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DIAGNOSTIC - Gastro-entérologie
DOSSIER
Auteur(s) : Émilie Quéré,Estelle Manguin
Fonctions :
*Clinique équine, ENV d’Alfort,7 avenue du Général de Gaulle,94700 Maisons-Alfort
**Conflit d’intérêts : Aucun
Bien que l’identification des facteurs de risque et l’observation de certains signes cliniques orientent le diagnostic, ce n’est que grâce à la gastroscopie que les ulcères gastriques peuvent être mis en évidence et caractérisés.
Les ulcères gastriques, regroupés sous le terme d’equine gastric ulcer syndrome (Egus), sont fréquemment observés chez le cheval. Ce syndrome regroupe deux entités distinctes : les ulcères squameux ou non glandulaires (equine squamous gastric disease, ESGD) et les ulcères glandulaires (equine glandular gastric disease, EGGD) [20]. Les signes cliniques associés étant non spécifiques, variés et parfois frustes, il peut être difficile de savoir quand suspecter ces lésions. Les facteurs de risque, couplés aux manifestations cliniques, sont ainsi à prendre en compte par le praticien pour inclure l’Egus dans le diagnostic différentiel.
La gastroscopie constitue l’examen de choix et offre l’avantage d’être rapide et relativement facile à réaliser, aussi bien sur le terrain qu’en clinique. Le praticien peut alors caractériser et grader les lésions des muqueuses non glandulaire et glandulaire, en veillant à bien distinguer ces deux types d’ulcères à la physiopathologie et à la prise en charge thérapeutique différentes.
Cet article a l’objectif d’aider le praticien dans sa prise en charge diagnostique des ulcères gastriques chez le cheval adulte. Certains points plus spécifiques aux poulains sont également abordés (encadré).
La prévalence des ulcères gastriques varie essentiellement selon la race, le niveau d’exercice et le type d’ulcère. Les taux rapportés dans les publications peuvent fluctuer d’un article à l’autre, les méthodes d’analyses n’étant pas homogènes. Les ulcères non glandulaires sont davantage diagnostiqués chez les pur-sang en période d’entraînement aux courses, tandis que la prévalence des ulcères glandulaires varie entre 30 et 60 % chez les autres chevaux en activité, avec un taux plus élevé chez ceux de sport (tableau 1). Chez les chevaux au repos au pâturage, la prévalence et la sévérité des ulcères gastriques sont le plus souvent moindres [4, 9, 20].
En lien avec la physiopathologie(1), les principaux facteurs de risque incriminés dans le développement des ulcères gastriques non glandulaires sont l’intensité de l’exercice, une alimentation riche en concentrés et faible en fourrage, des périodes de jeûne, le transport et un mode de vie au box. Les ulcères glandulaires seraient quant à eux davantage observés lors de périodes de stress et pendant des saisons de compétition ou d’entraînement soutenues (avec plus de quatre à cinq séances par semaine) [4, 9, 15, 20, 21].
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, à doses conventionnelles sur une période courte, ne sont en revanche pas clairement associés à un risque augmenté d’ulcères gastriques. En lien avec leur mécanisme d’action (inhibition des cyclooxygénases et potentielle diminution de la perfusion sanguine), ils pourraient être davantage à l’origine d’ulcères glandulaires lors d’une administration prolongée. Ils sont néanmoins incriminés dans le développement d’une colite du côlon dorsal droit chez le cheval [20].
Différents signes cliniques peu spécifiques peuvent être observés chez les chevaux qui présentent des ulcères gastriques, tels qu’une diminution de l’appétit allant jusqu’à une perte d’état corporel, des signes d’inconfort, des changements comportementaux et une baisse des performances. La sévérité des ulcères, objectivée à la gastroscopie, n’est en revanche pas toujours corrélée à l’observation de symptômes. Des animaux présentant des ulcères sévères peuvent en effet ne manifester que peu, voire pas de signes cliniques, et vice versa. Il apparaît aussi impossible, sur la base de l’anamnèse et de l’examen physique, de distinguer les deux types d’ulcères gastriques [20].
Un appétit capricieux, notamment pour les concentrés, ou sélectif, pouvant aller jusqu’à l’anorexie, est le plus souvent rapporté lors d’ulcères gastriques. Ainsi, une ration de concentrés qui n’est pas rapidement consommée doit éveiller l’attention chez le propriétaire et le praticien [20]. En conséquence, les animaux atteints sont sujets à une perte d’état. Une haute prévalence d’ulcères gastriques est d’ailleurs associée à un amaigrissement chez les chevaux de course à l’entraînement [3]. La perte d’état et une consommation alimentaire lente constituent également les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés chez les chevaux atteints d’ulcères pyloriques sévères (87 % et 83 % respectivement) [1].
