Pyomètre récidivant chez une comtoise : prise en charge sur le terrain au moyen d’un stent cervical

Le pyomètre se définit comme l’accumulation progressive de matériel purulent dans l’utérus en présence d’un corps jaune actif et d’un col utérin généralement fermé. Cette définition est valable pour toutes les espèces, mais la prévalence et les facteurs de risque varient grandement, leur point commun étant l’imprégnation progestéronique qui favorise le développement de bactéries opportunistes.

Chez la jument, les signes cliniques systémiques sont souvent absents ou frustes, comme chez la comtoise de ce cas, âgée de 13 ans, présentée pour des écoulements vulvaires intermittents observés depuis 1 mois sans autres signe clinique associé. Il s’agit d’une jument de loisir (attelage occasionnel), née chez le propriétaire et ayant pouliné une fois sans complications 5 ans auparavant. L’objectif de ce cas clinique est de présenter la prise en charge initiale, la récidive à 4 mois, la solution proposée et le suivi à 6 mois, tout en discutant des différentes options thérapeutiques décrites actuellement.

Description du cas

Signes cliniques et prise en charge initiale

Lors de l’examen clinique initial, en janvier, la jument présente un score corporel évalué à 6 sur 9 et un examen clinique général dans les normes. La queue est tachée de sécrétions malodorantes. À la palpation transrectale, l’utérus est anormalement distendu (taille compatible avec une gestation mais sans poulain palpable) et de consistance liquidienne. Le col est tonique. L’échographie transrectale révèle la présence dans l’utérus d’un liquide d’échogénicité modérée avec des spots hyperéchogènes par endroits, en quantité tellement élevée que la mesure du corps et des cornes est impossible (limite de profondeur atteinte). Au moins un corps jaune est présent (phase lutéale). La jument semble en anœstrus en raison d’un corps jaune persistant. Du liquide est également visible dans le vagin.

La région périvulvaire est nettoyée et le col dilaté digitalement. Ce dernier est très serré, probablement fibrosé, mais ne présente pas d’adhérences. Le passage d’une sonde naso-gastrique préalablement désinfectée permet l’évacuation d’environ 50 litres de liquide purulent teinté de sang. L’administration par voie intramusculaire d’une dose de prostaglandine F2α (cloprosténol, 250 µg) et de petites doses d’ocytocine (10 UI toutes les 4 heures) suffisent pour observer un retour en chaleurs dans les jours suivants. Une antibiothérapie systémique (triméthoprime-sulfaméthoxypyridazine) est mise en place. Plusieurs lavages (non stériles puis stériles avec du NaCl à 0,9 %) sont réalisés toutes les 24 heures, puis progressivement espacés de 48 à 72 heures jusqu’à la récupération d’un liquide clair, mais toujours légèrement séro-hémorragique : une inflammation majeure des muqueuses est suspectée, potentiellement réactivée à chaque lavage. Une ovulation spontanée est constatée 2 semaines après et une nouvelle dose de PGF2α est administrée 5 puis 7 jours plus tard pour empêcher une récidive immédiate. Lors des chaleurs suivantes, qui débutent 4 jours après la dernière injection de prostaglandine, la quantité de liquide étant toujours minimale (moins de 5 mm), la décision est prise de ne pas reprendre les lavages et d’arrêter l’antibiothérapie par voie générale qui aura duré 4 semaines. L’épisode est considéré comme résolu, puisque le liquide utérin ne réapparaît pas durant le diœstrus qui suit la deuxième ovulation, mais le propriétaire est néanmoins prévenu du risque de récidive.

