Un cas de pemphigus foliacé chez un trotteur français de 4 ans

Le pemphigus foliacé est la maladie auto-immune la plus courante chez le cheval. Il s’agit cependant d’une dermatose rare. Le cas présenté permet de rappeler la démarche diagnostique et thérapeutique pour cette affection.

Présentation du cas

Anamnèse

Un trotteur français hongre âgé de 4 ans à l’entraînement est présenté en consultation pour de multiples lésions cutanées surélevées sur l’ensemble du corps, apparues à la suite de la tonte. Il est à jour de ses vaccinations et correctement vermifugé. Aucun antécédent médical n’est rapporté.

Examen clinique

Le cheval est en bon état d’entretien. Il présente des lésions cutanées surélevées croûteuses sur l’ensemble du tronc, la ligne du dos, les quatre membres et l’encolure (^{photos 1} et ²). Sur cette dernière zone, non tondue, les poils s’arrachent en pinceau. La face est la seule partie non atteinte. Les lésions sont douloureuses à la palpation. Le reste de l’examen clinique est dans les normes.

Hypothèses diagnostiques

À ce stade, le diagnostic différentiel inclut principalement une folliculite bactérienne, une dermatophilose, une dermatophytose et une folliculite éosinophilique.

Traitements initiaux

Le diagnostic différentiel initial incluant notamment des agents infectieux fongiques et bactériens, un premier traitement est mis en place, associant une antibiothérapie à large spectre par voie générale (triméthoprime-sulfaméthoxypyridazine à la dose de 25 mg/kg per os deux fois par jour pendant 10 jours) et des soins topiques (énilconazole à 2 % en quatre applications à 4 jours d’intervalle et shampooings antiseptiques quotidiens à la povidone iodée). Une dose unique de corticoïdes (dexaméthasone à raison de 0,1 mg/kg par voie intra­veineuse) est également administrée pour traiter l’inflammation lésionnelle. Une disparition d’environ 70 % des lésions est observée la semaine suivante, mais une récidive est constatée à l’arrêt du traitement. La réalisation d’examens complémentaires est refusée par le propriétaire et un second traitement empirique est alors entrepris sur la même base que le précédent. L’antibiotique est changé pour de la doxycycline à 10 mg/kg per os deux fois par jour pendant 15 jours, associée à de la griséofulvine à 10 mg/kg per os une fois par jour pendant 7 jours, et les soins locaux sont cette fois poursuivis à l’aide de chlorhexidine savon à 5 % une fois par jour. Une amélioration partielle est notée avant une nouvelle rechute quelques jours plus tard.

Une consultation de contrôle environ 1 mois et demi après la présentation initiale met en évidence une nette atteinte de l’état général, avec un abattement et une discrète hyperthermie (38,3 °C), un œdème douloureux des membres postérieurs et du fourreau, ainsi qu’un amaigrissement (avec une note d’état corporel de 2 sur 5) malgré la conservation de l’appétit. L’ensemble du corps est atteint par les lésions cutanées, la face comprise (^{photos 3} à ⁶).

En raison d’un budget limité, les soins ne peuvent être poursuivis. Le cheval est cédé et pris en charge par les auteurs.

Examens complémentaires

À l’arrivée du cheval à la clinique vétérinaire, plusieurs examens complémentaires sont réalisés. Un bilan sanguin complet ne met en évidence aucune anomalie significative.

Un trichogramme, un raclage cutané, ainsi que trois biopsies cutanées sont effectués et envoyés pour des analyses bactériologique et histopathologique. Les principales hypothèses retenues sont une dermatophilose, une folliculite bactérienne ou une affection auto-immune de type pemphigus foliacé. L’hypothèse d’une dermatophytose n’ayant pas répondu aux traitements initiaux est jugée peu probable.

Un calque cutané des lésions croûteuses est réalisé et examiné au microscope sur place. Il met en évidence de nombreux polynucléaires sains, ainsi que des kératinocytes acantholysés (^{photo 7}). L’examen bactériologique du raclage cutané identifie quelques colonies de Staphylococcus sp. (non aureus) résistant aux tétracyclines et sensible aux autres antibiotiques testés. L’examen mycologique direct, sur des poils et des squames, confirme l’absence d’élément fongique.