Des signes d’inconfort récurrents, notamment en phase postprandiale, peuvent être constatés lors d’ulcères gastriques, allant de signes frustes comme une diminution de l’appétit, des bâillements ou du bruxisme (associés plus généralement à une douleur abdominale) jusqu’à des signes plus francs de colique (décubitus, auto-auscultation, cheval qui se roule ou gratte au sol, etc.) [20]. Une étude rapporte la présence d’ulcères gastriques chez 83 % des chevaux présentés pour des coliques récurrentes. Toutefois, dans cette même étude, 28 % des cas avaient fait l’objet d’un diagnostic présomptif d’ulcères gastriques fondé sur une réponse clinique favorable à des antiacides [10]. Les chevaux en colique sont aussi plus à risque de développer des ulcères non glandulaires compte tenu de la période de jeûne imposée lors de la gestion médicale.
Plusieurs changements comportementaux sont corrélés aux ulcères gastriques, notamment la nervosité, l’agression, l’automutilation, les réactions de défense au sanglage, aux aides lors de la monte ou au brossage, et le développement de stéréotypies telles que le tic à l’appui [20]. Les études ne sont toutefois pas unanimes concernant l’association entre les ulcères gastriques et les stéréotypies [12, 25].
Plusieurs études ont récemment rapporté un potentiel rôle des ulcères gastriques lors de diminution des performances, en l’absence d’autres signes cliniques évocateurs (anorexie ou amaigrissement par exemple). La présence d’ulcères gastriques non glandulaires est ainsi associée à une baisse des performances en course chez des pur-sang et des trotteurs. Dans une autre étude menée chez des pur-sang, une diminution des performances est davantage reliée aux ulcères glandulaires [8, 21, 24].
Le mécanisme par lequel les ulcères gastriques aboutissent à une baisse des performances n’est pas clairement élucidé, mais pourrait être directement lié à des douleurs stomacales, à l’image des troubles fréquemment rencontrés chez les sportifs de haut niveau en médecine humaine. Des auteurs ont également émis l’hypothèse qu’une douleur abdominale chez le cheval pourrait limiter la longueur des foulées et empêcher une ventilation optimale [13, 20].
Face à une diminution des performances comme seul motif de consultation, le praticien doit garder à l’esprit d’autres causes potentielles, notamment une perturbation de l’écosystème intestinal, des affections myo-arthro-squelettiques (comme des rhabdomyolyses à l’exercice), cardiaques (telles qu’une fibrillation atriale) et respiratoires (par exemple, une obstruction des voies respiratoires supérieures, l’asthme équin, une hémorragie pulmonaire induite par l’exercice), afin de mettre en œuvre une démarche diagnostique judicieuse.
À l’heure actuelle, la gastroscopie est le seul moyen diagnostique fiable des ulcères gastriques (photo 1). Compte tenu du coût des traitements et de l’importance de distinguer les différents types d’ulcères, la mise en place d’un traitement “à l’aveugle” n’est pas recommandée [20].
Une mise à jeun de 12 heures au minimum est indiquée pour réaliser une endoscopie de bonne qualité [16]. Le retrait de l’eau, au moins une heure avant la réalisation de l’examen, n’est pas obligatoire mais facilite l’exploration de l’estomac. Cet examen est réalisé sur un cheval debout sous sédation, à l’aide par exemple de détomidine à la dose de 0,006 à 0,01 mg/kg par voie intraveineuse (IV) et/ou du butorphanol à raison de 0,01 mg/kg IV, avec ou sans tord-nez.
Un examen attentif de l’intégralité de l’estomac, incluant le pylore et le duodénum proximal, est primordial. Aucune corrélation entre les ulcères gastriques glandulaires et non glandulaires n’est en effet prouvée [20]. Ainsi, l’absence de lésion de la muqueuse non glandulaire ne peut laisser présager de l’état de la muqueuse pylorique. Afin de pouvoir visualiser l’antre pylorique, le site préférentiel des ulcères glandulaires, un endoscope de 3 m est préconisé. Une gastroscopie complète, jusqu’au pylore et au duodénum, requiert une certaine dextérité manuelle et de la patience. Une aspiration du liquide en excès peut éventuellement être effectuée via le canal opérateur de l’endoscope pour faciliter l’exploration du fundus, souvent recouvert de liquide [11]. En présence de larges particules alimentaires, le canal opérateur risque néanmoins de se boucher lors de l’aspiration du liquide. La visualisation exhaustive de cette portion de l’estomac n’est toutefois pas primordiale, puisque les ulcères glandulaires sont rarement localisés au niveau du fundus. Afin de faciliter l’observation, il est aussi nécessaire d’insuffler de l’air dans l’estomac pour minimiser les replis de muqueuses et, au besoin, d’instiller de l’eau via le canal opérateur de façon à décoller les particules alimentaires de la muqueuse.
