Subluxations et luxations du carpe et du jarret : diagnostic et prise en charge

Les subluxations et les luxations du carpe et du jarret sont des événements dramatiques dont la prise en charge est complexe. La gestion initiale de ces affections dans certains cas traumatiques est un point essentiel du succès thérapeutique. La stabilisation de l’animal et l’immobilisation du membre sont primordiales pour prévenir toute aggravation ou lésion supplémentaire du membre atteint, ainsi que pour limiter les complications associées à la douleur, comme la fourbure du pied controlatéral. Une fois le site et le type de subluxation ou de luxation connus, le traitement est décidé en accord avec les propriétaires. Plusieurs facteurs entrent en jeu. Le pronostic vital et sportif et les contingences financières doivent être pris en considération et exposés aux propriétaires.

Cet article présente les outils nécessaires pour identifier une instabilité articulaire et affiner le pronostic, ainsi que les options thérapeutiques possibles selon les différentes configurations de subluxation et de luxation. Lorsque le pronostic est désespéré ou qu’un traitement ne peut pas être mis en place, une euthanasie doit être envisagée pour ne pas causer de souffrance inutile à l’animal.

Luxations et subluxations des articulations du carpe

La stabilité du carpe chez le cheval est assurée par des ligaments collatéraux puissants : le ligament collatéral radial qui est médial et le ligament collatéral ulnaire qui est latéral. Ces ligaments possèdent deux plans de fibres, un superficiel long reliant le radius distal au métacarpe proximal et un profond s’insérant sur chaque rangée d’os du carpe avant de rejoindre le métacarpe (figure). Cette stabilisation est très efficace et les subluxations et luxations du carpe dans le plan latéro-médial sont rares.

Ces affections peuvent survenir au niveau de l’articulation antébrachiocarpienne, intercarpienne ou carpométacarpienne. Les conditions de survenue sont généralement traumatiques. Certaines fractures compromettent la stabilité axiale du carpe :
- les fractures d’avulsion des ligaments stabilisateurs du carpe à la suite d’un traumatisme externe tel qu’un coup de sabot, une chute ou chez le poulain lors du poulinage ;
- la fracture de la portion proximale des os métacarpiens rudimentaires ;
- les fractures multiples et comminutives des os du carpe.

De façon plus anecdotique, une rupture des ligaments collatéraux, plus souvent le médial que le latéral, peut être observée à la suite d’un traumatisme externe ou lors d’activités à grande vitesse [3].

Diagnostic clinique et par l’imagerie

Lors d’une luxation au niveau du carpe, la boiterie présentée par le cheval est très sévère, allant fréquemment jusqu’à la suppression d’appui. Un important gonflement des tissus mous y est associé, ainsi qu’une déformation angulaire visible du carpe (photo 1). Des crépitements à la palpation ou à la manipulation sont indicateurs de la présence de fractures atteignant les os du carpe.

Dans le cadre d’une luxation, bien que la présentation clinique permette souvent d’établir le diagnostic, des clichés radiographiques réalisés dans un axe perpendiculaire à la déformation visible sont nécessaires pour objectiver l’instabilité, ainsi que d’éventuelles fractures associées. Lorsqu’une subluxation est suspectée, des images radiographiques du carpe au soutien en contrainte peuvent mettre en évidence une éventuelle asymétrie au niveau de l’espace articulaire. De son côté, l’échographie permet d’apprécier, dans le cadre d’une subluxation, une éventuelle atteinte des ligaments collatéraux.

Traitement immédiat

Les luxations complètes sont très douloureuses et très anxiogènes pour le cheval. Une immobilisation doit immédiatement être mise en place pour stabiliser et rassurer l’animal. Dans le cadre de subluxations avec une instabilité du carpe, l’immobilisation a pour objectif de prévenir une potentielle luxation. Sur le terrain, le vétérinaire stabilise le membre à l’aide d’un pansement de Robert-Jones du pied au coude et de deux attelles, une palmaire et une latérale (photos 2a et 2b). Les gouttières en PVC sont indiquées pour assurer le support palmaire. Les critères de sélection de l’attelle sont son épaisseur (ne pas sélectionner une gouttière trop fine), sa circonférence adaptée de sorte à épouser le pansement, et sa longueur, du bas du boulet au coude. Un tasseau de bois peut être utilisé pour le support latéral. Les matériaux trop lourds sont à éviter.

Traitement conservateur

Un traitement conservateur peut être envisagé pour les luxations sans fractures associées. La réduction fermée est difficile, particulièrement pour les cas de luxation dorso-palmaire : elle doit souvent être réalisée sous anesthésie générale, avec des treuils pour exercer une traction et permettre le réalignement des articulations. Un plâtre est ensuite mis en place et conservé pour une durée totale de 4 semaines chez le poulain et de 6 semaines chez l’adulte. L’immobilisation peut ensuite être poursuivie à l’aide de pansements de Robert-Jones modifiés, identiques à ceux décrits ci-dessus, pour permettre une sollicitation progressive des structures osseuses et tendineuses.

