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Pathologie locomotrice
DOSSIER
Auteur(s) : Claire MOIROUD (DESV de biomécanique et pathologie locomotrice du cheval, cert. Iselp et DACVSMR, DECVSMR)*, Virginie COUDRY (DESV de biomécanique et pathologie locomotrice du cheval, cert. Iselp, DACVSMR, DECVSMR)**, Jean-Marie DENOIX (agrégé, PhD, fondateur Iselp, assoc. LA-ECVDI, DACVSMR, DECVSMR)***
Fonctions :
*Cirale, Inrae-ENVA, 957 BPLC, École nationale vétérinaire d’Alfort, 94700 Maisons-Alfort
**Cirale-ENVA, Normandie Équine Vallée, La Fromagerie, 1180 route de l’Église, 14430 Goustranville
L’examen échographique, qui permet d’identifier et de caractériser les lésions, conduit à un diagnostic définitif et complet. La scintigraphie est parfois nécessaire pour détecter précocement des fractures de fatigue.
Selon la localisation, le diagnostic d’une fracture du bassin est parfois difficile à établir. Si certaines lésions peuvent être détectées lors de l’examen physique, grâce à la présence de déformations caractéristiques, le diagnostic définitif exige dans tous les cas via des examens d’imagerie.
Ce deuxième article résume les manifestations cliniques observées lors de fracture du bassin chez le cheval, en partant de l’analyse rétrospective des cas diagnostiqués au centre d'imagerie et de recherche sur les affections locomotrices équines de l'École nationale vétérinaire d'Alfort (Cirale-ENVA)(1), et décrit les techniques d’imagerie utilisées ayant conduit au diagnostic [17, 18].
Les cas inclus dans l’analyse rétrospective du Cirale-ENVA comprennent à la fois des fractures récentes et anciennes, ce qui a permis d’observer des lésions à différents stades de cicatrisation. Les chevaux ont été examinés de 1 semaine jusqu’à plus de 2 ans après la survenue de la fracture du bassin, mais la majorité d’entre eux ont été présentés 1 mois après [17, 18].
Le principal signe clinique rapporté dans l’historique des chevaux référés au Cirale-ENVA est une boiterie postérieure unilatérale (77 % des cas). Cette boiterie était sans appui dans 21 % des cas, parmi lesquels la moitié présentaient une fracture multiple du bassin [17].
Une asymétrie du bassin et une amyotrophie fessière du côté de la fracture sont les signes les plus fréquemment observés, aussi bien chez les chevaux suivis que dans les données publiées [1, 5, 11-15, 17-23]. L’amyotrophie fessière était présente dans 70 % des cas (60 sur 86), bien qu’elle ne soit pas un symptôme spécifique d’une fracture du bassin. Absente en phase aiguë, elle peut se développer rapidement et être marquée lors de fracture sévère. Selon le site de fracture, elle peut s’améliorer, voire se résoudre lors d’une récupération complète après la reprise du travail. Une asymétrie du bassin était notée dans 65 % des cas. Les déformations et les asymétries de la région du bassin, lorsqu’elles sont visualisées, orientent vers la zone lésée, mais ne permettent pas d’établir un diagnostic lésionnel précis (photos 1 à 4). Dans certains cas, elles peuvent être des séquelles d’une ancienne fracture cicatrisée. Une asymétrie entre les tuber coxae indique une atteinte a minima du tuber coxae lui-même ou de l’aile de l’ilium, sans être systématique dans tous les cas de fracture de l’ilium. Inversement, elle peut être observée lors d’autres localisations [4, 5, 19, 20, 23]. Cette asymétrie est en général caractérisée par un enfoncement et une descente de ce relief osseux du côté fracturé (“hanche coulée”) dus à la traction des muscles insérés (muscles obliques de l’abdomen et tenseur du fascia lata). Les fractures de la tubérosité ischiatique sont suspectées en cas d’aplatissement ou d’amyotrophie localisée dans la région de la pointe de la fesse et de la queue, mais ces signes ne sont pas toujours facilement détectables [3, 5, 7, 8]. Une amyotrophie autour de la queue, avec des signes neurologiques tels qu’un défaut de tonus de la queue ou de la région périnéale, peut orienter vers une atteinte du sacrum [8, 17, 21].
Des signes de douleur, à la palpation ou lors de la mobilisation du membre du côté de la fracture, étaient présents dans 14 % des cas (6 sur 43) présentant une fracture récente (moins de 3 mois) [17]. En station debout, 15 % des chevaux (13 sur 86) présentaient une attitude antalgique, avec une suppression d’appui du membre postérieur du côté de la fracture : cette posture était plus fréquemment observée lors de fracture multiple du bassin (6 fois sur 10) [17, 18]. D’autres anomalies peuvent être mises en évidence à l’examen physique lors de fractures récentes : un hématome, un œdème, des crépitements à la palpation des reliefs osseux ou lors de leur mobilisation [4, 5, 8, 13, 19-21, 23]. Une palpation transrectale peut également être réalisée, mais n’est pas toujours diagnostique [1, 4, 15]. Dans certains cas, elle permet de détecter une déformation du canal pelvien provoquée par un hématome, un déplacement ou un cal de fracture, voire de sentir des crépitements lorsque le cheval change d’appui [8, 11, 13, 19, 21, 23]. Certains auteurs suggèrent de pratiquer un examen vaginal chez les juments, car il permet de détecter plus facilement des fractures du pubis ou de l’ischium [11].