En fin de procédure, l’air insufflé dans l’estomac peut être aspiré via le canal opérateur de l’endoscope, si possible à l’aide d’un aspirateur médical, de manière à limiter le risque de colique après la gastroscopie. Ce système, de petit format et facilement transportable, peut également être utilisé pour les aspirations de fluides durant la procédure.
Il est important de pouvoir caractériser et grader les ulcères gastriques, afin d’opter pour un traitement approprié et pouvoir juger de l’évolution lors des réévaluations. La physiopathologie des ulcères gastriques glandulaires étant différente de celle des ulcères non glandulaires, chaque type de lésion est gradée de façon distincte. Plusieurs systèmes de gradation ont été proposés et une bonne répétabilité interobservateurs et intraobservateurs se révèle nécessaire à leur validation.
Concernant les ulcères non glandulaires, le consensus de l’European College of Equine Internal Medicine (Eceim) de 2015 a validé l’utilisation d’un score allant de 0 à 4, adapté du système de gradation de l’Equine Gastric Ulcer Council de 1999 (tableau 2 et photos 2a à 2f) [20].
Pour les ulcères glandulaires, le même consensus de 2015 recommande l’utilisation d’un système descriptif reprenant la localisation anatomique, la distribution, la sévérité et l’apparence des lésions (tableau 3 et photos 3a à 3e) [20]. L’aspect macroscopique des lésions de la muqueuse glandulaire étant mal corrélé à la sévérité des lésions histologiques, il est en effet plus difficile d’établir un système de gradation comme celui des ulcères non glandulaires. Les lésions lisses et érythémateuses guérissent généralement plus rapidement que celles surélevées, fibrino-supprurées ou hémorragiques. La répétabilité interobservateur de ce système descriptif est néanmoins faible et influencée par l’expérience de l’opérateur, soulevant la question d’une éventuelle modulation de ce système [22]. Une autre étude s’est récemment penchée sur la validité d’un score s’étendant de 0 à 4 pour les ulcères glandulaires, adapté du système de gradation de l’Equine Gastric Ulcer Council de 1999 (tableau 4) [26]. Ce système présente de bonnes répétabilités interobservateurs et intraobservateurs, et a l’avantage de ne pas être influencé par l’expérience du clinicien.
Les ulcères pyloriques chroniques et sévères peuvent conduire à un retard de la vidange gastrique (visualisé à la gastroscopie ou mis en évidence à l’échographie transabdominale par l’observation d’un estomac distendu), rapporté à hauteur de 62 % dans une étude récente. Les chevaux atteints sont aussi plus à risque de développer en conséquence une œsophagite distale (19 % des cas dans la même étude) [1].
Bien que la gastroscopie soit un examen jugé bénin, une incidence de 0,3 à 3,2 % de coliques par volvulus de l’intestin grêle est rapportée à la suite de la procédure, avec l’apparition de signes de colique dès 10 minutes jusqu’à 3 heures après l’examen et nécessitant une intervention chirurgicale [2]. Une étude plus récente incluant un large effectif a révélé une prévalence de coliques en postgastroscopie de 2,9 %, majoritairement discrètes et traitées médicalement (0,9 % en excluant les chevaux avec une impaction d’estomac, estimés plus sensibles à l’insufflation de l’estomac) [18]. Certains auteurs préconisent donc de bien réaspirer l’air à la fin de la procédure, de manière à limiter la rétention gastrique et le passage dans l’intestin grêle.
Un système de capsule vidéo-endoscopique, décrit chez le cheval, semble utile et sans risque pour la visualisation de l’estomac et de l’intestin grêle. Le temps d’excrétion de la capsule est néanmoins très variable (entre 3 et 8,7 jours), et 3 des 15 capsules de l’étude n’ont pas été retrouvées, limitant l’application clinique de cet outil [19].
