Prise en charge des fractures de la phalange distale chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 210 du 01/04/2021
Pratique Vétérinaire Equine n° 210 du 01/04/2021

Chirurgie

Dossier

Les affections du pied traitées chirurgicalement

Auteur(s) : Hervé Brünisholz

Fonctions : Dipl. ECVS
Institut suisse de médecine
équine (ISME),
Département de médecine
vétérinaire clinique,
Faculté Vetsuisse,
Université de Berne,
et Agroscope,
Länggasstrasse 124,
Postfach 8466, CH-3001
Berne (Suisse)

Le traitement recommandé est différent selon le type de fracture identifié. Pour les approches chirurgicales, une grande maîtrise technique est requise et l’imagerie intra-opératoire en 3D permet d’atteindre une précision optimale.

Bien que moins fréquentes que les fractures des autres phalanges ou des os longs, les fractures de la phalange distale (P3) sont des causes relativement fréquentes de boiterie chez les chevaux de toutes races et de tous âges. Elles sont consécutives à des incidents traumatiques qui peuvent survenir lors d’exercices à grande vitesse ou lorsque les chevaux tapent contre des objets solides [17]. Certaines lacérations profondes de la capsule du sabot peuvent également provoquer des fractures de P3. Les membres antérieurs sont plus souvent atteints que les postérieurs [12].

En général, les chevaux présentent une boiterie modérée à sévère et montrent des signes cliniques typiques d’une lésion localisée dans le sabot, comme des douleurs sur la volte sur un sol dur (au pas comme au trot), une pulsation accrue des artères digitales, un test à la pince positif, une hémarthrose lorsque l’articulation interphalangienne distale est touchée, et une anesthésie tronculaire digitale proximale positive ou partiellement positive.

Diagnostic

Dans la plupart des cas, un examen radiologique est suffisant pour identifier les fractures de P3. Il convient toutefois de se méfier des artefacts, notamment ceux produits par les lacunes de la fourchette, qui peuvent être confondus avec des lignes de fractures et ainsi induire le clinicien en erreur. Dans un premier temps, les incidences standards doivent être effectuées (vues latéro-médiale, dorso-palmaire ou dorso-plantaire, dorso 65° proximal/palmaro ou plantaro distale), ainsi que les incidences obliques standards(1). Dans le cas de certaines fractures abaxiales des processus palmaires (ou plantaires), avec ou sans atteinte articulaire, ces clichés peuvent être insuffisants et des projections supplémentaires doivent être réalisées : latéro 45° proximo 15° palmaro (ou plantaro)/ médio-disto-dorsale oblique, et médio 45° proximo 15° palmaro (ou plantaro)/ latéro-disto-dorsale oblique) (photo 1).

Il est important de ne pas confondre les canaux vasculaires de la phalange distale avec des lignes de fractures. La présence de fines lignes radiotransparentes qui croisent les canaux vasculaires à différents angles indique généralement la présence d’une fracture (photo 2). Lorsque l’occurrence d’une fracture ne peut pas être confirmée par l’examen radiographique, d’autres techniques telles que le scanner (CT) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être envisagées. Si, pour des raisons d’infrastructure ou financières, ces dernières n’entrent pas en ligne de compte, il est recommandé de confiner l’animal dans un box pendant 1 semaine puis de répéter l’examen radiographique. En raison de l’ostéolyse aux abords de la ligne de fracture, celle-ci apparaît alors plus élargie et le diagnostic peut être confirmé.

Classification

Six types de fractures sont distingués :

– type I : fracture du processus palmaire/plantaire sans atteinte articulaire ;

– type II : fracture du processus palmaire/plantaire avec atteinte articulaire ;

– type III : fracture sagittale axiale ou périaxiale avec atteinte articulaire ;

– type IV : fracture du processus extensorius ;

– type V : fracture comminutive avec atteinte articulaire ;

– type VI : fracture du bord solaire (figure 1) [12].

Certaines fractures compliquées peuvent comprendre plusieurs types et n’entrent pas dans ce système de classification.

Traitement

Selon le type de fracture, le degré de boiterie et le budget à disposition, plusieurs thérapies conservatrices ou chirurgicales peuvent être envisagées, l’objectif étant de stabiliser la fracture et de diminuer les douleurs engendrées. L’application d’un plâtre et la mise en place d’une ferrure thérapeutique font partie des options conservatrices. Les techniques chirurgicales comprennent l’ostéosynthèse avec l’insertion d’une ou de plusieurs vis de compression, l’extraction des fragments ou encore la névrectomie. Dans certains cas, il est possible, voire recommandé, de combiner plusieurs techniques.

