L’examen clinique du système nerveux chez le cheval

Les situations qui peuvent amener à la réalisation d’un examen neurologique sont très variables. Le cheval peut montrer des signes évocateurs d’une atteinte nerveuse (chute, crise convulsive, anomalie posturale, etc.), rester parfaitement vigil, debout ou au contraire en décubitus, être en crise ou présenter des anomalies flagrantes de son habitus. Dans ce contexte, l’examen a trois objectifs principaux :

• déceler d’éventuels signes d’atteinte du système nerveux ;

• localiser la ou les lésions du système nerveux central (cérébral ou médullaire) ou périphérique ;

• suspecter la nature de la ou des atteintes d’après les informations anamnestiques sur la survenue et la progression des signes cliniques.

Méthode et matériel nécessaire

L’examen du système nerveux doit être mené dans un endroit calme, de façon méthodique et rigoureuse, en notant les anomalies détectées (vidéo). Il est nécessaire de toujours veiller aux aspects sécuritaires pour le praticien, ses assistants et les personnes qui l’accompagnent, ainsi que pour le cheval. Du fait même de la taille d’un équidé, l’examen est mené de façon sensiblement différente que chez l’animal de compagnie et prend également d’emblée en compte les dominantes pathologiques spécifiques (paralysie faciale, atteintes vestibulaires, ataxie médullaire, paralysie radiale et fémorale).

Lorsque le cheval se tient debout, l’examen comporte plusieurs étapes :

• au repos, une évaluation de l’état de vigilance, de l’habitus, des postures générales, du port de la tête, des membres et de la queue, l’appréciation de la proprioception générale, la mobilisation du squelette axial et appendiculaire, et l’examen des nerfs crâniens ;

• en mouvement, une évaluation de la démarche ;

• un examen oculaire complet (réalisé à la fin des manœuvres précédentes) et l’exploration éventuelle de la sensibilité cutanée dorsale et des membres.

Lorsque le cheval est en décubitus, selon les circonstances (chute ou traumatisme, évolution d’une maladie du système nerveux déjà repérée, cheval retrouvé en décubitus dans son box ou au pâturage), l’exploration des réflexes médullaires peut être réalisée sur les membres opposés au côté du décubitus, avec des limites de mise en œuvre et d’interprétation évidentes.

Le matériel nécessaire est limité à une source lumineuse et à un instrument tel qu’un stylo pour tester la sensibilité et induire les réflexes médullaires.

Anamnèse

L’interrogatoire du propriétaire ou du détenteur du cheval prend une grande importance pour essayer de connaître :

• la date d’apparition des signes en relation avec l’examen pratiqué ;

• la nature de l’évolution des signes ;

• l’existence ou non de modifications de l’habitus, du caractère, de la vigilance ;

• la connaissance d’antécédents pathologiques récents ou plus anciens, possiblement en relation avec l’affection pour laquelle le praticien est sollicité ;

• d’éventuelles expositions épidémiologiques particulières au cours de voyages ou de rassemblements ;

• les réponses aux éventuels traitements instaurés depuis l’apparition des troubles.

Examen au repos

Observations

Toute anomalie de position ou de mouvement du cheval ou d’une partie de son corps doit être recherchée : polygone de sustentation, suppression d’appui, appui en pince, déviation de la queue, port de tête penché, anomalie des axes visuels, nystagmus, déviation des lèvres, zone de sudation particulière, tremblements, trémulations, amyotrophie localisée ou généralisée, position particulière (pousser au mur, déambulation, tourner en rond), etc.

L’appréciation de l’état de vigilance, de réactivité et des comportements en général se révèle plus difficile. L’anamnèse et les observations rapportées par les propriétaires sont primordiales et doivent faire l’objet d’un interrogatoire dirigé, mais non directif et sans aucune suggestion. L’état mental du cheval, qui inclut ses comportements dirigés (alimentaire, dipsique, etc.), est sous le contrôle du cortex et du diencéphale, alors que l’état d’éveil est sous le contrôle de la substance réticulée, située dans le tronc cérébral. Les atteintes du tronc cérébral sont généralement accompagnées d’anomalies diversement associées des nerfs crâniens III à XII. 

