Gestion chirurgicale des subluxations et des luxations du doigt par arthrodèse : indications, principes et pronostic

Une fois le diagnostic de luxation ou subluxation établi et la prise en charge immédiate effectuée, il est du devoir du vétérinaire de communiquer de manière éclairée avec le propriétaire sur la gestion thérapeutique la plus indiquée. Cet article a pour vocation d’aider les praticiens à reconnaître les cas pour lesquels une intervention chirurgicale est conseillée. Plusieurs facteurs sont à prendre en compte, notamment les attentes du propriétaire, les contingences financières et les options thérapeutiques permettant d’obtenir le meilleur résultat. Lorsque celle-ci est indiquée, la gestion chirurgicale consiste à réaliser une arthrodèse par fixation interne. Son objectif, dans le cas d’une luxation, est de bloquer l’articulation instable par une fusion osseuse. Les points clés d’une intervention d’arthrodèse permettant une ankylose satisfaisante sont un débridement exhaustif du cartilage, une réduction anatomique de l’articulation et un montage chirurgical stable [6].

Subluxations et luxations de l’articulation interphalangienne distale

Indications de l’arthrodèse

Les subluxations et les luxations de l’articulation interphalangienne distale sont rares grâce à la conformation anatomique du pied du cheval, la boîte cornée assurant une contention externe très efficace.

Une subluxation (ou plus rarement une luxation) dans le plan latéro-médial peut survenir lors d’une rupture traumatique des ligaments collatéraux ou d’une desmite sévère. Cette affection est plus fréquemment observée sur les membres antérieurs. Le ligament collatéral médial est le plus souvent atteint [5]. Lors d’une subluxation aiguë, un traitement conservateur est indiqué, associé à un repos strict au box. La réduction obtenue doit permettre un retour rapide du confort en permettant l’appui sur le membre traumatisé. Le traitement chirurgical par arthrodèse est généralement réalisé en seconde intention, dans le cadre des subluxations latéro-médiales combinées à une atteinte partielle des ligaments collatéraux. La principale indication est la persistance d’une douleur liée au développement d’une arthrose sévère consécutive à l’instabilité chronique et ne répondant pas aux traitements médicaux. En phase aiguë, lors de luxation totale avec rupture des ligaments collatéraux, la non-obtention d’une réduction adéquate, la persistance d’une suppression d’appui, la présence concomitante de fractures sont des indications pour la réalisation d’une arthrodèse en première intention [2].

Les subluxations et les luxations dorso-palmaires et dorso-plantaires sont plus rares. Ces affections, toujours d’origine traumatique, surviennent à la suite d’une rupture complète ou d’une déchirure du tendon fléchisseur profond du doigt (photo 1) [10]. Une subluxation modérée peut être stabilisée par une gestion orthopédique adaptée. En revanche, une luxation plus sévère ne répondant pas au traitement conservateur constitue une indication pour la réalisation d’une arthrodèse. L’immobilisation du membre est indiquée, à l’aide d’une attelle de Kimsey ou d’un plâtre avec alignement des corticales dorsales, pour le transport du cheval jusqu’à la clinique (photos 2 et 3).

Principes de l’arthrodèse

L’arthrodèse de l’articulation interphalangienne distale représente un réel défi technique et chirurgical. La localisation de l’articulation à l’intérieur de la boîte cornée rend l’abord chirurgical complexe et accroît le risque d’infection. De plus, le pied est une articulation à haute mobilité, donc le montage doit permettre une rigidité et une stabilité suffisantes. La dernière difficulté réside dans la nécessité de figer non une, mais trois articulations : celle entre la deuxième et la troisième phalange et celles entre les deux phalanges et l’os naviculaire.

L’application d’une plaque dorsale axiale entre la deuxième et la troisième phalange, associée à deux vis corticales transarticulaires, est aujourd’hui la technique chirurgicale de choix (photo 4). Celle-ci permet d’obtenir un montage stable et solide. La technique développée initialement, avec une plaque verrouillée ou locking compression plate (LCP), est en pleine évolution grâce à l’impression en 3D de nouveaux implants en titane conçus pour cette indication (photos 5a et 5b).