L’examen histopathologique des biopsies cutanées montre une pustulose sous-cornée granulocytaire acantholytique amicrobienne, sans détection d’éléments pathogènes, parasitaires ou fongiques (^{photos 8a} et ^8b).

Diagnostic

Le résultat de l’analyse histopathologique, associé à l’aspect clinique des lésions, permet de conclure à un pemphigus foliacé, soit auto-immun, soit induit par un médicament.

Traitement

Dans l’attente des résultats des prélèvements envoyés, les soins locaux quotidiens à base de chlorhexidine savon sont poursuivis. Un complément alimentaire à base de probiotiques, de vitamine E, de sélénium, de biotine, de méthionine et de lysine est ajouté à la ration. Celle-ci est également progressivement complémentée en huile végétale jusqu’à atteindre 200 ml par jour.

Une fois les derniers résultats d’analyse reçus, un traitement à base de corticoïdes, à une dose immunosuppressive et dégressive, est initié (J0) : de la prednisolone (Equisolon®), à la dose de 1,5 mg/kg, est administrée per os une fois par jour. Aucune couverture antibiotique n’est mise en place, car les résultats de l’examen bactériologique sont considérés comme issus de la flore commensale. Une surveillance particulière est cependant accordée quotidiennement afin de détecter précocement tout signe d’infection.

L’amélioration du confort du cheval est notée dans les 48 heures qui suivent le début du traitement. Les lésions cutanées régressent progressivement.

À J26 après la première administration de predisolone, lorsque 70 % environ des lésions cutanées ont disparu, la dose de prednisolone est abaissée à 1 mg/kg une fois par jour. La résurgence des signes cliniques est étroitement surveillée, mais non constatée. La diminution progressive de la dose est alors poursuivie, jusqu’à atteindre 0,8 mg/kg par jour à J37, puis 0,6 mg/kg par jour à J50.

À partir de J57, la prednisolone est administrée à 0,6 mg/kg toutes les 48 heures durant 1 semaine, toujours sans aucune récidive observée. Le traitement est ­finalement arrêté à J64. Quelques lésions cutanées très localisées persistent encore sur le chanfrein, sous le ventre, et sur la croupe. Aucun effet indésirable n’est observé durant toute la durée du ­traitement médical. L’état général du cheval reste excellent et sa note d’état corporel augmente à 3 sur 5, avec une prise de poids estimée à 60 kg environ (^{photos 9a} et ^9b).

Surveillance et suivi

Trois semaines après l’arrêt complet des corticoïdes (J87), quelques nouvelles lésions surélevées apparaissent à la base de l’encolure et sur la croupe. Une injection de 0,05 mg/kg de dexaméthasone (Dexadreson®) par voie intraveineuse est effectuée. Les lésions ne sont plus visibles 24 heures après.

Une deuxième résurgence des lésions cutanées, plus marquée cette fois, est notée 1 mois plus tard (^{photos 10a} et ^10b). Des injections journalières de 0,05 mg/kg de dexaméthasone durant 3 jours consécutifs, puis de 0,025 mg/kg durant 2 jours, conduisent à une résolution complète. Cependant, les lésions réapparaissent peu de temps après l’arrêt du traitement. L’administration de prednisolone est donc réintroduite à doses dégressives sur 2 semaines pour ensuite maintenir une dose quotidienne d’entretien de 0,3 mg/kg. À cette dose, le cheval est stabilisé durant près de 5 mois. Pendant cette période, un nouveau bilan sanguin réalisé lors d’un contrôle ne révèle toujours aucune anomalie.

À J141 après la réintroduction de la prednisolone, des lésions réapparaissent progressivement sur la face et les membres postérieurs, puis s’étendent au tronc et sur la croupe malgré le maintien du traitement. Les lésions s’aggravent durant 3 semaines, associées à une hyperthermie (jusqu’à 39,6 °C) qui motive un arrêt temporaire des corticoïdes, ainsi qu’à un œdème douloureux du fourreau et des quatre membres. Un nouveau plan thérapeutique est mis en place, incluant simultanément de la prednisolone à 1 mg/kg par jour et de l’azathioprine⁽¹⁾ à 2 mg/kg par jour. Il permet une nette amélioration des lésions. Une diminution progressive de la prednisolone à 0,7 mg/kg par jour, avec le maintien de la dose d’azathioprine, est effectuée 1 mois plus tard. À ce jour, soit 2 mois et demi après la mise en place du traitement combiné, le cheval est à nouveau stabilisé et en excellent état général. Malgré une amélioration régulière, des lésions cutanées persistent toujours sur la face.