Lors d’une atteinte des neurones moteurs périphériques, une amyotrophie neurogénique s’installe rapidement, combinée à une atonie musculaire. Le nerf fémoral commande l’extension du genou qui flanche lors de son atteinte. Le nerf sciatique assure la flexion et l’extension du tarse, du métatarse et de l’extrémité digitée : son atteinte se traduit par une bouleture du boulet. Le nerf radial assure l’extension des articulations du membre thoracique : l’appui en pince est alors caractéristique de son atteinte.

Manipulations

Réflexes médullaires et mobilisation des membres

L’évaluation des réflexes médullaires est extrêmement difficile.

La stimulation de l’encolure, en regard de la colonne cervicale haute, devrait induire une contraction simultanée des muscles labiaux ipsilatéraux. Ce réflexe, nommé cervico-facial, peut être absent lors d’affection cervicale haute. Le réflexe thoraco-laryngé, déclenché via un slap test idéalement sous contrôle endoscopique, permet de statuer également sur l’intégrité de la moelle spinale cervicale en appréciant la mobilité des aryténoïdes.

La tonicité de la queue et du sphincter anal, sous le contrôle du nerf honteux, est également explorée en induisant le réflexe périanal par une légère stimulation du périnée. Une fermeture de l’anus et une flexion de la queue sont physiologiquement attendues.

Le praticien peut, sur un animal au repos, apprécier la proprioception générale en déséquilibrant le cheval qui doit naturellement se replacer, ou en croisant ses membres afin d’observer comment il les décroise.

Un shivering, notamment au niveau des membres postérieurs, peut être suspecté lors du lever des membres. Cette affection neuromusculaire est caractérisée par un spasme associé à un tremblement de la totalité de la masse musculaire fessière, parfois combiné à un mouvement d’hyperflexion.

La sensibilité cutanée peut être testée sur les membres, avec quelques limites dans la délimitation des zones explorées ainsi que dans l’analyse des réponses. L’évaluation de la sensibilité cutanéo-musculaire le long du squelette axial peut révéler des zones plus sensibles, faisant suspecter une affection médullaire (osseuse ou nerveuse) sous le contrôle du nerf thoracique latéral qui prend son origine dans le segment médullaire C8-T1.

Nerfs crâniens

L’exploration des nerfs crâniens est réalisée en gardant à l’esprit sa relative simplicité et le fait que leur intégrité peut être atteinte lors d’anomalies sur leur trajet extracrânien ou intracrânien, ainsi que dans leurs noyaux situés en majorité dans le tronc cérébral (tableau 1).

L’exploration de l’odorat (nerf I), peu codifiée, n’est donc pas réalisée. Le clignement à la menace ou l’éclairement des yeux permettent d’explorer l’intégrité du nerf II, mais aussi des nerfs III et VII (responsables de la fermeture des paupières) et des voies visuelles (photo 1). Les réflexes photomoteurs explorent le nerf III, à l’origine de la constriction des pupilles. La recherche d’une sudation associée à des anomalies pupillaires apporte des renseignements sur l’éventuelle atteinte de l’innervation sympathique des yeux et de la tête. Le syndrome de Claude Bernard-Horner est caractérisé par une ptose de la paupière supérieure, un myosis, une légère énophtalmie et une procidence de la membrane nictitante. Parfois, seul le premier de ces signes est présent. L’observation de la position des globes oculaires et de leurs mouvements conjugués harmonieusement permet de statuer sur l’intégrité des nerfs III, IV et VI. Un strabisme peut être constaté. L’évaluation de la sensibilité de la face permet d’explorer les branches ophtalmique et maxillaire (sensitives) du nerf V, la branche mandibulaire (motrice) assurant l’innervation des muscles masticateurs. La motricité de la face ainsi que les sécrétions lacrymales et salivaires dépendent du nerf VII. La branche vestibulaire du nerf VIII est responsable de l’équilibre. Un port de tête penché, un strabisme ventral (du côté de la lésion) ou un nystagmus pathologique plaident prioritairement en faveur d’une atteinte vestibulaire. La déglutition et la fonctionnalité du pharynx et du larynx nécessitent l’intégrité des nerfs IX et X en particulier, mais aussi du nerf V. Pour compléter valablement cet examen, lors de la suspicion d’une atteinte nerveuse, un examen endoscopique est fortement recommandé afin d’apprécier l’intégrité fonctionnelle du pharynx, du larynx et d’éventuelles anomalies des poches gutturales. L’absence d’amyotrophie des muscles cervicaux dorsaux proximaux exclut une atteinte du nerf XI. Le tonus et la motricité de la langue sont assurés par le nerf XII.