La première phase chirurgicale consiste en un débridement cartilagineux qui peut être réalisé sous contrôle arthroscopique et/ou fluoroscopique. Une approche séquentielle dorsale puis palmaire/plantaire permet le retrait du cartilage articulaire de l’aspect proximal de la troisième phalange, de l’aspect distal de la deuxième phalange et de l’aspect dorsal de l’os naviculaire. L’articulation interphalangienne distale est ensuite abordée dorso-proximalement pour la mise en place des implants. Un passage est créé sous le tendon extenseur à l’aide d’un élévateur à périoste, puis le processus extensorius est lissé afin d’être au même niveau que la deuxième phalange. La plaque est glissée le long de la face dorsale de la troisième phalange sous guidage fluoroscopique et radiographique. La boîte cornée est forée pour permettre l’introduction de la vis la plus distale de la plaque dans la troisième phalange [11].

À la suite de l’arthrodèse, un plâtre hospitalier à plat est mis en place pour la convalescence et renouvelé régulièrement. Il est nécessaire de prévoir une mise à niveau du membre controlatéral à l’aide d’une cale ou d’un chausson pour éviter une surcharge sur ce membre (photo 6). Des clichés radiographiques réalisés régulièrement permettent de suivre l’évolution de la fusion osseuse et d’adapter l’avancée du protocole de rééducation. Le cheval peut progressivement reprendre la marche en main puis retourner dans un petit paddock 4 à 5 mois après l’intervention chirurgicale. La fusion articulaire complète est longue et prend généralement 8 à 9 mois.

Pronostic à la suite d’une arthrodèse

Le pronostic vital après une arthrodèse de l’articulation interphalangienne distale est bon dans les différentes configurations de luxation. L’intervention chirurgicale est salvatrice en cas de luxation dramatique dorso-palmaire due à une rupture du tendon fléchisseur profond du doigt. Le soutien du membre controlatéral est indispensable, car la survenue d’une fourbure controlatérale peut assombrir le pronostic. Avant le développement d’implants spécifiques, l’arthrodèse de l’articulation interphalangienne distale était uniquement considérée comme une procédure salvatrice. Les montages réalisés actuellement bénéficient d’un pronostic sportif réservé à favorable. Dans certains cas, une boiterie mécanique non douloureuse persiste. Certains chevaux retrouvent un confort satisfaisant et peuvent reprendre le sport [communication personnelle Pr D. Richardson].

Subluxations et luxations de l’articulation interphalangienne proximale

Indications de l’arthrodèse

Nombreuses sont les affections de l’articulation interphalangienne proximale dont le traitement conseillé est une arthrodèse. En effet, cette articulation est particulièrement sujette au développement d’arthrose qui entraîne une dégradation progressive de l’état initial et une aggravation de la douleur et par conséquent de la boiterie sur le membre atteint (photo 7).

Dans le cadre d’une luxation traumatique, il est extrêmement difficile d’obtenir et de maintenir une réduction stable de l’articulation dans un plâtre. L’arthrodèse est donc indiquée en première intention. Le cheval doit être correctement immobilisé durant le transport vers la clinique afin de ne pas risquer une aggravation des lésions et de soulager le membre controlatéral. Lors d’instabilité dorso-palmaire ou dorso-plantaire, une attelle de Kimsey ou un plâtre en alignement des corticales sont indiqués pour stabiliser le membre et soulager le cheval. Lors de luxation latéro-médiale, un plâtre à plat est préconisé.

Les subluxations aiguës et chroniques sont également une indication majeure du traitement chirurgical par arthrodèse. En effet, les instabilités sont responsables de traumatismes articulaires qui induisent le développement d’une arthrose conséquente. Lors d’instabilité chronique, une fibrose progressive de la capsule articulaire complique le réalignement des phalanges. Le traitement conservateur présente des résultats très décevants. La réalisation précoce de l’intervention réduit les difficultés techniques chirurgicales, améliorant ainsi le pronostic [2].