Fractures non articulaires

En règle générale, les fractures non articulaires (type I) de la phalange distale sont traitées de manière conservatrice, avec l’application d’un plâtre puis d’une ferrure thérapeutique. Dans un premier temps, l’application d’un plâtre de sabot ou de phalange pendant une période de 1 à 2 mois est conseillée, mais pas obligatoire (photos 3a et 3b). Une thérapie anti-inflammatoire est également mise en place (phénylbutazone à la dose de 2,2 à 4,4 mg/kg une à deux fois par jour per os) afin de diminuer la douleur, de permettre à l’animal de charger son membre fracturé et de prévenir ainsi le développement d’une fourbure aux autres pieds. Après 2 mois, le plâtre est retiré et un fer à planche muni de longs pinçons latéraux est appliqué (figure 2). Cette ferrure, tout comme le plâtre, vise à limiter le mécanisme de mouvement du sabot et l’expansion latérale de la phalange distale lors de la charge du membre. Des clichés radiographiques de contrôle, effectués à intervalles réguliers, permettent d’évaluer la guérison de la fracture. Les chevaux peuvent être marchés ou montés au pas après 2 à 4 mois de stabilisation. Une augmentation progressive du mouvement est ensuite envisagée selon la locomotion de l’animal. Le pronostic est favorable. Toutefois, sur les images radiographiques, la ligne de fracture reste visible longtemps après la guérison, qui intervient en 4 à 6 mois environ. En effet, dans un premier temps, l’espace de fracture est rempli par du tissu fibreux et ce n’est qu’après 6 à 12 mois que l’ossification apparaît à la radiographie. L’une des complications de la thérapie conservatrice peut être le retard dans la formation d’une union osseuse entre les fragments, aussi appelée consolidation retardée, voire la genèse d’une pseudarthrose dans les cas où l’union osseuse ne se produit pas [9].

Fractures articulaires simples

Choix du traitement

Lorsqu’il n’existe pas de déplacement du fragment ou que l’atteinte articulaire est minime, les fractures articulaires de type II et certaines de type III peuvent guérir avec un traitement conservateur similaire à celui mis en place pour les fractures de type I, mais de plus longue durée (4 mois au box, puis 4 mois de pas). Alors que pour les animaux de moins de 2 ans le pronostic est généralement favorable, il est plus réservé pour les adultes [13]. En effet, les complications consécutives à la prise en charge conservatrice des fractures articulaires de la phalange distale sont fréquentes et comprennent, outre la formation d’une pseudarthrose, le développement d’arthrose dans l’articulation interphalangienne distale qui peut être à l’origine d’une boiterie chronique.

L’un des concepts généraux dont dépend la guérison veut que les fractures simples soient stabilisées et comprimées à l’aide de vis corticales. Bien que cette technique soit plus difficile à réaliser, les fractures de la phalange distale n’échappent pas à ce principe. L’insertion d’une vis confère une meilleure stabilité interfragmentaire, ainsi qu’une compression et une congruence de la ligne de fracture dans l’articulation optimales.

Néanmoins, les avis divergent quant à la thérapie à mettre en place pour les fractures articulaires simples (types II et III). Bien qu’une étude rétrospective montre des résultats plus ou moins similaires entre les deux approches (conservatrice versus chirurgicale), une petite réserve doit être émise étant donné que parmi les nombreuses interventions chirurgicales considérées, certaines n’ont pas eu recours aux techniques d’imagerie appropriées [15]. Une étude plus récente, dans laquelle une technique d’imagerie tridimensionnelle (scanner) est employée comme aide intra-opératoire, démontre que les fractures intra-articulaires stabilisées à l’aide d’une vis de compression induisent un développement d’arthrose moindre dans l’articulation interphalangienne distale que celles de même type traitées de manière conservatrice [11].

D’après notre expérience, la thérapie chirurgicale avec une vis de compression placée au travers de la ligne de fracture est la meilleure option pour les fractures articulaires simples de la phalange distale. Toutefois, la position correcte de la vis est essentielle, non seulement afin de créer une compression optimale des fragments, mais aussi afin de prévenir des dommages aux structures anatomiques avoisinantes. En effet, le risque de boiterie chronique est élevé en cas d’atteinte iatrogénique de l’articulation interphalangienne distale, des canaux semi-lunaires ou même de l’insertion du tendon fléchisseur profond. Hormis le défi technique important, ainsi que les coûts élevés, le désavantage majeur de la prise en charge chirurgicale est un risque d’infection plus élevé que pour la plupart des autres fractures rencontrées chez le cheval. Cela s’explique par l’absence de tissus mous susceptibles de recouvrir les vis insérées, ainsi que par la position très distale des implants dans le membre du cheval, liée par conséquent à une grande proximité avec le sol et les matières fécales.