DISCUSSION

Une maladie auto-immune sous-estimée ?

Le pemphigus superficiel ou foliacé est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps ciblent les structures d’adhé­sion entre les cellules (desmosomes) des couches épineuse et granuleuse de l’épiderme, provoquant une acantholyse (séparation) des kératinocytes qui, associée à l’afflux de polynucléaires neutrophiles, est à l’origine de pustules sous-cornées.

Les lésions initiales sont des pustules. Comme elles sont très fines et fragiles, elles sèchent rapidement et forment des croûtes qui recouvrent des érosions et laissent des collerettes épidermiques après leur chute, ainsi que des zones alopéciques. La poussée inflammatoire initiale est parfois associée à des signes généraux (apathie, fièvre, amaigrissement, œdèmes déclives, etc.). Les lésions sont le plus souvent localisées sur les membres et la face, mais peuvent s’étendre sur tout le corps. Une forme particulière de pemphigus foliacé, qui se limite à l’atteinte des bandes coronaires, est décrite [⁵, ⁸]. Dans le cas présenté, les bandes coronaires n’étaient pas affectées. En revanche, l’ensemble du reste du corps était touché, et les signes généraux rapportés étaient présents lors de la deuxième récidive.

Les affections auto-immunes sont relativement rares chez le cheval. Parmi elles, le pemphigus superficiel est la maladie auto-immune la plus communément rencontrée. Elle a été décrite chez le cheval pour la première fois en 1891 [³]. Le taux d’incidence reste cependant très faible puisque cette affection ne représente que 1,9 % des dermatoses observées chez cette espèce [¹²]. Toutefois, comme les affections dermatologiques observées sur le terrain ne peuvent pas toujours bénéficier d’un diagnostic de certitude en raison du coût ou de la faisabilité des examens complémentaires, ce taux d’incidence peut être sous-estimé.

Facteurs prédisposants et déclenchants

Aucune prédisposition de race, de robe, d’âge ou de sexe n’a été mise en évidence [⁹]. Toutefois, certaines études constatent une surreprésentation de chevaux appaloosa parmi les animaux atteints de pemphigus foliacé [¹⁰].

L’étiologie exacte du pemphigus superficiel est encore mal connue, mais plusieurs études s’accordent sur le rôle joué par les piqûres d’insectes, les rayonnements ultraviolets, un stress ou encore certaines réactions médicamenteuses dans le déclenchement de la maladie.

Trois formes de pemphigus foliacé décrites chez le chien sont également retrouvées chez le cheval :

– la forme spontanée, qui semble être la plus fréquente ;

– la forme médico-induite ;

– la forme secondaire à une dermatose chronique, comme une dermite estivale présente depuis plusieurs années [⁶, ¹²].

Par ailleurs, une étude met en évidence une augmentation de la prévalence du pemphigus foliacé entre les mois de septembre et février [¹³]. Cela pourrait correspondre au pic de sensibilité de la peau après une exposition estivale aux piqûres d’insectes comme les Culicoïdes. Cependant, les études suivantes ne confirment pas cette corrélation, et constatent chez certains chevaux un déclenchement des signes cliniques uniquement lors de l’exposition au soleil et aux températures élevées. Dans le cas présenté, les premiers symptômes sont apparus au début du mois de mars, à la suite d’une tonte.

L’hypothèse d’une transmission héréditaire a été avancée, mais le rôle des facteurs génétiques n’est pas confirmé. Concernant les formes médico-induites, les traitements qui contiennent un groupe thiol ou une molécule de sulfure sont considérés comme une cause potentielle de déclenchement d’un pemphigus foliacé chez l’homme, et l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole est ainsi corrélée à des cas de pemphigus chez le chien [³, ¹⁵]. Des cas de pemphigus foliacé apparus peu après l’administration de cet antibiotique sont également rapportés chez le cheval. Dans le cas décrit ici, l’hypothèse que les lésions constatées lors de la première récidive soient liées à une réaction au traitement initial plutôt qu’à une vraie rechute a été envisagée. Celui-ci avait en effet conduit à une nette amélioration des pustules. Cependant, la localisation des lésions suivantes est restée identique, et leur aspect différait peu.