Récidive, examens complémentaires et diagnostic

Trois mois plus tard, en mai, des écoulements vulvaires intermittents réapparaissent au travail. La palpation et l’échographie transrectales révèlent de nouveau une accumulation de liquide intra-utérin (8 cm) en présence d’un corps jaune probablement persistant. Un premier lavage sur le terrain permet la récupération de 5 litres de pus, et une dose de PGF2α et de petites doses d’ocytocine sont à nouveau administrées. Des examens complémentaires et la recherche d’une solution pérenne sont envisagés et la jument est hospitalisée. Un écouvillon du premier lavage est soumis à une culture bactériologique et révèle la présence de Staphylococcus aureus en culture pure, sensible à l’association triméthoprime-sulfaméthoxypyridazine. Ce résultat est compatible avec le développement de bactéries opportunistes classiquement observé lors de pyomètre et ne constitue pas un élément diagnostique déterminant dans la prise en charge.

Des lavages toutes les 24 à 48 heures permettent un retour à un utérus “propre” à la fin des nouvelles chaleurs déclenchées par l’injection de PGF2α. Une endoscopie et une biopsie utérine sont réalisées 5 jours postovulation afin de pouvoir effectuer ensuite une nouvelle injection de cloprosténol (les 5 jours correspondant à la période durant laquelle le corps jaune est réfractaire aux PGF2α) . L’hystéroscopie montre des pétéchies sur l’ensemble de la surface endométriale et la présence d’un liquide séro-hémorragique en très faible quantité (photo 1). Les deux papilles (jonctions utéro-tubaires) sont visualisées. L’extrémité proximale du col est toujours très étroite (fibrosée), mais aucune adhérence (intracervicale ou intra-utérine) n’est décelée. La biopsie endométriale met en évidence une érosion du revêtement épithélial associée à un infiltrat chorionique lymphoplasmocytaire marqué et à une fibrose modérée (photo 2). La conclusion du profil histopathologique est compatible avec une endométrite chronique, fibrosante et érosive. L’érosion et la fibrose de l’endomètre apparaissent comme les conséquences des atteintes répétées de l’utérus (endométrite chronique tournant au pyomètre), mais également comme un facteur favorisant du pyomètre chronique dans la mesure où la sécrétion endogène de PGF2α par l’endomètre s’en trouve altérée (à l’origine du corps jaune persistant).

Traitement : conception et mise en place d’un stent cervical

Comme le traitement définitif décrit depuis longtemps (ovariohystérectomie) est un acte chirurgical lourd et onéreux, avec un risque anesthésique majoré pour les juments de trait, des solutions alternatives sont envisagées. L’option choisie consiste en la fabrication et la pose d’un stent cervical afin de permettre un drainage permanent de l’utérus. Après avoir mesuré la longueur du col grâce à une sonde utérine à ballonnet, le dispositif est conçu en polyéthylène réticulé (PER) raccordé par du laiton à deux rondelles flexibles en caoutchouc (photo 3a et 3b). À la suite d’une administration de flunixine méglumine (à la dose de 1,1 mg/kg), d’une sédation légère (détomidine) et d’un nettoyage périvulvaire méticuleux, le stent est progressivement inséré dans le col et son positionnement vérifié ensuite par une palpation et une échographie transrectale (figure 1). Une antibiothérapie préventive par voie générale (triméthoprime-sulfaméthoxypyridazine) est mise en place pendant 7 jours. Le dispositif semblant bien toléré, la jument sort d’hospitalisation quelques jours après.

Suivi et évolution

En juillet, un contrôle à domicile permet la visualisation du stent en place dans le col utérin sans accumulation de liquide dans la lumière utérine (photos 4a et 4b). Des sécrétions vaginales régulières sont décrites par le propriétaire, ce qui n’empêche pas la jument de reprendre une activité d’attelage pendant l’été. Cinq mois plus tard, un nouveau contrôle lors de la visite vaccinale confirme que le stent est toujours en place et l'écoulements régulier. L’objectif d’empêcher une nouvelle accumulation de pus intra-utérin, avec un risque de rupture utérine associée, semble donc atteint.

