Prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une thrombophlébite jugulaire - Pratique Vétérinaire Equine n° 211 du 01/07/2021
Pratique Vétérinaire Equine n° 211 du 01/07/2021

MÉDECINE INTERNE

Cahier pratique

Fiche pratique

Auteur(s) : Sana Tlili*, Monika Gangl**, Jean Luc Cadoré***

Fonctions :
*Université de Lyon, VetAgro Sup,
campus de Lyon, département hippique,
69280 Marcy-l’Étoile

Une thrombophlébite est une réaction inflammatoire locale de la paroi veineuse qui s’accompagne d’une oblitération luminale partielle ou complète par un caillot sanguin formé in situ (thrombus) [3]. L’inflammation, souvent d’origine traumatique (iatrogénique), est associée ou pas à une infection (encadré 1) [4].

La thrombophlébite jugulaire est communément observée chez le cheval, particulièrement durant les soins intensifs : les chevaux malades portent en effet souvent leur tête dans une position plus basse, ce qui favorise un flux sanguin anormal dans la veine et augmente ainsi le risque de coagulopathie (photo 1) [8]. Cette affection peut devenir invalidante, limitant l’activité du cheval lorsqu’elle provoque une gêne circulatoire importante et des déformations de la région cervicale ou céphalique. À la suite de la réaction inflammatoire, une nécrose tissulaire de la partie ventrale de l’encolure et des lésions au niveau des structures nerveuses sous-jacentes peuvent apparaître. Une atteinte du nerf laryngé récurrent est possible, ce qui entraîne une hémiplégie laryngée avec du cornage et un risque de fausse déglutition [2]. Une thrombophlébite septique peut engendrer des complications importantes. En effet, le thrombus septique forme parfois des emboles vasculaires responsables d’une septicémie, d’une endotoxémie, d’une endocardite ou d’une pneumonie [2].

Diagnostic

Diagnostic clinique

Les premiers signes d’inflammation, qui apparaissent 12 à 24 heures après le début d’une thrombophlébite jugulaire, associent une petite zone d’induration, une chaleur et une douleur à la palpation, un œdème diffus des tissus adjacents et une raideur. Si un cathéter est en place, une résistance à l’injection au travers de celui-ci est parfois constatée.

Par la suite, l’induration augmente et la veine se distend, avec pour conséquence une diminution, voire une perte complète de sa perméabilité [2]. La veine jugulaire prend l’aspect d’un cordon avec un thrombus plus ou moins palpable. Selon le degré d’obstruction, les vaisseaux de la tête se distendent et un œdème sous-cutané de la face apparaît du côté de la veine jugulaire affectée.

En cas de thrombophlébite septique, la chaleur et la douleur à la palpation de la veine sont généralement plus importantes. Des répercussions sur l’état général du cheval sont parfois observées, notamment un abattement et une hyperthermie. Un écoulement purulent au niveau du site de ponction et la formation d’un abcès ou d’une fistule sont également susceptibles d’apparaître (photo 2) [3].

Diagnostic par imagerie

Échographie bidimensionnelle

L’échographie de la veine jugulaire est un outil diagnostique très intéressant parce que non invasif. Cet examen permet d’évaluer la thrombose et l’atteinte des tissus périphériques, de surveiller leur évolution et de distinguer une thrombophlébite septique d’un processus non septique [6].

L’examen échographique se pratique généralement avec une sonde linéaire de haute fréquence (7,5 à 13 MHz) sur toute la longueur de la veine, à partir de l’entrée du thorax jusqu’à la bifurcation en arrière de la mandibule. Des coupes transversales et longitudinales de la veine jugulaire sont réalisées, afin d’en étudier les aspects morphologique (échogénicité intravasculaire et périvasculaire, homogénéité de la lumière, intégrité et épaisseur de la paroi, variation du diamètre selon la pression exercée) et dynamique (distensibilité et perméabilité veineuses) [6].

Une veine jugulaire normale apparaît comme une structure tubulaire, plus ou moins aplatie selon la pression exercée, anéchogène, dont la paroi est fine et échogène. Lors d’inflammation, l’aspect échographique varie suivant la localisation de celle-ci (encadré 2, photos 3a et 3b).

Échographie Doppler

L’échographie Doppler couleur permet d’évaluer la perméabilité de la veine, la couleur et l’intensité traduisant respectivement la direction et la vitesse du flux sanguin. Une circulation collatérale, assurant le drainage veineux, peut parfois être observée [6].

Conduite thérapeutique

L’objectif du traitement est de reperméabiliser le vaisseau occlus et de réduire la congestion veineuse proximale et l’œdème. Toute ponction sur la veine atteinte doit être évitée, et un cathéter éventuellement présent est à retirer.

Traitement médical

Traitement local

Une hydrothérapie locale, par l’application de glace sur la zone atteinte, permet de diminuer l’inflammation. L’application de crèmes à base d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) réduit l’œdème local, la douleur et le risque d’infection. Des pommades à base d’héparine sont également utilisées.

L’application de compresses chaudes sur la veine trois à quatre fois par jour favorise l’hyperhémie, le ramollissement du thrombus et la maturation des abcès en cas de thrombophlébite septique. Une fois l’abcès mûr, une petite incision cutanée permet son drainage [2].

Traitement général

Le traitement général passe par l’administration d’un AINS per os pour réduire l’inflammation : de la flunixine (à la dose de 1,1 mg/kg une fois par jour) ou de la phénylbutazone (à raison de 2,2 mg/kg deux fois par jour) est administrée jusqu’à la réduction des signes [2].