Difficultés diagnostiques

En raison du caractère éphémère des lésions bulleuses initiales, la topographie et l’aspect des lésions secondaires, il peut être ardu pour le praticien de différencier un pemphigus foliacé d’affections cutanées plus fréquemment rencontrées sur le terrain, telles qu’une dermatophilose, une dermatophytose ou une folliculite bactérienne.

Cette difficulté est d’autant plus grande lorsque la réalisation d’examens dermatologiques complémentaires ne peut être envisagée, comme pour le cas présenté ici. Les prélèvements permettant de guider le diagnostic vers une maladie auto-immune, et plus précisément vers un pemphigus, sont relativement simples à réaliser et peuvent être interprétés par un laboratoire d’analyses au besoin. Les réticences de nombreux praticiens à réaliser et interpréter des prélèvements dermatologiques, lorsqu’ils n’y sont pas habitués, doivent donc être levées. Dans ce cas particulier, des prélèvements effectués lors de la consultation initiale auraient permis d’économiser du temps et de l’argent, avec un diagnostic précis et un pronostic plus affiné. Il est donc parfois nécessaire d’insister auprès des propriétaires et de les sensibiliser à la bonne démarche diagnostique à adopter afin d’y gagner sur le long terme.

Lorsqu’elles peuvent être envisagées, les biopsies cutanées restent l’examen de choix pour établir le diagnostic d’un pemphigus. Il est cependant important d’écarter toute autre affection cutanée pouvant conduire à une acantholyse, comme cela peut être le cas lors de certaines infections cutanées bactériennes ou dermatophytoses cornéolytiques (Trichophyton equinum) [¹¹]. L’examen cytologique d’un calque cutané et une culture fongique doivent donc être associés à la biopsie cutanée pour pouvoir établir le diagnostic différentiel.

Ainsi, le diagnostic d’un pemphigus foliacé réside dans la combinaison des éléments cliniques, des résultats de laboratoire et des éventuelles réponses aux traitements mis en place. Aucun de ces éléments, interprété seul, ne permet d’aboutir à un diagnostic définitif.

Traitement

Comme pour toute maladie auto-immune, le traitement repose sur l’administration d’agents immunosuppresseurs.

Les corticoïdes par voie générale sont classiquement utilisés. Plusieurs protocoles sont rapportés, utilisant au choix de la dexaméthasone, de la prednisolone, ou une combinaison des deux. La dexaméthasone est administrée à la dose de 0,02 à 0,1 mg/kg une fois par jour par voie intramusculaire ou intraveineuse et, si aucune nouvelle lésion n’est observée, elle est diminuée progressivement de 20 % chaque semaine, jusqu’à obtenir la dose minimale efficace. La prednisolone peut être utilisée initialement à la place de la dexaméthasone ou en relais de cette dernière, à raison de 1 à 2 mg/kg, avant d’être elle aussi diminuée progressivement suivant la réponse clinique.

Ce schéma thérapeutique diffère selon les publications. Il est le plus souvent conseillé de maintenir la corticothérapie à dose minimale sur le long terme, afin de prévenir toute récidive plus importante et résistante à la médication.

Parfois les corticoïdes ne peuvent entrer dans le protocole de soins ou doivent être arrêtés en raison de contre-indications médicales ou des complications qu’ils peuvent entraîner (infections, suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-sur­rénalien, fin de gestation, etc.). Bien qu’il n’existe pas de consensus sur le sujet, le risque de fourbure associé à la prise de certains corticoïdes doit être aussi considéré. De l’azathioprine peut alors être administrée per os à la dose de 2 à 3 mg/kg par jour, selon le même schéma que la corticothérapie. Le coût du traitement reste cependant conséquent (environ 4 € par jour pour un cheval de 500 kg au dosage minimal). Des protocoles théra­peutiques qui associent glucocorticoïdes et azathioprine, simultanément ou en alternance, ont également été proposés afin de réduire les doses de corticoïdes utilisées [¹²].