Examen en mouvement

L’examen en mouvement vise à déterminer si un trouble de la démarche au sens large est d’origine nerveuse ou non, en appréciant globalement la coordination des mouvements, la façon dont le cheval positionne certaines parties de son corps, en particulier les extrémités de ses membres, durant l’accomplissement de mouvements d’abord relativement simples, puis progressivement plus complexes, pour exacerber une éventuelle perte proprioceptive.

Observations

Le praticien observe le cheval en déplacement au pas en ligne droite, sur un tracé en huit, et en serpentin le long d’un relief comme une bordure de trottoir, puis au petit trot pour rechercher des anomalies notamment au niveau des membres postérieurs. La réalisation de tours sur lui-même aux deux mains sur un petit cercle permet d’apprécier l’habileté de l’animal à bien positionner ses membres.

Lors de la suspicion d’une anomalie cervicale caractérisée par une compression dynamique médullaire, le praticien fait marcher le cheval en maintenant la tête en extension pour noter une éventuelle aggravation des signes induite par cette position. Faire reculer le cheval permet ensuite de rechercher un éventuel affaissement, voire l’adoption de la position en “chien assis”.

Une ataxie relève une atteinte des faisceaux de la sensibilité profonde en l’absence de troubles moteurs. Ainsi, une ataxie modérée à sévère peut résulter de lésions du cervelet, du tronc cérébral et de la moelle spinale. Distinguer le type d’ataxie que présente le cheval, symétrique (cérébelleuse, médullaire) ou non (vestibulaire), facilite la démarche diagnostique (tableau 2).

Selon la localisation des atteintes au niveau de la colonne vertébrale, des signes différents peuvent être observés : souvent une augmentation du tonus des muscles extenseurs pour les lésions du segment C5, une démarche spastique pour celles du segment C5-C6, une boiterie ressemblant à celle consécutive à une atteinte de l’appareil ostéo-articulaire pour les atteintes du segment C7-C8. En revanche, les lésions du segment T1-T2 entraînent peu de répercussions. C’est aussi en mouvement que le harper est bien visible, à des degrés divers suivant la gravité des lésions responsables des anomalies proprioceptives. Enfin, concernant les atteintes proprioceptives, les corticales provoquent des signes controlatéraux sur l’ensemble du corps, les vestibulaires et les cérébelleuses ipsilatérales, sauf quand les voies vestibulaires sont également atteintes.

Manipulations

Pendant la marche en ligne droite, il est possible de tenter de déséquilibrer le cheval en tirant sur la queue, à droite et à gauche, pour observer son déséquilibre et sa récupération. La mobilité de l’encolure est testée en donnant à manger sur le côté et en arrière (photo 2). Le test de Romberg (suppression de la vision) n’a d’intérêt que pour l’ataxie vestibulaire, habituellement compensée pour partie par la vision.

Conclusions de l’examen et recommandations

Au terme de l’examen du système nerveux, le praticien doit donc pouvoir répondre aux trois questions initiales et choisir, selon le contexte clinique médico-économique, les investigations complémentaires nécessaires pour établir un diagnostic parmi des hypothèses hiérarchisées (encadré). Il est important que le vétérinaire prenne l’habitude de réaliser cet examen, et la meilleure façon est assurément de s’imposer d’en réaliser tout ou partie au cours de n’importe quel examen clinique, afin de mieux connaître la variabilité des réponses et donc de mieux interpréter les différents signes. Par ailleurs, l’examen oculaire complet doit être systématiquement effectué lors de la suspicion d’une atteinte nerveuse, notamment à l’évolution aiguë. Dès qu’une anomalie est suspectée, en particulier dans la démarche ou l’attitude du cheval au repos ou à l’exercice, une autre recommandation à suivre est de réaliser des séquences filmées (et/ou de demander aux personnes s’occupant du cheval ou l’utilisant de le faire), car ces vidéos peuvent être très précieuses pour l’établissement du diagnostic définitif.