Le traitement conservateur est peu efficace dans les cas d’instabilité latéro-médiale. L’échec est lié au développement fréquent d’une arthrose conséquente qui engendre des douleurs chroniques. Une arthrodèse est indiquée dans ces cas pour limiter la douleur et le report de poids qui peuvent induire une fourbure controlatérale. Une deuxième complication du traitement conservateur est la persistance d’une déviation angulaire importante, lorsque la réduction initiale n’a pas été optimale. Une arthrodèse est alors nécessaire pour rétablir l’axe du membre.

Traitement chirurgical par arthrodèse

Lors d’une instabilité axiale associée à des fractures des os cuboïdes, une arthrodèse est indiquée en première intention. Le report de l’intervention chirurgicale, ne serait-ce que de quelques jours, augmente considérablement les risques de complications postopératoires telles que la survenue d’une fourbure controlatérale.

Les trois articulations du carpe peuvent être fixées via une arthrodèse. L’arthrodèse est dite pancarpale lorsqu’elle implique tous les étages, et partielle si elle concerne une seule des articulations du carpe, voire les deux articulations distales. À la suite d’une intervention partielle, le cheval maintient un mouvement et une flexion totale lors d’arthrodèse carpométacarpienne, et partielle lors d’arthrodèse des articulations médiocarpienne (43° de flexion) et antébrachiocarpienne (25° de flexion) [12]. En revanche, lorsque les deux articulations médiocarpienne et antébrachiocarpienne sont impliquées, une arthrodèse pancarpale est nécessaire. La fusion du carpe est alors totale, aucun mouvement n’est possible. Le cheval adapte sa locomotion en réalisant une circumduction du membre opéré.

Les difficultés d’une arthrodèse du carpe résident dans l’implication de nombreux os de petite taille à stabiliser dans plusieurs plans. Les objectifs du montage consistent ainsi à respecter :
- un bon engagement de chacun des trois os du carpe de chaque rangée ;
- une bonne stabilité multidirectionnelle du montage ;
- une couverture des zones de fragilité des os longs, en évitant à tout prix les plaques qui se terminent à mi-diaphyse.

La première phase chirurgicale concerne le débridement du cartilage des différentes articulations concernées pour permettre la fusion osseuse. Cette étape peut être réalisée sous guidage arthroscopique ou à l’aveugle par les incisions d’arthroscopie [6]. Une ostectomie est parfois indispensable lorsqu’une déformation trop importante et une ankylose du carpe sont présentes.

La mise en place des implants chirurgicaux est réalisée avec une technique mini-invasive (minimally invasive plate osteosynthesis ou Mipo), sauf lorsqu’une ostectomie est indispensable. Les bénéfices de cette technique sont la réduction des risques d’infection et des difficultés de fermeture des incisions de la peau. Trois plaques verrouillées courtes, ou locking compression plate (LCP), sont utilisées pour les arthrodèses du carpe (photo 3a). Lors d’une arthrodèse partielle, l’utilisation d’une plaque LCP en T en position dorso-latérale permet de s’ancrer dans plusieurs os du carpe d’un étage, et d’assurer ainsi une meilleure stabilité et une plus forte résistance face aux tensions appliquées sur la plaque (photo 3b) [1, 7, 11].

Le réveil s’effectue avec un plâtre jambe entière ou un sleeve cast (du boulet jusqu’à l’extrémité proximale du radius). Quelques jours après l’intervention, le plâtre peut être remplacé par un pansement de Robert-Jones modifié avec une gouttière palmaire. Un repos strict au box est nécessaire pendant 8 semaines au minimum avant la réintroduction d’une activité contrôlée (marche en main puis petit paddock). Il est important de réaliser un suivi radiographique complémentaire à l’évaluation clinique pour apprécier la stabilité du montage et l’évolution de la fusion osseuse.

Pronostic

Le pronostic vital associé au traitement conservateur d’une instabilité du carpe dépend de la qualité de la réduction obtenue. Le confort doit être rétabli rapidement afin d’éviter une surcharge du membre controlatéral et une fourbure consécutive. Malgré une réduction optimale, le développement important d’arthrose, lié aux dommages osseux survenus lors d’une luxation et à la persistance de micro-instabilités, induit une douleur chronique qui assombrit ce pronostic. Quant au pronostic sportif à la suite du traitement conservateur, il est nul.