Phase préopératoire

Certains auteurs recommandent de retirer le fer la veille de l’opération, de parer la sole et les lacunes de la fourchette, puis de poncer la paroi du sabot afin de réduire au minimum les sources de contamination [9, 10]. Ensuite, le sabot peut être nettoyé et entouré d’un bandage mouillé contenant une solution désinfectante (chlorhexidine ou povidone iodée). Le lendemain, le cheval est placé sous anesthésie générale et positionné en décubitus latéral. L’accès chirurgical varie selon le type de fracture. Pour celles de type III, l’accès latéral est privilégié. Pour une fracture de type II, il est préférable d’approcher la phalange distale depuis la paroi dorsale du sabot, afin de traverser tout d’abord le grand fragment, puis le petit fragment [9].

De par la position de l’os à l’intérieur de la boîte cornée et des particularités anatomiques offrant peu de place aux implants, l’ostéosynthèse de la phalange distale est un défi pour le chirurgien. Le recours à des techniques d’imagerie intra-opératoire de qualité est donc indispensable [8]. Bien que l’imagerie bidimensionnelle (2D : radiographie, fluoroscopie) ait été pendant longtemps la seule aide disponible, de récentes études démontrent la supériorité de l’imagerie tridimensionnelle (3D) comme support lors d’opérations orthopédiques [1, 10, 11, 14, 16, 18]. En effet, l’utilisation d’un scanner, couplé ou non à un système de navigation chirurgicale, permet une meilleure préparation préopératoire, un contrôle intra-opératoire renforcé, ainsi qu’une meilleure évaluation de la position des implants.

La clinique équine de la faculté Vetsuisse de l’université de Berne, où travaille l’auteur, dispose d’un scanner mobile(2) (O-arm), couplé avec un système de navigation assistée par ordinateur(3), permettant d’intervenir sur toutes les fractures qui nécessitent une grande précision (encadrés 1 et 2) [6]. Bien qu’il soit possible d’effectuer ces interventions chirurgicales sans outil de navigation, un système d’imagerie intra-opératoire avancé, comprenant l’utilisation d’un fluoroscope ou d’un scanner (CT), est fortement recommandé. Plusieurs études récentes décrivent la stabilisation de fractures de la phalange distale sous contrôle CT à l’aide d’un dispositif de visée (aiming device) (photo 5) [9, 10, 11]. Ce dernier permet également de placer des vis avec une grande précision.

Soins postopératoires et complications

Une antibiothérapie à large spectre, combinant par exemple la pénicilline et la gentamicine, est mise en place pendant 3 à 5 jours, et des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits pour une période de 5 à 10 jours (phénylbutazone à la dose de 2,2 à 4,4 mg/kg une à deux fois par jour per os).

Le plâtre est remplacé après 2 semaines et une ferrure orthopédique est mise en place après 4 semaines. La période de convalescence comprend en général 2 mois de box suivis de 2 mois de mouvement contrôlé au pas. La vis peut être laissée en place tant qu’elle ne gêne pas, sans quoi il est recommandé de la retirer après la guérison de la fracture.

Les complications les plus communes sont les infections, qui peuvent ne concerner que le tissu autour de la tête de la vis ou se présenter sous la forme d’abcès locaux qu’il conviendra de drainer. Dans les cas les plus graves, l’infection peut se propager le long de la vis et provoquer une ostéite qui ne se résoudra qu’après l’extraction de la vis.

Fractures du processus extensorius (type IV)

Il existe trois causes distinctes pour les fractures du processus extensorius : une lésion d’hyper­extension, une lésion d’avulsion et un centre séparé d’ossification. Dans les deux premiers cas, la fracture est due à une traction excessive du tendon extenseur du pied. Les signes cliniques correspondent la plupart du temps à ceux d’une affection située dans l’articulation interphalangienne distale. Un examen locomoteur systématique, incluant des anesthésies diagnostiques et un examen radiographique, permet d’établir un diagnostic définitif.

