Intérêt de la mépivacaïne lors des anesthésies tronculaires et intra-articulaires - Pratique Vétérinaire Equine n° 210 du 01/04/2021
Pratique Vétérinaire Equine n° 210 du 01/04/2021

ANESTHÉSIOLOGIE

Cahier scientifique

Article de synthèse

Auteur(s) : Raymond Pujol*, Gwenola Touzot-Jourde**

Fonctions :
*Centre international de la
santé du cheval d’Oniris
(Cisco)
Site de La Chantrerie
101, route de Gachet
44300 Nantes

Plusieurs caractéristiques de la mépivacaïne en font la molécule de choix dans le cadre des anesthésies diagnostiques lors de l’examen locomoteur du cheval.

Les anesthésiques locaux sont utilisés lors de l’examen locomoteur du cheval boiteux pour localiser l’origine de la douleur et font donc partie de l’arsenal diagnostique des affections locomotrices. La lidocaïne est l’anesthésique local le plus couramment employé, mais depuis 2017, une autorisation de mise sur le marché (AMM) permet l’utilisation de la mépivacaïne chez le cheval en France et en Belgique (Mépidor® et Intra-Epicaïne®). Bien qu’elle soit largement utilisée en chirurgie équine et que des études récentes en montrent l’intérêt pour tout type d’intervention, par exemple avant une arthroscopie du carpe ou lors d’une castration ou d’une ovariectomie, son emploi est limité dans l’AMM aux injections par voies intra-articulaire et péridurale [6, 8, 14]. Elle est en outre utilisée en Amérique du Nord pour les anesthésies tronculaires, depuis plusieurs décennies. Cet article présente l’utilisation de la mépivacaïne pour les anesthésies périnerveuses et intra-articulaires dans le cadre des examens locomoteurs, en se fondant essentiellement sur les publications récentes.

Mode et durée d’action des anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux agissent sous leur forme ionisée en arrêtant la transmission de l’influx nerveux le long de la membrane lipidique axonale, par le blocage des canaux sodiques à l’origine de la dépolarisation de ces cellules. La transmission de l’excitation est ainsi bloquée et la sensation de douleur non perçue.

Le choix de l’anesthésique local pour l’examen locomoteur dépend essentiellement de sa durée d’action. Un anesthésique local à courte durée d’action doit être privilégié pour une localisation précise. Néanmoins, un anesthésique local avec une action plus longue est recherché lorsque, par exemple, plusieurs origines de boiteries concernent le même membre ou plusieurs membres. Bien que la durée d’action de la lidocaïne soit de 30 minutes à 3 heures, certains auteurs considèrent que l’anesthésie locale ne dépasse pas 1 heure dans le cas des anesthésies tronculaires [19]. La mépivacaïne dure de 90 minutes à 3 heures et la bupivacaïne de 3 à 8 heures, ce qui en fait de bonnes candidates si une anesthésie locale plus longue est recherchée [18]. Une étude récente confirme ainsi une durée d’action plus longue de la mépivacaïne (médiane de 3 heures) par rapport à la lidocaïne (médiane de 2 heures) dans le cas de l’anesthésie digitale distale [11].

Comparaison des effets des anesthésiques locaux

La formulation de la mépivacaïne est assez proche de celle de la lidocaïne, ce qui explique ainsi leurs caractéristiques plutôt similaires et un délai d’action de 3 à 5 minutes(1). Les produits disponibles (Mépidor® et Intra-Epicaïne®) sont à une concentration de 2 % (20 mg/ml), facilitant l’adaptation d’utilisation entre la mépivacaïne et la lidocaïne, puisque les volumes sont identiques (tableau 1).