En cas de processus septique, il convient de mettre en place une antibiothérapie à large spectre pendant 10 jours au minimum, par exemple à base de triméthoprime-sulfamides (à la dose de 25 mg/kg per os de triméthoprime deux fois par jour) ou en associant la pénicilline G (à raison de 22 000 UI/kg par voie intramusculaire deux fois par jour) à la gentamicine (à 6,6 mg/kg par voie intraveineuse une fois par jour) [2]. Si une infection par des bactéries anaérobies est suspectée, l’administration de métronidazole est indiquée, à la dose de 15 mg/kg per os quatre fois par jour ou de 25 mg/kg deux fois par jour [3].

L’héparine(1) est utilisée chez plusieurs espèces pour prévenir les complications en cas de coagulation intravasculaire disséminée, comme le développement d’une thrombose jugulaire et l’extension des thrombus déjà formés. Son administration est controversée chez le cheval. L’héparine de faible poids moléculaire est préconisée à une dose de 50 à 100 UI/kg pour la daltéparine et de 40 à 80 UI/kg pour l’énoxaparine, par voie sous-cutanée une fois par jour [9].

L’aspirine, un antiagrégant plaquettaire, peut être administrée à la dose de 20 mg/kg per os toutes les 48 heures comme traitement adjuvant pour prévenir l’extension des thrombus chez les chevaux en état d’hypercoagulabilité [3].

La streptokinase(1), un agent promoteur de la fibrinolyse utilisé en médecine humaine pour le traitement des thromboses veineuses, est employée avec succès chez le cheval. Elle représente donc une solution alternative aux interventions chirurgicales face à une thrombose complète. Néanmoins, le protocole d’administration astreignant (perfusion toutes les heures pendant 24 à 72 heures), le coût élevé et le risque hémorragique important sont à prendre en considération [1].

Traitement chirurgical

En présence de tissus nécrotiques ou d’un abcès, il est nécessaire de pratiquer un drainage et un débridement chirurgical. En cas d’échec médical face à une lésion extensive et infectée, le dernier recours est l’excision de la veine concernée [7].

Lors d’une thrombose veineuse complète, plusieurs interventions peuvent être envisagées : une thrombectomie, une résection de la veine jugulaire avec une ligature de part et d’autre du thrombus, l’implantation de stents vasculaires ou une reconstruction jugulaire via différentes techniques (utilisation de prothèses synthétiques ou autogreffe d’un transplant de la veine saphène) pour rétablir la circulation sanguine. La reconstruction jugulaire est contre-indiquée dans le cas d’une infection active [5, 7].

  • (1) Médicament à usage humain.

  • 1. Arnaud des Lions J, Carette O, de Broucker CA et coll. Utilisation de la streptokinase dans le traitement des thrombophlébites de la jugulaire chez le cheval : à propos de 2 cas cliniques. Bull. Soc. Vét. Prat. France. 2008;92 (1):17-22.
  • 2. Chiousse E. Lésions cardiovasculaires chez le cheval. Thèse doctorat vétérinaire, Lyon. 2003:50p.
  • 3. Dias DPM, Neto JCL. Jugular thrombophlebitis in horses: a review of fibrinolysis, thrombus formation, and clinical management. Can. Vet. J. 2013;54 (1):65-71.
  • 4. Dolente BA, Beech J, Lindborg S et coll. Evaluation of risk factors for development of catheter-associated jugular thrombophlebitis in horses: 50 cases (1993-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227 (7):1134-1141.
  • 5. Jesty SA, Reef VB. Septicemia and cardiovascular infections in horses. Vet. Clin. Equine Pract. 2006;22 (2):481-495.
  • 6. Milne M, Bradbury L. The use of ultrasound to assess the thrombogenic properties of teflon and polyurethane catheters for short-term use in systemically healthy horses. J. Equine Vet. Sci. 2009;29 (12):833-841.
  • 7. Russell TM, Kearney C, Pollock PJ. Surgical treatment of septic jugular thrombophlebitis in nine horses. Vet. Surg. 2010;39 (5):627-630.
  • 8. Schoster A. Complications of intravenous catheterization in horses. Schweiz. Arch. Tierheilkd. 2017;159 (9):477-485.
  • 9. Sellon DC, Wise LN. Disorders of the hematopoietic system. In: Equine Internal Medicine. Eds. Reed SM, Bayly WM, Sellon DC. 3rd ed. Saunders, St. Louis, Missouri. 2010:730-776.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ENCADRÉ 1 : FACTEURS DE RISQUE D’UNE THROMBOPHLÉBITE JUGULAIRE

→ Administration par voie intraveineuse ou périveineuse de produits irritants.

→ Prélèvements veineux ou injections intraveineuses répétés et traumatiques plus ou moins accompagnés d’un manque d’asepsie.

→ Facteurs liés au cheval : âge (fréquence plus élevée chez le poulain versus l’adulte en raison de l’immaturité du système immunitaire) et état de santé (endotoxémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique, affections gastro-intestinales, décubitus prolongé, etc.).

→ Facteurs liés au cathétérisme intraveineux : matériel et longueur du cathéter, technique de mise en place et gestion du cathéter, durée de mise en place, stérilité des matériaux et des produits administrés via le cathéter, etc.

D’après [2, 8].

ENCADRÉ 2 : IMAGES ÉCHOGRAPHIQUES ANORMALES

→ Un œdème des tissus périvasculaires d’aspect anéchogène à hyperéchogène caractérise une périphlébite. Une réaction périveineuse très importante ou même une abcédation peuvent être observées.

→ Une paroi épaissie et/ou la présence d’un thrombus, visualisé comme une masse hypoéchogène à échogène intraluminale ancrée à l’endothélium, signent une thrombophlébite [6]. Le thrombus, détecté à l’examen échographique lorsque sa taille est supérieure à 1 mm, peut provoquer une occlusion partielle ou complète de la veine, qui se présente distendue et avec un flux sanguin turbulent dans sa lumière en amont.

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