La thérapie dépend principalement de la taille du fragment. Les petits fragments doivent être retirés, soit parce qu’ils sont mobiles, soit parce qu’ils ne peuvent pas être stabilisés et qu’ils sont en contact avec la surface articulaire [2]. Leur retrait est effectué par arthroscopie. Après 6 à 8 semaines de repos, les chevaux peuvent en général reprendre leur activité. Si le pronostic à court terme est plutôt favorable, celui à long terme apparaît plus réservé [2, 5]. Les plus gros fragments peuvent être stabilisés à l’aide d’une vis corticale de 3,5 ou 4,5 mm de diamètre, car le traitement conservateur est souvent associé à des déplacements et, par conséquent, à la formation d’une pseudarthrose [3]. Il est également possible de retirer les gros fragments par arthroscopie, comme l’illustre une étude menée chez des frisons dans laquelle le retrait des fragments, qui vont jusqu’à 25 % de la surface articulaire, est associé à un bon pronostic [4]. Les fragments doivent être brisés en petits morceaux à l’aide d’un ostéotome puis retirés un à un. Certains peuvent également être enlevés par arthrotomie, notamment lorsqu’une grande surface du tendon extenseur est attachée au fragment.

Fractures comminutives (type V)

Les fractures comminutives de la phalange distale provoquent en général des boiteries sévères. Dans le cas où il est possible de reconstruire la surface articulaire, une approche chirurgicale peut être envisagée, suivie d’une longue période de repos avec un plâtre de sabot. Dans le cas contraire, l’application d’un plâtre sans ostéosynthèse préa­lable peut être tentée, mais le pronostic est très réservé. Lorsqu’une boiterie chronique apparaît après la guérison d’une fracture comminutive, une névrectomie peut être effectuée.

Fractures du bord solaire (type VI)

Ce type de fractures est assez fréquent chez les poulains, plus particulièrement chez les galopeurs. La plupart du temps, ces fractures provoquent de légères boiteries qui disparaissent assez rapidement, ce qui explique pourquoi elles sont rarement diagnostiquées [12]. Dans certaines régions, ces fractures peuvent survenir durant la saison froide lorsque les animaux galopent sur des sols gelés et irréguliers. Elles guérissent en général par une fusion osseuse complète et les cas de résorption osseuse sont rares [12]. Si le fragment vient à s’infecter, une intervention chirurgicale s’impose.

Conclusion

Si une approche conservatrice est indiquée pour les fractures non articulaires de P3, en revanche le traitement des fractures avec une composante articulaire est chirurgical et consiste à placer une vis de compression dans l’os affecté. Étant donné la position de la phalange distale dans la boîte cornée, l’imagerie intra-opératoire tridimensionnelle est nécessaire pour atteindre une grande précision chirurgicale. L’intervention reste tout de même un défi technique pour le vétérinaire.

  • (1) Voir l’encadré de l’article “Gestion du kératome par exérèse complète et résection partielle de la paroi cornée” dans ce même dossier.

  • (2) Medtronic O-Arm, Medtronic AG, Muenchenbuchsee (Suisse).

  • (3) StealthStation®, Medtronic Navigation, Louisville, Colorado (États-Unis).

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : Aucun

Éléments à retenir

→ Les fractures articulaires sagittales ou parasagittales de la phalange distale chez le cheval adulte sont idéalement traitées de façon chirurgicale avec une vis de compression.

→ Une technique d’imagerie tridimensionnelle appropriée est indispensable pour implanter précisément les vis corticales et effectuer une compression efficace de la ligne de fracture sans risquer d’endommager les structures anatomiques voisines.

→ La chirurgie assistée par ordinateur ou par un système de « navigation » offre actuellement les meilleures conditions pour le chirurgien.

ENCADRÉ 1 : LA CHIRURGIE NAVIGUÉE, MODE D’EMPLOI

StealthStation® est un système d’aide chirurgicale par imagerie, aussi appelé système de navigation utilisant un appareil de repérage optique, qui permet d’identifier les points anatomiques du cheval et de les faire correspondre avec les données enregistrées par le scanner (CT). Le dispositif est composé d’un ordinateur, d’un moniteur, d’une caméra optique, d’un traceur positionné sur l’animal (patient tracker, PT), d’un traceur fixé sur l’instrument à suivre (instrument tracker, IT) et enfin d’un traceur incorporé dans le portique du CT (photo 4). Les traceurs sont équipés de sphères servant de marqueurs optiques qui réfléchissent la lumière infrarouge émise par la caméra. Dans un premier temps, lors de l’acquisition des images CT, la caméra enregistre la position du PT par rapport au traceur du portique, afin que les images obtenues soient couplées à la position du PT, donc à la position réelle de l’anatomie du cheval. Une fois cette opération effectuée, l’O-arm peut être déplacé afin de laisser la place au chirurgien pour travailler. Durant l’intervention chirurgicale à proprement parler, la caméra détecte la position du PT et de l’IT et envoie ces informations à l’ordinateur qui transmet sur le moniteur la position de l’instrument en relation avec l’anatomie de l’animal. Grâce à ce système, le chirurgien est capable de voir en temps réel la position ainsi que l’orientation exacte de n’importe quel instrument (mèche de perceuse, sonde, curette, etc.) qu’il décide de suivre sur les images CT enregistrées. Pour que la caméra détecte la position des traceurs, l’espace entre eux doit être dégagé afin que la lumière infrarouge puisse être captée. Il est également nécessaire que le PT reste, durant toute l’opération, solidement fixé au cheval. Si le chirurgien déplace le traceur en le bousculant, les repères chirurgicaux seront perdus. Dans ce cas, un nouveau scan, avec de nouvelles images de référence, doit être effectué afin que la navigation reste précise. La marge d’erreur rapportée par le fabricant de la StealthStation® est inférieure à 2 mm et une étude expérimentale a récemment montré une précision chirurgicale comparable en utilisant ce système pour fixer des fractures incomplètes de la phalange proximale [7]. Cette précision offre une marge de manœuvre suffisante pour l’implantation de vis dans toutes les indications d’ostéosynthèse en chirurgie équine.