Anesthésies tronculaires

Une étude récente s’est intéressée à la comparaison entre la mépivacaïne et la lidocaïne lors de l’anesthésie digitale distale chez 8 chevaux pour lesquels une boiterie a été induite mécaniquement par une pression au niveau de la boîte cornée (photos 1a à 1c) [11]. Les résultats montrent que la mépivacaïne résout de manière systématique la boiterie (8 chevaux sur 8), alors que l’effet est beaucoup plus variable avec la lidocaïne (3 sur 8), malgré la présence d’une désensibilisation cutanée équivalente sur tous les chevaux (8 sur 8). L’explication de ce différentiel entre l’anesthésie des tissus cutanés et l’anesthésie incomplète des formations anatomiques à l’origine de la douleur tient au fait que les anesthésiques locaux n’ont pas les mêmes effets sur toutes les fibres sensitives. La douleur est perçue via l’activation de plusieurs fibres nerveuses sensitives, les fibres A-delta et C, et la lidocaïne a un effet moindre sur les fibres C, ce qui pourrait expliquer la plus forte probabilité de résolution de la boiterie lors de l’usage de la mépivacaïne face à la lidocaïne [9]. Ces résultats remettent d’ailleurs en question l’emploi de la sensibilité cutanée comme indicateur du succès d’une anesthésie tronculaire [11]. En effet, après une anesthésie à la mépivacaïne, la peau peut être insensibilisée avant que la boiterie ne soit résolue. Le fait de tester la réussite de l’anesthésie par pression sur les glomes permettrait donc d’attester la réussite de l’analgésie cutanée, mais pas de déterminer si l’analgésie des formations anatomiques plus profondes est obtenue afin de poursuivre l’examen de la boiterie.

De plus, l’inflammation entraîne une acidification des tissus et des liquides. Selon l’intensité de cette acidification et le pKa des anesthésiques locaux, ceux-ci se trouvent alors sous leur forme non ionisée, incapables de traverser les membranes cellulaires, donc d’exercer une action. Cela explique pourquoi il peut être difficile, voire impossible, d’abolir certaines douleurs par les anesthésies tronculaires, sans s’éloigner du territoire cible [4].

Enfin, contrairement à la lidocaïne, la mépivacaïne présente l’avantage d’induire une moindre vasodilatation, ce qui limite sa diffusion tissulaire, sa résorption systémique et permet à la molécule de rester plus longtemps in situ. Pour obtenir un effet équivalent avec la lidocaïne, il est possible d’ajouter de l’adrénaline, qui va induire une vasoconstriction, augmentant ainsi la durée et l’intensité de l’anesthésie (dose de 5 µg/ml, soit 1 ml d’adrénaline à 1 mg/ml dans 20 ml de solution anesthésique) [18]. Toutefois, des précautions sont à prendre, car cette association peut augmenter les risques d’inflammation et/ou de nécrose locales [18].

Anesthésies intra-articulaires

Les anesthésiques locaux peuvent se révéler toxiques pour le cartilage. Une étude in vitro montre que la mépivacaïne à 2 % est bien moins chondrotoxique que la lidocaïne à 2 % ou la bupivacaïne à 0,5 % pour le cartilage des chevaux. Dans cette étude, la viabilité des chondrocytes est mesurée selon l’exposition aux anesthésiques locaux : la bupivacaïne et la lidocaïne induisent une toxicité pour les chondrocytes plus sévère par rapport à une solution physiologique ou à la mépivacaïne, d’autant plus marquée que le temps d’exposition augmente. Cette toxicité est essentiellement associée à une nécrose du cartilage, bien que le mécanisme d’action demeure mal connu [16]. Les auteurs conseillent donc de préférer la mépivacaïne aux autres anesthésiques locaux lors d’usage intra-articulaire. Une étude in vivo vient tempérer ces résultats, puisqu’elle montre qu’une injection de bupivacaïne ou de lidocaïne par voie intra-articulaire n’induit pas l’augmentation des marqueurs de dégradation du cartilage, mais plutôt celle des marqueurs de synthèse de la matrice du cartilage, ce qui suggère un effet anabolique [17]. En comparant la mépivacaïne et la ropivacaïne, un autre anesthésique local moins utilisé en médecine équine et sans AMM en France, il apparaît que, chez le cheval, cette dernière induit moins de toxicité in vitro pour les chondrocytes que la mépivacaïne, et serait donc intéressante à considérer [20]. Des résultats similaires sont obtenus en médecine humaine [5]. Dans tous les cas, il est nécessaire d’étudier la balance bénéfice-risque avant de réaliser une anesthésie intra-articulaire. Il n’existe pas de consensus sur la réaction inflammatoire due à la lidocaïne ou à la mépivacaïne. Les études sont en désaccord sur ce sujet. Certaines mettent en évidence une inflammation similaire après l’injection intra-articulaire de mépivacaïne ou de lidocaïne [21]. Néanmoins, une étude plus récente souligne la présence de marqueurs moléculaires de l’inflammation bien plus élevée après l’injection de lidocaïne, et certains auteurs préfèrent en conséquence utiliser la mépivacaïne en raison de son caractère moins irritant [2, 18].