Dans le cas d’un traitement chirurgical, le pronostic vital est bon si le montage réalisé est stable. Le principal facteur qui influe sur ce pronostic est le rétablissement rapide d’un confort permettant de soulager le pied controlatéral. Les chevaux peuvent retrouver une activité de loisir ou de balade à la suite d’une arthrodèse partielle. Dans les cas d’arthrodèse carpométacarpienne, certains chevaux retrouvent une activité sportive [3]. Le pronostic sportif est nul après une arthrodèse pancarpale. Cette intervention est indiquée pour assurer une retraite au pré ou une carrière de reproduction.

Subluxations et luxations des articulations du tarse

Le jarret est stabilisé par des supports articulaires puissants : les ligaments collatéraux, les ligaments intertarsaux et les muscles s’insérant à proximité. Les subluxations et les luxations des articulations du tarse sont peu courantes et consécutives à un traumatisme sévère, comme une chute, une glissade ou un coup porté par un congénère. La luxation du tarse peut aussi être une complication au réveil à la suite d’une exérèse totale du métatarse IV [5]. De multiples fragmentations des os de l’articulation concernée, ainsi que des articulations voisines dans certains cas, surviennent lors d’une luxation. Des fractures d’avulsion des ligaments collatéraux peuvent également être observées. Les articulations tarsométatarsiennes et intertarsiennes proximales sont plus souvent impliquées que les articulations intertarsienne distale (stabilisée par l’os tarsal IV) et talo-crurale (stabilisée par les surfaces articulaires). Les instabilités les plus fréquentes surviennent dans le plan dorsal, dorso-médial, médial ou plantaire (photos 4a et 4b) [2].

Diagnostic clinique et par l’imagerie

Lors d’une luxation aiguë, une suppression d’appui ou une boiterie sévère sont observées. Une déformation angulaire est notable, associée à un gonflement rapide des tissus mous. Des crépitements à la palpation ou à la manipulation sont indicateurs de la présence concomitante de fractures des os du tarse. Lors d’une subluxation, l’instabilité du tarse peut être identifiée lors de manipulations en contrainte.

Des clichés radiographiques permettent de confirmer le diagnostic et d’établir le pronostic par l’identification de fractures associées. Lorsque la déviation articulaire n’est pas évidente, des images avec le jarret au soutien, en contrainte, peuvent permettre d’observer une ouverture de l’espace articulaire en regard de la luxation et une compression du côté controlatéral. L’échographie est utile pour évaluer l’intégrité des ligaments collatéraux après une subluxation et la stabilité articulaire selon les lésions observées. Un examen au scanner permet d’affiner le diagnostic lésionnel, d’identifier des fractures non visibles à l’examen radiographique et ainsi d’éclairer la décision de prise en charge chirurgicale.

Traitement immédiat

Lors d’une instabilité du jarret, une immobilisation efficace doit être réalisée pour soulager la douleur et l’anxiété du cheval. Lors d’une luxation marquée, il est important de tenter de rétablir la stabilité axiale pour permettre un transport dans des conditions optimales. La mise en place d’un pansement de Robert-Jones, du pied au grasset, est indiquée. Deux attelles, une latérale longue et une plantaire jusqu’au calcanéus, assurent une contention efficace (photo 5).

Traitement conservateur

Le traitement conservateur d’une luxation du jarret inclut la réduction articulaire pour permettre de rétablir la stabilité axiale. Elle est très difficile à obtenir en raison des forces appliquées, et une anesthésie générale est généralement nécessaire. Un plâtre jambe entière est ensuite mis en place pour une durée de 4 semaines chez le poulain et de 6 semaines chez l’adulte. Un pansement de Robert-Jones modifié, identique à celui décrit précédemment, est ensuite appliqué durant la phase d’immobilisation finale.

Les complications observées à la suite du traitement conservateur sont une réduction incomplète et une déformation angulaire permanente, la persistance d’une instabilité et le développement d’une arthrose importante [9]. La douleur consécutive est à l’origine d’un report de poids sur le membre controlatéral, susceptible de provoquer une fourbure. Une arthrodèse par fixation interne est alors indiquée pour permettre de retrouver un confort satisfaisant [3, 9].

Traitement chirurgical par arthrodèse

L’arthrodèse est préconisée immédiatement dans les cas dramatiques de luxation associée à des multifragmentations des os du tarse. Contrairement aux techniques décrites pour le carpe, les arthrodèses du tarse sont partielles ou subtotales. Un seul cas d’arthrodèse totale est rapporté chez un poney [13]. Les contraintes biomécaniques et les forces appliquées lors de la fixation d’une articulation avec un angle conséquent ne permettent pas d’envisager cette intervention chez un cheval avec les implants disponibles [2].

L’arthrodèse vise à obtenir :
- une réduction anatomique des articulations du tarse ;
- l’apposition des fragments fracturés pour promouvoir la cicatrisation osseuse ;
- la mise en place d’un montage stable et suffisamment rigide pour résister aux forces cycliques importantes appliquées dans cette région.

