêchant l’examen échographique, et les volumes de pneumothorax étaient minimes. Une étude plus ancienne, sur des cas de pneumothorax non iatrogènes, donnait une sensibilité quasiment équivalente entre la radiographie et l’échographie, de près de 90 % pour les deux techniques [1]. À l’échographie, lors de pneumothorax, le signe du “glissement” créé en temps normal par le mouvement des deux feuillets pleuraux lors de la respiration n’est plus visible en mode bidimensionnel (mode B) [15]. Le mode temps-mouvement (mode M) peut également être utilisé, sans augmenter la sensibilité de détection : le signe du “bord de mer” ou du “rivage”, visible chez le cheval normal et qui se traduit par un aspect granuleux en profondeur de la plèvre pariétale, est alors remplacé par le signe du “code-barres”, une alternance de lignes horizontales (photo 3b) [15]. Pour quantifier et suivre l’évolution d’un pneumothorax, la radiographie est facile à utiliser, car elle offre une large vue d’ensemble du thorax [17]. À l’échographie, la quantification est plus difficile, mais elle peut s’effectuer par la visualisation du “point pulmonaire” le long de la paroi thoracique, qui correspond à l’endroit où le signe du glissement rencontre le gaz libre statique en partie dorsale [17].

Pneumomédiastin

Le pneumomédiastin est une complication fréquente des plaies en région axillaire [10]. Le diagnostic nécessite le recours à la radiographie. Lors de pneumomédiastin, le contour des structures médiastinales comme l’œsophage, la trachée, la silhouette cardiaque et les gros vaisseaux du cœur est anormalement souligné par des lignes radiotransparentes (photo 4) [10, 14]. S’il est important, le pneumomédiastin peut s’étendre et provoquer un pneumothorax [14].

Épanchement pleural

L’imagerie est déterminante dans la détection des effusions pleurales, qu’elles soient d’origine infectieuse, secondaires à l’introduction d’un agent pathogène dans la cavité pleurale par les plaies pénétrantes (pleurésies, pleuropneumonie) ou consécutives à des saignements (hémothorax) [17]. La radiographie permet l’identification de l’épanchement avec un seuil de détection relativement haut, de 1 à 2 litres [14]. Sur les clichés, l’épanchement pleural se matérialise par une opacité liquidienne homogène dans la partie ventrale du thorax masquant une partie puis la totalité de la silhouette cardiaque, le médiastin cranial et la veine cave caudale [14]. En revanche, la radiographie apporte peu d’information sur la nature du liquide. L’échographie est nettement plus sensible que la radiographie pour la détection de liquide dans l’espace pleural, la caractérisation du type d’effusion et sa quantification [14]. En cas d’épanchement, le signe du glissement pleural est absent et du liquide est observé entre la paroi thoracique et le poumon, dont les bords sont rétractés [14]. L’exsudat apparaît comme un liquide échogène avec éventuellement des débris, des septations, de la fibrine et du gaz [14]. L’hémothorax est également échogène, mais plus homogène, avec des tourbillons fréquemment visualisés indiquant un saignement actif [14]. L’échographie facilite aussi le guidage de la thoracocentèse, qui permettra l’analyse du liquide et le diagnostic définitif [17].

Hernie diaphragmatique

La hernie diaphragmatique est une complication sévère, de pronostic sombre, qui peut résulter de traumatismes contondants ou de lésions directes du diaphragme par des côtes fracturées [7, 17]. Les déchirures ont souvent lieu juste dorsalement à l’appendice xyphoïde dans le plan médian [7, 17]. Le diagnostic peut être établi à l’échographie ou à la radiographie par la visualisation de structures tubulaires ou sacculaires remplies de gaz ou de liquide en regard du thorax (photos 5a et 5b) [7, 17]. Des organes parenchymateux peuvent également être visibles dans l’espace pleural à l’échographie [7]. L’établissement d’un diagnostic définitif est parfois délicat à l’examen radiographique, lorsqu’une grande quantité de liquide d’épanchement, fréquemment associé à cette affection, masque les structures herniées [17]. L’échographie est plus sensible, sauf lorsqu’un emphysème sous-cutané empêche la visualisation du thorax [14]. La brèche diaphragmatique est quelquefois identifiable [7, 14]. De plus, l’échographie met en évidence d’éventuelles altérations de la paroi intestinale permettant ainsi d’apprécier le degré de souffrance intestinale associée.

Contusions pulmonaires

Les contusions pulmonaires peuvent accompagner les traumatismes contondants ou les fractures de côte, via une lésion directe par les abouts osseux [8, 17]. Les images de ces lésions sont peu spécifiques, mais la distribution est généralement en regard du traumatisme, ce qui aide à leur diagnostic [14]. À la radiographie, des zones mal délimitées d’opacité tissulaire sont observées dans le champ pulmonaire [7, 14]. À l’échographie, les contusions pulmonaires se matérialisent par la visualisation de foyers de consolidation pulmonaire et de lignes B, des artefacts de réverbération verticaux qui traversent la fenêtre échographique depuis la ligne pleurale [17].