Principes de l’arthrodèse

L’abord chirurgical de l’articulation du paturon est dorsal et nécessite une section du tendon extenseur. Une approche ouverte de l’articulation permet le débridement exhaustif du cartilage de la surface proximale de la deuxième phalange et de la surface distale de la première phalange. Une osteostixis (multiples forages de petit diamètre) est réalisée au niveau des deux surfaces osseuses sous-chondrales, permettant l’accès à la vascularisation de l’os médullaire et favorisant ainsi la prolifération osseuse. L’accès aux surfaces articulaires peut se révéler complexe en cas d’arthrose avancée avec une prolifération osseuse marquée et une ankylose partielle.

La seconde phase de l’intervention a l’objectif de rétablir l’alignement articulaire et de bloquer l’articulation dans une position optimale à l’aide d’implants. Dans le cas d’une subluxation de l’articulation interphalangienne proximale, le montage chirurgical classique comprend une plaque LCP dorsale, axiale, spécifiquement développée pour cette indication chirurgicale, et deux vis corticales transarticulaires en compression (photos 8a et 8b). Ce montage assure une grande stabilité et permet l’obtention d’un confort immédiat lors de la phase postopératoire. L’utilisation d’une plaque dorsale est très intéressante dans le cadre des luxations, car elle peut être utilisée comme bras de levier pour obtenir la réduction anatomique de l’articulation (photos 9a à 9c). Dans certains cas complexes de subluxation ou luxation chronique du paturon, la fibrose et les contractures des structures palmaires ne permettent pas l’obtention d’une réduction anatomique satisfaisante. La réalisation d’une ostectomie est alors nécessaire pour rétablir l’alignement articulaire (photos 10 à 10c). Dans le cas d’une luxation complète, le chirurgien peut opter pour une technique combinant deux plaques dorsales et trois vis transarticulaires au total, dont deux à travers les plaques. Ce montage assure une résistance importante face aux forces cycliques [1].

En période de convalescence, le cheval est d’abord immobilisé dans un plâtre hospitalier en position physiologique pendant 2 à 3 semaines. Un programme progressif de rééducation, débutant par de la marche en main, est initié après 6 semaines de repos strict. Le retour à l’exercice peut être envisagé 6 mois après l’opération.

Pronostic à la suite d’une arthrodèse

Le pronostic vital après une arthrodèse du paturon est excellent. Le succès de l’intervention, c’est-à-dire le retour à l’activité sportive souhaitée par le propriétaire, est bon. L’âge de l’animal, l’utilisation sportive et la durée d’évolution des signes cliniques ne semblent pas influencer le résultat chirurgical. Indépendamment du montage chirurgical, l’arthrodèse du paturon d’un membre postérieur est mieux tolérée pour une reprise de l’activité sportive. Les pourcentages de retour au niveau sportif souhaité, pour la technique d’arthrodèse présentée et toutes affections initiales confondues, sont proches pour les membres antérieurs (81 %) et pour les membres postérieurs (85 %) [8]. Une autre étude réalisée avec une plaque à compression dynamique ou dynamic compression plate (DCP) et des vis transarticulaires présente des résultats équivalents : 80 % pour les membres antérieurs et 95 % pour les membres postérieurs [9].

Subluxations et luxations des articulations métacarpophalangienne et métatarsophalangienne

Indications de l’arthrodèse

Une atteinte chronique ou aiguë d’un ou de plusieurs ligaments collatéraux du boulet peut conduire à une subluxation/luxation dans le plan latéro-médial (photos 11a et 11b). Les traumatismes possibles incluent notamment les ruptures ligamentaires consécutives à une desmite chronique ou à un accident et les fractures d’avulsion. Lors d’une instabilité latéro-médiale prononcée du boulet, il convient d’immobiliser le cheval à l’aide d’un plâtre à plat.