Par ailleurs, les anesthésiques locaux montrent aussi une activité antimicrobienne in vitro, qui pourrait être intéressante pour limiter le risque d’arthrite septique lors d’utilisation intra-articulaire [1]. L’activité antimicrobienne de la bupivacaïne, de la lidocaïne et de la mépivacaïne a en effet été testée in vitro sur plusieurs bactéries isolées chez des chevaux, et les trois anesthésiques ont une activité bactéricide contre la majorité des bactéries par inhibition de la croissance bactérienne. En comparant les trois molécules, cette action inhibitrice est toutefois moindre pour la mépivacaïne par rapport à la lidocaïne ou à la bupivacaïne [1]. Le mécanisme d’action n’est pas décrit dans cette étude, mais les excipients présents dans certaines formulations galéniques (notamment le parahydroxybenzoate de méthyle pour la lidocaïne) ont probablement un effet dans l’activité antimicrobienne [1]. Malgré cette caractéristique, une préparation stérile du site d’injection est primordiale.

Volume à administrer

Il est recommandé d’utiliser la plus petite dose possible d’anesthésique local pour un objectif diagnostique, notamment en raison de la diffusion éventuelle du produit, qui diminue la spécificité de l’approche diagnostique (tableau 2) [18]. Pour une anesthésie intra-articulaire, par exemple, l’utilisation d’un volume trop important risque de créer une fuite sous-cutanée, laquelle peut engendrer une désensibilisation d’autres formations anatomiques non souhaitée lors de l’examen locomoteur [18]. Néanmoins, les doses préconisées dans les différentes données bibliographiques varient énormément et sont souvent fondées sur l’expérience clinique de l’utilisateur. Il est difficile de connaître la dose minimale qui entraîne une anesthésie clinique, et si un volume de mépivacaïne de 300 mg/l a été fixé dans une étude assez ancienne pour l’anesthésie de l’articulation interphalangienne distale, aucune autre n’est parue depuis [13].

Comme énoncé précédemment, les spécialités vétérinaires contenant de la mépivacaïne ont une concentration à 2 %, soit de 20 mg/ml, identique à celles contenant de la lidocaïne. Les volumes à administrer sont donc équivalents pour les deux produits, et sont compris entre 1,5 et 3 ml pour les anesthésies tronculaires distales au carpe ou au tarse [8, 12]. Cependant, pour les anesthésies tronculaires de nerfs de plus grosse taille, comme le nerf médian ou tibial, un volume plus important d’anesthésique local est requis. Il varie de 8 ml à 16 ml selon le nerf et la technique utilisée [3, 7].

Diffusion de la mépivacaïne

La diffusion des anesthésiques locaux à travers les tissus est bien étudiée en médecine équine puisque l’interprétation des résultats est intimement liée à une analgésie spécifique. Bien qu’une diffusion par la circulation sanguine soit possible, elle est généralement trop faible pour avoir un effet sur la locomotion du cheval [12]. C’est plutôt la diffusion aux tissus environnants qui induit un impact clinique. Par exemple, une anesthésie de la bourse podotrochléaire peut être observée après l’injection de 5 ml de mépivacaïne dans l’articulation interphalangienne distale. De même, une anesthésie de l’articulation intercarpienne peut survenir avec une injection de 10 ml dans l’articulation radiocarpienne [11, 13]. Cette complication est aussi décrite pour les gaines tendineuses avec, notamment, une diffusion probablement non significative cliniquement dans l’articulation du boulet, notée après l’injection intrathécale dans la gaine digitale de 0,4 mg/kg (10 ml pour 500 kg) de mépivacaïne à 2 % [12]. Dans une autre étude, une désensibilisation du pied est également observée après l’injection de 0,6 mg/kg (15 ml pour 500 kg) de mépivacaïne à 2 % dans le canal carpien, probablement par une diffusion de l’anesthésique local jusqu’au nerf médian [15]. Ces études prouvent que l’interprétation d’une anesthésie intra-articulaire ou intrathécale doit se faire rapidement, et que la diffusion de la mépivacaïne peut avoir un impact sur l’examen dès 15 minutes après l’injection [10, 12, 15].