La première phase chirurgicale a l’objectif de promouvoir la formation d’os. Le cartilage articulaire est débridé par curetage. Les articulations peuvent être forées, puis des greffes osseuses, prélevées au niveau de la pointe de la hanche, peuvent être appliquées. Les implants utilisés et le montage réalisé dépendent de l’étage et de la conformation de la luxation. Dans les cas de luxation de l’articulation intertarsienne proximale, une longue plaque LCP plantaro-latérale est appliquée du calcanéus au canon (photos 6a et 6b) [10]. Une deuxième plaque dorsolatérale peut éventuellement être ajoutée pour augmenter la stabilité du montage [2]. Il est primordial que le montage chirurgical neutralise les forces exercées sur l’aire d’instabilité. Lors d’une luxation avec une instabilité plantaire de l’articulation tarsométatarsienne, une longue plaque LCP plantaro-latérale est également appliquée du calcanéus au canon (photos 7a et 7b). Dans les cas où une instabilité dorso-médiale de l’articulation est présente, une plaque LCP enT peut être introduite via une technique mini-invasive par une approche dorso-médiale, permettant une stabilisation plus efficace.

Le réveil s’effectue avec un plâtre jambe entière ou un sleeve cast (allant du boulet à l’extrémité proximale du tibia). Au cours de la période d’immobilisation, le plâtre peut être remplacé par un pansement de Robert-Jones modifié avec des attelles. Un repos strict au box est nécessaire pendant 8 semaines au minimum avant la réintroduction d’une activité contrôlée (marche en main puis petit paddock). Il est important de réaliser un suivi radiographique complémentaire à l’évaluation clinique pour apprécier la stabilité du montage et l’évolution de la fusion osseuse.

Pronostic

Dans le cadre d’un traitement conservateur ou chirurgical, l’obtention d’une réduction optimale détermine le pronostic vital. En effet, rétablir la stabilité axiale permet de réduire la douleur et l’anxiété et ainsi d’obtenir rapidement un appui sur le membre. Le développement important d’une arthrose entraînant une douleur chronique dans les cas du traitement conservateur assombrit le pronostic, d’autant plus pour les articulations à forte mobilité (tarso-crurale). Le pronostic sportif à la suite d’une prise en charge conservatrice est nul.

Contrairement à l’articulation du carpe, l’intervention d’arthrodèse n’est réalisée que pour des articulations à mobilité réduite (articulations intertarsiennes proximale et distale et articulation tarsométatarsienne). En effet, la technique chirurgicale n’est pas décrite chez le cheval de taille standard pour l’articulation tarso-crurale dont la mobilité est bien supérieure. Dans le cas du traitement chirurgical par arthrodèse, le retour à l’activité sportive dépend de l’ankylose articulaire obtenue. Lors d’une fusion osseuse non optimale, la persistance de micromouvements peut induire une boiterie modérée chronique. Pour les articulations intertarsienne proximale et tarsométatarsienne, les plus fréquemment impliquées, l’application d’une plaque plantaro-latérale a permis à 3 chevaux sur 5 de reprendre une activité de loisir [10].

Le pronostic sportif est meilleur chez les animaux moins lourds. Dans une étude, l’application d’une plaque LCP plantaire a permis une bonne stabilisation du jarret avec le retour à l’activité initiale chez 2 poneys, tandis que les 3 chevaux ont présenté une boiterie résiduelle au trot [8]. Le cas unique d’arthrodèse pantarsale décrit a permis au poney de reprendre une activité de loisir. Cet excellent résultat est lié au faible poids de l’animal et à la taille importante de l’implant proportionnellement à l’articulation [2, 13]. Le pronostic vital d’un cheval de poids standard à la suite d’une arthrodèse pantarsale est considéré comme nul.

Conclusion

Les luxations et les subluxations des articulations moyennes des membres (carpe et jarret), qui surviennent dans des contextes traumatiques, sont très douloureuses et anxiogènes pour le cheval. Un diagnostic rapide et efficace doit être établi par le vétérinaire afin de stabiliser en urgence l’état de l’animal via une immobilisation du membre atteint. Les traitements conservateurs des instabilités du carpe et du jarret sont décevants la plupart du temps, en raison de la douleur liée à la persistance d’une instabilité et au développement d’une arthrose importante. L’arthrodèse est souvent indiquée et permet d’améliorer le pronostic vital en rétablissant l’appui sur le membre traumatisé, réduisant ainsi le risque de fourbure controlatérale. Le pronostic sportif dépend des articulations ankylosées. Il est nul lors d’arthrodèse totale, mais la majorité des chevaux peuvent reprendre une activité de loisir à la suite d’une arthrodèse partielle. Dans les cas d’arthrodèse impliquant des articulations à faible mobilité (carpométacarpienne, tarsométatarsienne), un retour à l’exercice sportif est possible.