Le traitement de choix des subluxations et des luxations du boulet est conservateur et assure le meilleur pronostic sportif au cheval. La prise en charge de l’animal en clinique est indiquée pour permettre une réduction sous anesthésie générale si nécessaire. Dans certains cas de fracture d’avulsion, une stabilisation chirurgicale du fragment par une vis corticale en compression est indiquée. L’arthrodèse du boulet n’est pas à considérer en première intention. Les deux indications primaires de cette intervention sont :

• - une luxation ancienne non réduite et une ankylose articulaire ne permettant pas au cheval de prendre appui sur son membre ;

• - une douleur persistante liée à l’installation d’arthrose sévère et/ou la persistance d’une instabilité.

L’objectif de cette intervention chirurgicale est de restaurer le confort et l’appui du cheval pour une retraite au pré ou une carrière de reproduction. L’ankylose complète du boulet n’est pas compatible avec une utilisation sportive [2].

Principes de l’arthrodèse

L’arthrodèse du boulet est techniquement difficile en raison de la grande mobilité de cette articulation. Les implants sont soumis à des tensions cycliques très importantes, ce qui augmente le risque de fatigue et de rupture des vis, voire de la plaque. Le montage réalisé doit ainsi permettre une neutralisation efficace des forces pour assurer la stabilisation du boulet et permettre la fusion articulaire.

Le débridement du cartilage au niveau des surfaces osseuses articulaires et la réalisation d’une osteostixis sont essentiels à la promotion de la cicatrisation osseuse. Le montage indiqué lors d’une luxation latéro-médiale du boulet comporte une plaque LCP dorsale et des vis corticales transarticulaires entre le métacarpe/métatarse et les os sésamoïdes proximaux, et entre le métacarpe/métatarse et la première phalange (photos 12a et 12b). La plaque LCP est courbée sur l’axe physiologique du boulet. Dans les cas traumatiques où le support palmaire/plantaire est atteint (par exemple lors de fracture biaxiale ou comminutive des os sésamoïdes proximaux), une bande de tension palmaire/plantaire est appliquée pour résister à l’extension et stabiliser le boulet [1].

En phase postopératoire, le membre est immobilisé à l’aide d’un plâtre à plat hospitalier. Une période de repos strict au box d’au minimum 2 mois doit être respectée. Des clichés radiographiques sont réalisés régulièrement pour suivre l’évolution de l’ankylose articulaire et envisager la reprise d’une activité contrôlée. La convalescence se poursuit par une période de marche en main puis par la réintroduction dans un petit paddock lorsque la fusion articulaire est satisfaisante.

Pronostic à la suite d’une arthrodèse

Le pronostic vital est bon. Le principal facteur limitant est la survenue d’une fourbure controlatérale consécutive à une suppression d’appui prolongée en période préopératoire. Il est donc nécessaire, au cours de la phase d’immobilisation en plâtre, de soutenir le membre controlatéral. Dans une étude évaluant le pronostic vital après une arthrodèse du boulet dans des cas de rupture de l’appareil suspenseur, 4 chevaux sur 6 (67 %) ont pu profiter d’une retraite au pré ou d’une carrière de reproduction [4]. Deux chevaux ont dû être euthanasiés à la suite d’une luxation secondaire de l’articulation du paturon. Un pronostic vital similaire (65 %) est rapporté dans une étude rétrospective antérieure incluant 52 chevaux [3].

Le pronostic sportif est quant à lui réservé à nul. Certains chevaux retrouvent un confort satisfaisant, permettant une petite activité de loisir ou de promenade, mais une boiterie d’origine mécanique liée à la fusion articulaire persiste [3].

Conclusion

Si une arthrodèse est le plus souvent nécessaire dans le cas des subluxations et des luxations de l’articulation interphalangienne proximale, une prise en charge chirurgicale n’est en revanche pas toujours indiquée pour les articulations du pied et du boulet. L’option thérapeutique à conseiller dépend de l’examen clinique, du diagnostic établi et de l’utilisation du cheval. Parfois, même si une arthrodèse n’est pas conseillée en première intention, elle se révèle nécessaire par la suite.