Lors de l’examen au Cirale-ENVA, une grande variabilité du grade de boiterie (de 0 à 5 sur 5) a été constatée chez les chevaux inclus dans l’étude rétrospective, selon la localisation de la fracture d’une part, et son ancienneté au moment de l’examen d’autre part [17, 18]. Un grade de boiterie de 2 sur 5 ou plus était moins souvent observé chez les chevaux présentant une fracture isolée de l’ischium (principalement de la tubérosité ischiatique) par rapport à ceux qui souffraient d’une fracture multiple, de l’acetabulum ou du pubis [17, 18]. Les grades de boiterie sévère (supérieurs à 3 sur 5) étaient en général observés dans des cas de fracture multiple ou de l’acetabulum récente (figure). Lors de notre examen, 21 ne boitaient pas, mais présentaient presque tous une fracture isolée de l’ilium ou de l’ischium (20 sur 21, le dernier cas présentait une fracture du sacrum), datant de plus de 3 mois dans la majorité des cas (12 sur 20). Au cours du mois suivant la fracture, 3 chevaux ne boitaient pas ou plus (2 avec une fracture de la tubérosité ischiatique et 1 une fracture du tuber coxae). Néanmoins, un cas de fracture de l’aile de l’ilium déplacée et affectant l’articulation sacro-iliaque souffrait d’une boiterie marquée (grade 4 sur 5) 2 semaines après l’occurrence de la lésion, et un cas de fracture multiple sévère impliquant l’articulation coxo-fémorale était toujours fortement boiteux (grade 3,5 sur 5) plus de 6 mois après le traumatisme [17, 18].
L’examen échographique de la région du bassin a permis de mettre en évidence la fracture chez tous les cas référés au Cirale-ENVA. Un abord par voie externe a été utilisé chez 73 chevaux, à l’aide d’une sonde macroconvexe (3 à 5 MHz), et un abord par voie transrectale sur 64 chevaux, avec une sonde endorectale curvilinéaire (7,5 MHz). Pour 51 cas, les deux abords échographiques ont été utilisés (photos 5 et 6) [17, 18].
L’échographie est la technique diagnostique de choix, car elle est facile à mettre en œuvre sur le terrain, peu coûteuse, et ne nécessite pas d'équipement de pointe. Cet examen n'engendre pas de risque d’aggravation de la fracture puisqu’il est réalisé sur cheval debout. La combinaison de l’abord transrectal et externe du bassin permet d’explorer l’intégralité de cette région, de localiser précisément le site de fracture et de suivre l’évolution de la cicatrisation de cette dernière [1, 6-8, 11, 20-22, 24-29]. En effet, l’abord par voie externe, réalisé avec une sonde convexe à basse fréquence (3 à 5 MHz), offre une bonne visualisation des surfaces osseuses et permet d’identifier les fractures qui affectent l’aile de l’ilium(2) et les tuber sacrale et coxae, le col de l’ilium, l’acetabulum (et le col du fémur), la tubérosité ischiatique (photos 7a et 7b). L’abord par voie interne, effectué par voie transrectale avec une sonde endorectale linéaire superficielle (5 à 7,5 MHz), permet de visualiser des fractures affectant le sacrum, l’aile de l’ilium dans la région sacro-iliaque, le col de l’ilium, l’acetabulum, le pubis et l’ischium (branche latérale et table ischiatique). Les signes échographiques de fractures se traduisent par des irrégularités et/ou une déformation de la surface osseuse, une interruption de la ligne hyperéchogène formée par la surface osseuse et une pénétration des ultrasons sous la surface osseuse, avec ou sans déplacement des abouts fracturaires. De plus, l’examen échographique, via l’évaluation des tissus mous, peut révéler l’existence d’un hématome en regard du site de fracture et/ou d’une synovite en cas d’atteinte articulaire. Enfin, cet examen permet d’explorer les rapports de la fracture avec les tissus adjacents afin de détecter d'éventuelles lésions musculaires, vasculaires ou nerveuses.
Un examen radiographique du bassin a été pratiqué chez 33 chevaux parmi les 86 cas référés au Cirale-ENVA. Dans tous ces cas, les projections réalisées sur cheval debout ont permis d’objectiver des fractures du tuber coxae, de la tubérosité ischiatique, de l’acetabulum, de l’ilium et du sacrum. Une anesthésie générale, visant à obtenir une projection ventro-dorsale supplémentaire sur cheval couché, a été effectuée dans 4 cas (foals ou yearlings avec une fracture acétabulaire ou multiple).