Discussion

Physiopathologie

Le diagnostic histopathologique d’endométrite chronique, fibrosante et érosive établi dans le cas présenté s’inscrit dans la physiopathologie du pyomètre chronique. En effet, les lésions de l’endomètre deviennent progressivement trop sévères pour permettre la sécrétion endogène des PGF2α qui induisent la lutéolyse à chaque fin de cycle, entretenant ainsi l’environnement fermé de l’utérus sous progestérone propice au développement bactérien, sans “autonettoyage” possible durant les chaleurs. Le col fermé, que ce soit mécaniquement par des adhérences ou une fibrose et/ou hormonalement par l’imprégnation progestéronique, joue un rôle majeur dans l’accumulation d’un matériel mucopurulent intra-utérin et dans l’aggravation conséquente des lésions de l’endomètre [8]. L’objectif du traitement à long terme consiste donc à casser ce cercle vicieux (figure 2).

Les cytokines inflammatoires (interleukine 8 notamment) contribuent à la synthèse de monoxyde d’azote (NO) dont le rôle dans le défaut de contractilité du myomètre a récemment été mis en évidence chez les juments souffrant d’endométrite chronique. Cependant, ce défaut de contractilité du myomètre est indépendant du calcium intracellulaire, et restauré par l’emploi d’agents ecboliques (ocytocine, prostaglandines). La baisse d’activité myoélectrique résulte plutôt d’une relaxation induite par le monoxyde d’azote que d’une incapacité intrinsèque à se contracter, comme en témoigne la bonne réponse de la jument de notre cas aux injections de cloprosténol et d’ocytocine [4]. Ce phénomène de relaxation généré par le monoxyde d’azote, ainsi que l’étirement des cellules musculaires du myomètre et leur progressive désensibilisation au relargage de calcium initialement induit peuvent également contribuer au défaut d’évacuation de l’utérus [2].

Diagnostic

Le signe clinique d’appel est généralement constitué par les écoulements vulvaires, plus difficiles à observer si le col est fermé mais qui finissent par apparaître par intermittence à cause du “trop-plein” utérin. Les écoulements sont de nature mucopurulente, plus ou moins fluides ou caséeux selon les cas. Les signes cliniques de maladie systémique sont généralement absents, par conséquent le diagnostic est souvent tardif, voire fortuit lors d’une tentative de (re)mise à la reproduction.

La palpation et l’échographie transrectales sont les examens complémentaires de choix [8]. La palpation révèle un utérus de volume augmenté et l’échographie la présence de liquide intra-utérin échogène plus ou moins associé à un dépôt de chondroïdes. L’hystéroscopie peut alors venir compléter le diagnostic [5]. L’examen des ovaires montre souvent la présence d’un corps jaune alors que la jument n’a pas forcément été observée en chaleurs récemment. Les juments atteintes de pyomètre présentent en général des cycles irréguliers, avec un interœstrus raccourci en cas d’atteinte inflammatoire d’un endomètre intact, mais le plus souvent allongé, en association avec un corps jaune persistant lors d’atrophie et/ou d’érosion de l’endomètre qui ne sécrète plus les PGF2α nécessaires à la lutéolyse. Une biopsie de l’endomètre, à réaliser en diœstrus et à faire suivre d’une injection de PGF2α, permet de visualiser le caractère plus ou moins chronique et érosif de l’inflammation.

Un examen vaginal au speculum, afin de localiser la source des écoulements, permet de visualiser le col, généralement blanc et fermé, duquel peut s’échapper du pus. Un écouvillon peut alors être réalisé stérilement en vue d’une analyse bactériologique (culture et antibiogramme), ou plus tard directement sur le liquide de lavage utérin. Les agents pathogènes les plus communément rapportés sont de nature opportuniste : Streptococcus equi zooepidemicus, Staphylococcus spp., Escherichia coli, Actinomyces spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp. et Candida spp. Comme le traitement repose principalement sur les effets mécaniques des lavages, puis de la communication permanente créée par le stent, le diagnostic bactériologique ne doit pas conduire à un traitement limité à l’antibiothérapie. L’antibiogramme est primordial afin de détecter d’éventuelles résistances et d’adapter la prise en charge, l’utilisation des antibiotiques en reproduction équine étant souvent empirique et associée au développement de résistances [7].