Délai de détection et temps d’attente

Pour une utilisation dans le cadre de l’AMM, le temps d’attente indicatif est de 3 jours dans les viandes, les abats et le lait avec le Mépidor®, et de 2 jours avec l’Intra-Epicaïne®.

La question du délai de détection est importante pour l’usage des anesthésiques locaux, du fait de leur implication directe dans la résolution de la boiterie. Néanmoins, le temps d’élimination de la molécule est difficile à prévoir en raison de la voie d’administration sous-cutanée. La Fédération équestre internationale (FEI) annonce un temps de détection de 2 jours après l’injection sous-cutanée de 40 mg de mépivacaïne (2 ml de mépivacaïne à 2 %). Selon plusieurs comités, dont l’Australian Equine Veterinary Association en 1992 et l’European Horserace Scientific Liaison Committee (EHSLC) en 1997, ce délai est plutôt de 2 à 4 jours. Depuis 2011, l’EHSLC indique un temps de détection de 3 jours pour une injection sous-cutanée de 40 mg de mépivacaïne. Toutefois, en 2012 en Australie, la Rural Industries Research and Development Corporation (RIRDC) signale que le délai de détection des métabolites de la mépivacaïne peut dépasser 4 jours après l’administration de 20 ml de mépivacaïne à 2 % par voie sous-cutanée. Dans les différents comités, le temps de détection de la mépivacaïne est identique à celui de la lidocaïne (2 jours pour la FEI, 3 jours pour l’EHSLC). Il s’agit, à notre connaissance, des données les plus récentes concernant les temps de détection de la mépivacaïne et de la lidocaïne.

Conclusion

La mépivacaïne est un anesthésique local couramment employé lors de l’examen locomoteur et son utilisation se révèle avantageuse par rapport aux autres molécules disponibles. En effet, elle est moins irritante par voie intra-articulaire, moins toxique pour le cartilage, plus fiable et spécifique du fait de sa diffusion limitée pour l’interprétation d’une anesthésie tronculaire. Comme toute anesthésie diagnostique, le risque de diffusion aux tissus environnants existe. La plupart des anesthésies tronculaires distales au carpe ou au tarse, ou encore les anesthésies articulaires, doivent donc être évaluées au cours des 5 minutes qui suivent l’injection, car une attente de plus de 10 minutes diminue leur spécificité.

  • (1) Voir l’article “Intérêt de la mépivacaïne pour l’anesthésie locorégionale lors d’une intervention chirurgicale” dans ce numéro.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : Aucun

ÉLÉMENTS À RETENIR

→ La mépivacaïne est l’anesthésique local de choix pour réaliser une anesthésie intra-articulaire chez le cheval (autorisation de mise sur le marché, faible chondrotoxicité et délai d’action rapide).

→ Elle a une activité antimicrobienne avantageuse, mais qui ne supprime pas la nécessité d’une préparation aseptique du site d’injection intra-articulaire.

→ La mépivacaïne est plus intéressante que la lidocaïne pour la réalisation d’une anesthésie tronculaire en raison de son efficacité à anesthésier plus particulièrement les fibres nociceptives du nerf sensitif cible, et d’une vasodilatation moindre.

→ Comme pour toute anesthésie tronculaire, sa spécificité pour insensibiliser le territoire ciblé diminue au fur et à mesure que la molécule diffuse dans les tissus et les territoires environnants.

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