Région abdominale

Les traumatismes observés dans la région abdominale sont principalement les plaies pénétrantes et les traumatismes contondants.

Modalités d’examen

Dans la région abdominale, c’est l’échographie qui est déterminante dans l’évaluation des lésions traumatiques, comme dans la plupart des affections abdominales chez le cheval [5, 12]. La radiographie présente peu d’intérêt dans cette région, sauf dans de rares cas de corps étrangers métalliques et lors de procédures de contraste particulières pour évaluer le système urinaire chez le poulain. L’échographie abdominale transcutanée s’effectue préférentiellement avec des sondes convexes basse fréquence de 2 à 5 MHz, qui permettent une visualisation jusqu’à 30 cm de profondeur, avec un échographe fixe ou portable [12]. Chez le poulain, comme dans la région thoracique, l’examen tomodensitométrique peut se révéler utile pour un bilan lésionnel complet, et pour diagnostiquer certaines lésions profondes ou difficilement repérables à l’échographie, comme les brèches urétérales.

Lésions de la paroi abdominale

L’échographie permet d’identifier les lésions traumatiques de la paroi abdominale telles que les hernies, les hématomes, les abcès et les corps étrangers, qui ont la même apparence que dans la région thoracique (photos 6a et 6b). Elle est également très utile pour déterminer la profondeur d’une lésion pénétrante, son extension dans les différents plans de la paroi musculaire, et l’atteinte potentielle de la cavité péritonéale [4].

Lésions d’organes parenchymateux

Lors d’un traumatisme impliquant l’abdomen, les organes parenchymateux doivent être inspectés à l’échographie à la recherche d’une rupture ou d’hématomes, en particulier la rate qui est particulièrement sensible à ce type de lésion [5]. Les hématomes spléniques sont des lésions sphériques cavitaires, assez bien délimitées dans le parenchyme splénique, qui contiennent du liquide anéchogène initialement, puis qui deviennent plus échogènes, plus hétérogènes et multicavitaires au fur et à mesure de la formation de caillots sanguins fibrineux (photo 7) [5]. Comme les lésions néoplasiques, et notamment l’hémangiosarcome, peuvent également apparaître sous la forme de masses multicavitaires, il convient de les inclure dans le diagnostic différentiel de ce type d’atteinte [5]. En cas de contexte clinique douteux, un suivi échographique d’évolution permet de différencier un hématome bénin, qui doit régresser dans le temps, d’une lésion maligne expansive.

Hémopéritoine

L’hémoabdomen est une autre complication possible des traumatismes abdominaux, le saignement provenant de la lacération ou de la rupture d’un vaisseau majeur ou d’un organe parenchymateux [2, 16]. Si elle n’aboutit pas toujours à l’identification de la cause du saignement, l’échographie permet de mettre en évidence, de quantifier et de suivre l’évolution de l’épanchement sanguin qui prend l’aspect, comme dans le thorax, d’un liquide échogène relativement homogène et tourbillonnant (photo 8) [16].

Péritonite septique

Les plaies suffisamment profondes peuvent induire la pénétration d’agents pathogènes dans la cavité péritonéale ou lacérer le tube digestif, et provoquer ainsi des péritonites septiques [4]. Dans ce cas, un épanchement généralement échogène plus ou moins abondant, une éventuelle présence de gaz, de particules hyperéchogènes ou de fibrine, un épaississement des parois digestives et un iléus fonctionnel sont observés à l’échographie [5].

Uropéritoine

Chez le poulain, une complication fréquente des traumatismes contondants est l’uropéritoine, le plus souvent secondaire à une brèche vésicale [13]. L’échographie permettra de mettre en évidence un épanchement péritonéal hypoéchogène abondant, et une vessie souvent vide et flasque (photo 9a) [13]. Parfois, la brèche pariétale est identifiée, mais l’absence de mise en évidence d’une discontinuité de la paroi vésicale n’exclut en aucun cas une rupture [13]. Des brèches urétérales, voire du canal de l’ouraque, sont également possibles et plus difficiles à diagnostiquer. Dans ce type de situation, l’examen tomodensitométrique, après l’injection par voie intraveineuse d’un produit de contraste iodé, est alors particulièrement informatif (photo 9b).

Conclusion

Les applications de l’imagerie sont multiples et souvent essentielles pour l’évaluation et le suivi des traumatismes du tronc. La connaissance des limites de chaque technique d’imagerie permet une optimisation de leur utilisation afin d’identifier et de surveiller les lésions traumatiques et leurs complications, et d’adapter ainsi au mieux leur prise en charge. Dans la région thoracique, l’échographie et la radiographie pourront être utilisées en association, tandis que dans la région abdominale, c’est l’échographie qui sera quasi exclusivement mise en œuvre. L’examen tomodensidométrique peut constituer un atout majeur dans l’évaluation des traumatismes du tronc chez le poulain, permettant un bilan lésionnel très complet, mais la balance bénéfice/risque est à prendre en considération chez les animaux instables.