L’examen radiographique du bassin en décubitus dorsal sous anesthésie générale est assez peu utilisé, compte tenu du risque lié au couchage et au réveil dans un contexte de suspicion de fracture du bassin. En effet, il existe un risque d’aggravation de la fracture, avec apparition ou exacerbation d’un déplacement osseux susceptible d’assombrir le pronostic, voire de provoquer la mort du cheval par lacération vasculaire et hémorragie fatale [11, 19, 21, 23]. Des techniques radiographiques sur cheval debout ont été développées pour limiter les dangers liés à l’anesthésie générale, permettant ainsi de visualiser le tuber coxae, la tubérosité ischiatique, le col de l’ilium, l’articulation coxo-fémorale, l’acetabulum, le pubis, la branche latérale de l’ischium et le sacrum. Selon la région du bassin à radiographier, les incidences peuvent être latéro-médiale, oblique dorso-médiale, ventro-dorsale(3) ou oblique ventro-médiale, tangentielle ou cranio-latérale (tableau et photos 8 à 10) [2-4, 7, 16]. Néanmoins, ces techniques ne sont pas toujours accessibles et faciles à réaliser, même avec des générateurs puissants, en raison de la corpulence ou du comportement du cheval ou de son incapacité à se tenir en appui sur le membre lésé. Inversement, un examen radiographique peut être utile chez les jeunes poulains chez lesquels l’examen échographique transrectal n’est pas toujours réalisable. De manière générale, l’examen radiographique sert à compléter la documentation du cas : il permet une visualisation plus facile de la configuration de la fracture, et notamment une meilleure évaluation de l’articulation coxo-fémorale et des éventuels déplacements.
Pour la réalisation d’un examen scintigraphique, 16 chevaux ont été référés par leur vétérinaire au Cirale-ENVA pour une exploration des membres postérieurs et du bassin, sans indication spécifique de suspicion de fracture du bassin [17]. Une augmentation de la captation était visible en regard du site de fracture sur les vues du bassin (photos 11a et 11b). L’examen échographique effectué ensuite s’est révélé concordant avec les images scintigraphiques pour tous les cas, comme dans l’étude d’Almanza et Whitcomb (2003) où 12 cas sur 14 de fracture du bassin, identifiés lors de l’examen scintigraphique, ont été confirmés à l’échographie [1].
L’examen scintigraphique présente un intérêt dans la détection et le suivi des fractures de fatigue qui, parfois, ne sont pas facilement visibles lors des examens échographique et radiographique, notamment lorsqu’elles sont incomplètes et non déplacées, ou en l’absence de signes physiques évocateurs permettant de localiser l’origine d’une boiterie postérieure ou de contre-performances (photo 12) [5, 7, 8, 11, 21]. Néanmoins, cet examen présente des limites : il ne permet pas une bonne évaluation du plancher du bassin, en particulier du pubis, en raison de la superposition de la vessie, et peut quelquefois manquer de sensibilité à cause de l’atténuation de la captation par les masses musculaires et de l’éloignement de la zone par rapport à la caméra. Certains auteurs mentionnent également des résultats négatifs en phase aiguë et conseillent de réitérer l’examen 10 jours après en cas de forte suspicion [8, 11, 21].
Selon leur localisation, les fractures du bassin affichent des manifestations cliniques différentes. La présence de déformations caractéristiques permet de détecter certains types de fracture lors de l’examen physique. Néanmoins, le diagnostic définitif est établi le plus souvent via un examen échographique du bassin. La scintigraphie est parfois nécessaire pour identifier des fractures de fatigue du bassin. L’examen radiographique est utile pour compléter la documentation de la lésion. Un diagnostic lésionnel par imagerie précis est indispensable pour établir un pronostic clinique et sportif, adapter la prise en charge, et aider à la prise de décision du propriétaire quant à l’avenir du cheval.
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Résumé
La présentation clinique d’une fracture du bassin dépend de sa localisation. Les signes physiques sont parfois peu spécifiques ou inconstamment présents selon la sévérité ou l’ancienneté de la fracture. Néanmoins, lorsqu’une déformation est visible, elle permet de circonscrire la zone lésée. Des examens d’imagerie sont nécessaires pour établir le diagnostic définitif. L’examen échographique du bassin est la technique de choix, car il est facile à mettre en œuvre sur le terrain et permet d’établir un diagnostic lésionnel complet. L’examen radiographique vient compléter le bilan lésionnel et la scintigraphie peut se révéler plus sensible pour la détection de fractures de fatigue du bassin.
Mots clés
Bassin, fracture, signes cliniques, échographie, imagerie.
Summary
The clinical presentation of a pelvic fracture depends on its location. Physical signs are sometimes unspecific or inconsistently present, depending on the severity or stage of healing of the fracture. Nevertheless, the area that is suspected to be injured may be ascertained by the deformity presented. Medical imaging examinations are essential to establish the definitive diagnosis and ultrasound examination of the pelvis is the technique of choice because it is easy to perform in the field and allows a complete diagnosis of the injury to be made. Radiographic examination completes the injury assessment and scintigraphic examination may be more sensitive for detecting pelvic stress fractures.
Keywords
Pelvis, fracture, clinical symptoms, ultrasound, medical imaging.