ENCADRÉ 2 : STABILISATION D’UNE FRACTURE DE LA PHALANGE DISTALE ASSISTÉE PAR NAVIGATION

Pour une opération chirurgicale assistée par navigation sur une phalange distale, le cheval est positionné en décubitus latéral. L’extrémité distale du membre est alors préparée de façon aseptique jusqu’au boulet, avec une attention particulière portée à la boîte cornée du sabot. Le pied du cheval est recouvert par un drap plastifié transparent imprégné ou non de povidone iodée. Le patient tracker (PT) doit alors être solidement connecté à la boîte cornée du sabot à l’aide de deux broches de 3,2 mm de diamètre. Une solution alternative consiste à utiliser une attelle en plastique dur sur laquelle le PT est fermement fixé [7].

Vient ensuite la phase d’acquisition des images du scanner (CT). Une fois l’examen effectué, la position des implants à insérer est directement planifiée sur l’ordinateur de la StealthStation®. Cette phase est primordiale pour le succès de la chirurgie et doit être effectuée avec la plus grande attention. Une fois le plan chirurgical établi, le praticien commence à percer la boîte cornée avec une mèche de 5,5 mm préalablement calibrée pour être détectée par le système de navigation, puis avec une mèche de 8,0 mm de diamètre, ce qui permettra de faire passer la tête d’une vis corticale de 4,5 mm ou de 5,5 mm de diamètre. Le trou est percé au travers de la corne et des lamelles sensibles. Il est alors rincé et les lamelles restantes sont enlevées à l’aide d’une curette, le cas échéant. Si une vis de 4,5 mm de diamètre est implantée, une mèche d’un diamètre similaire est installée sur la perceuse et calibrée pour être à son tour détectée par le système de navigation. Le trou de 4,5 mm de diamètre est percé dans la troisième phalange jusqu’à dépasser légèrement la ligne de fracture, en suivant attentivement le plan déterminé précédemment (photo 6). Ensuite, un trou de 3,2 mm est percé dans le fragment distant, toujours sous contrôle de l’ordinateur. Un pas de vis de 4,5 mm de diamètre est taraudé à la main dans le fragment distant. La longueur de la vis à insérer est déterminée sur la base des mesures faites sur les images CT. Enfin, la vis est introduite puis serrée fermement. Un CT de contrôle est répété pour évaluer la réduction de la fracture, mais surtout pour s’assurer que la vis est d’une longueur appropriée (photo 7). Si elle est trop courte, la compression de la ligne de fracture risque de ne pas être suffisante. À l’inverse, si la vis est trop longue, elle doit être remplacée par une vis plus courte afin de ne pas irriter le podophylle, ce qui pourrait provoquer à long terme des abcès de pied. Idéalement, l’insertion d’une deuxième vis est recommandée pour prévenir la rotation du fragment distal sur le plan frontal. Toutefois, même en utilisant un système de navigation, cette étape se révèle parfois périlleuse en raison d’un risque de dommage iatrogénique à l’articulation interphalangienne distale ou aux canaux semi-lunaires dû à un espace disponible très restreint. Une fois la vis en position, le trou dans la boîte cornée est rempli avec une compresse de gaze imbibée d’amikacine(4) et un plâtre en résine synthétique est mis en place. Certains auteurs referment le trou avec du polyméthylméthacrylate (PMMA) imprégné d’antibiotique [10].

(4) Médicament à usage humain faisant partie de la liste des substances essentielles pour les équidés.

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