Plusieurs études se sont intéressées au dosage du sucrose dans le sang et les urines, après l’administration de sucre de table par un sondage nasogastrique. Ce test vise à déceler une éventuelle perméabilité de la muqueuse gastrique, corrélée à la présence et à la sévérité d’ulcères gastriques [5, 14]. En dépit des résultats initiaux prometteurs, une récente étude portant sur 101 chevaux a révélé une faible sensibilité et spécificité du dosage sanguin de sucrose pour la détection des ulcères gastriques [6]. De la même manière, le test de sang occulte dans les crottins, pour mettre en évidence un saignement digestif, n’est pas fiable et n’est donc pas recommandé pour diagnostiquer ces lésions [4].
Des études portant sur les biomarqueurs sanguins ont montré qu’une série de protéines, des cytokines inflammatoires et des marqueurs du stress oxydatif, peuvent aider à diagnostiquer les ulcères gastriques [17, 23]. Ces résultats nécessitent toutefois d’être consolidés avant d’avoir recours à cette technique en pratique et ne se substituent pas à la gastroscopie pour établir un diagnostic définitif.
Enfin, lors de cas récalcitrants d’ulcères glandulaires, des biopsies du pylore et du duodénum peuvent être effectuées pour investiguer de potentielles maladies concomitantes, telles que l’inflammatory bowel disease (IBD) ou des proliférations bactériennes [4].
Les ulcères gastriques sont fréquents en pratique équine. Le praticien doit ainsi bien savoir reconnaître les facteurs de risque et les signes cliniques de la maladie, même si les symptômes restent souvent peu spécifiques et frustes. Grâce à la gastroscopie, désormais facilement réalisable à l’écurie, le vétérinaire est à même de diagnostiquer des ulcères non glandulaires et/ou glandulaires et d’adapter ses recommandations selon le type d’ulcères objectivé.
Les ulcères gastriques chez le poulain peuvent être diagnostiqués dès 24 heures d’âge. Ils sont néanmoins plus fréquemment rapportés chez ceux de 2 à 6 mois, notamment lors de la période du sevrage, avec une prévalence fluctuant de 21 à 98 %. Les ulcères chez le poulain se situent préférentiellement au niveau de la muqueuse non glandulaire, le long de la margo plicatus. Les ulcères glandulaires du pylore et du duodénum sont moins fréquents, mais généralement associés à davantage de signes cliniques [4].
De nombreux ulcères gastriques peuvent rester asymptomatiques ou ne se manifester que par des signes frustes (abattement, dysorexie). Face à des ulcères plus sévères, le tableau clinique devient plus évident avec notamment une anorexie, des signes d’inconfort (bruxisme, poulain qui se couche sur le dos ou se roule), une salivation excessive et de la diarrhée. Les poulains qui présentent des ulcères sévères du pylore sont à risque de développer une sténose pylorique et des retards de vidange gastrique subséquents. Dans de rares cas, des perforations gastriques, et en conséquence le développement d’une péritonite, peuvent survenir [4].
Chez le poulain, la gastroscopie reste la méthode de choix pour diagnostiquer des ulcères gastriques. L’échographie abdominale et l’examen radiographique de l’estomac avec produit de contraste peuvent être intéressants pour évaluer la vidange gastrique lors d’une suspicion de sténose pylorique. Le test de perméabilité au sucrose, chez les poulains sevrés, présente de meilleures sensibilité et spécificité que chez l’adulte, mais son utilisation en pratique n’est pas courante [4, 7].
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Résumé
Les ulcères gastriques constituent une affection fréquente chez le cheval, caractérisée par des signes cliniques d’ordre digestif notamment, et sont à inclure dans le diagnostic différentiel des contre-performances. Les facteurs de risque diffèrent selon le type d’ulcère, qu’il soit non glandulaire ou glandulaire. La gastroscopie est l’examen de choix et permet d’établir un diagnostic définitif avant d’entamer des traitements souvent coûteux. Cet examen essentiel permet aussi de bien distinguer les ulcères non glandulaires de ceux de la muqueuse glandulaire, de façon à pouvoir proposer le traitement et les recommandations les plus adaptés aux propriétaires.
Gastric ulcers are common in horses and can lead to clinical signs, particularly affecting the digestive tract. Gastric ulcers should be included in the differential diagnosis of underperformance. Risk factors differ according to whether the ulcer is non-glandular or glandular. Gastroscopy is the examination of choice and allows a definitive diagnosis to be made before embarking on often costly treatments. This essential examination also allows a clear distinction to be made between non-glandular and glandular mucosal ulcers, so that the most appropriate treatments can be instigated, and recommendations made to owners.