Traitement

La relative rareté des cas de pyomètre chronique chez la jument rend les différentes alternatives thérapeutiques mal connues. Plusieurs options, chirurgicales ou non, existent et méritent l’attention des praticiens.

Options chirurgicales

La solution chirurgicale la plus décrite est le retrait complet de l’utérus et des ovaires (ovariohystérectomie). Il s’agit d’une intervention complexe qui comporte un risque opératoire important (péritonite, infection de plaie, complications liées à l’anesthésie générale), ainsi qu’un risque élevé de développement de complications postopératoires telles que l’infection chronique du moignon utérin. L’hystérectomie sans retrait des ovaires est également décrite pour préserver le potentiel reproducteur des juments via le recours aux biotechnologies de ponction ovocytaire (ovum pick-up, ou OPU) et d'injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (intracytoplasmic sperm injection, ou Icsi) [9]. Une autre option chirurgicale moins invasive consiste en une ovariectomie sans retrait de l’utérus, qui supprime ainsi l’exposition répétée de l’organe aux hormones stéroïdes ovariennes et semble présenter de bons résultats [3]. Bien que moins invasive, car réalisable debout sous laparoscopie, cette procédure nécessite tout de même des compétences chirurgicales et un équipement spécifiques, et a été déclinée dans le cas présenté pour des raisons budgétaires. Enfin, la résection chirurgicale d’une “tranche” de col utérin, réalisable debout sous sédation et anesthésie épidurale, a permis la résolution de plusieurs pyomètres récidivants associé à des adhérences transcervicales en créant une communication permanente entre l’utérus et le vagin. Néanmoins, elle nécessite un suivi postopératoire rapproché afin d’empêcher la récurrence des adhérences lors de la cicatrisation [1].

Options non chirurgicales : pose d’un stent cervical

L’option non chirurgicale permettant un drainage permanent de l’utérus est décrite via la pose d’un cathéter de Foley pendant 1 mois, mais la nécessité d’un dispositif sur le long terme a mené au développement d’un stent cervical [6]. Il est apparu comme une solution intéressante : la possibilité de le fabriquer soi-même, une pose relativement facile sur le terrain et un pronostic vital et sportif favorable, dans les 3 cas décrits dans les données publiées, ont constitué autant d’arguments favorables. Le succès de ce type de dispositif, corroboré par un autre rapport de cas, a conforté le choix de cette technique, non sans adapter la longueur du stent à la jument et à la taille des plateaux afin de prévenir les complications décrites précédemment (plateau caudal assez large pour éviter le glissement du stent dans la lumière utérine) [5]. Le choix du PER a reposé sur la résistance du matériau à l’abrasion, sa relative flexibilité, et la possibilité d’une stérilisation au gaz avant sa mise en place. Une réaction inflammatoire liée à l’irritation mécanique peut être observée, mais cela n’a pas constitué une gêne chez la jument du cas décrit, de même que l’entrée d’air dans l’utérus entretenant une endométrite chronique déjà présente de toutes façons dans le cadre du pyomètre chronique. Les autres effets secondaires et risques associés à la procédure semblent marginaux et incluent la perte de fonctionnalité si le stent est bouché (repéré par la disparition des écoulements vulvaires) ou son expulsion. Cependant, dans l’un des cas rapportés par Krohn et son équipe, qui s’est soldé par l’expulsion du stent après 6 ans, les modifications structurelles du col semblent avoir été suffisantes pour permettre sa perméabilité et l’absence de récidive de pyomètre 8 mois plus tard [6].

Conclusion

La mise en place d’un stent cervical semble une option thérapeutique peu invasive et accessible sur le terrain dans le contexte de pyomètres chroniques. Un suivi régulier est cependant nécessaire pour s’assurer de la bonne tolérance du dispositif et de son maintien en place. Ce traitement apparaît comme une véritable solution alternative à l’ovariohystérectomie chez des juments pour lesquelles l’option chirurgicale n’est pas envisageable (pour des raisons de coût, d’âge ou de risque anesthésique).