Il n’existe aucun critère objectif pour décider du moment où il convient de considérer une réduction du dosage. Si cette dernière se fait trop rapidement ou trop brutalement, une récidive est souvent constatée, avec une réponse au traitement qui diminue progressivement [⁸].

Il a été décidé, dans ce cas, de maintenir la dose immunosuppressive de départ jusqu’à constater une résolution de la plupart des lésions, afin de détecter au mieux, lors de la diminution de la médication, l’éventuelle apparition de nouveaux signes et de réajuster le dosage le plus rapidement possible, le cas échéant.

Le traitement a ensuite été diminué puis arrêté, sans maintien d’une dose minimale sur le long terme. Deux récidives, observées respectivement 3 semaines puis 2 mois après la fin du traitement, étaient caractérisées par la réapparition de quelques lésions cutanées surélevées, visibles à la base de l’encolure et palpables sur la croupe, qui ont bien répondu à l’administration de corticoïdes. À compter de la deuxième récidive, il a été décidé de maintenir une dose d’entretien sur le long terme.

La pentoxifylline, à la dose de 8 à 10 mg/kg deux fois par jour durant au moins 4 semaines, est décrite comme une médication complémentaire aux corticostéroïdes susceptible d’en diminuer la dose, soit par un effet additif, soit par un effet potentialisateur [⁴, ¹⁶]. Il convient de compter environ 2 € par jour de traitement pour un cheval de 500 kg au dosage minimal.

Parallèlement au traitement médical, une protection des rayons ultraviolets est recommandée en période estivale (couverture de protection et sorties en dehors des périodes d’ensoleillement maximal). En effet, plusieurs études s’accordent sur le fait que l’exposition au soleil peut exacerber, voire accélérer l’apparition des lésions cutanées liées à un pemphigus [¹²].

Pronostic

Le pronostic du pemphigus foliacé est généralement considéré comme réservé, voire défavorable. En effet, les doses élevées de corticoïdes à administrer sur une période suffisamment longue, associées au risque important de récidive, font de cette affection auto-immune une dermatose difficile à maîtriser, pouvant conduire aux graves effets indésirables médico-induits mentionnés plus haut. De plus, le coût du traitement n’est pas négligeable pour le propriétaire. C’est notamment ce coût élevé sur le long terme qui a motivé les tentatives d’arrêt de traitement dans l’espoir d’une absence de récidive.

Les cas de pemphigus qui apparaissent chez de jeunes chevaux (moins de 1 an) semblent bénéficier d’un meilleur pronostic que ceux qui affectent les adultes (plus de 5 ans en général). Chez ces jeunes individus, les récidives constatées sont moindres à l’arrêt du traitement, la guérison pouvant même être spontanée [⁷, ¹², ¹⁵]. D’autres cas de guérison spontanée sans récidive sont cependant décrits chez des chevaux plus âgés, notamment lors de formes potentiellement déclenchées par un traitement médicamenteux ou une autre maladie systémique [¹]. Dans le cas présenté, les récidives ont été constatées à chaque tentative d’arrêt du traitement, puis durant la période hivernale, malgré le maintien de la dose minimale qui était efficace jusqu’alors.

Conclusion

Le pemphigus foliacé est la maladie auto-immune la plus fréquemment rencontrée chez le cheval, cependant elle ne représente que 1,9 % des dermatoses observées. Ce cas clinique témoigne notamment de la difficulté de son diagnostic en raison de la disparition rapide des pustules, lésions primaires caractéristiques de cette dermatose, pour laisser place à des croûtes semblables à celles de nombreuses autres affections dermatologiques plus courantes sur le terrain. Le diagnostic est principalement établi via une biopsie cutanée et après avoir exclu les causes infectieuses. L’absence de réponse aux traitements anti-infectieux peut également orienter la démarche diagnostique. Bien que quelques cas de guérison complète soient rapportés, ces évolutions restent peu fréquentes et le pronostic du pemphigus est assombri par le taux de récidives, le coût et les effets secondaires d’un traitement sur le long terme.

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