Gestion du kératome par exérèse complète et résection partielle de la paroi cornée

Les kératomes sont des masses hyperplasiques et aberrantes de kératine qui peuvent provoquer des boiteries chroniques intermittentes chez les chevaux [⁵, ¹⁰]. La plupart du temps, ils se forment à partir des cellules épithéliales germinales qui produisent la kératine au niveau du bord coronaire, et ils s’étendent en direction distale. Ainsi, ils sont principalement localisés en face dorsale, dorso-latérale ou dorso-médiale du sabot. Le chorion coronaire, qui forme les tubules cornéens et la kératine intertubulaire de la paroi du sabot, est de loin le plus kératogène des cinq chorions du sabot [⁷, ¹²]. C’est pour cette raison que les kératomes, qui prennent leur origine dans le bord coronaire, sont de forme cylindrique. D’ailleurs, dans les publications germanophones, le terme “Hornsäule” est utilisé, soit « cylindre de corne ». Même s’ils sont diagnostiqués de manière nettement moins fréquente, d’autres types de kératomes peuvent se développer dans les régions subpariétale et subsolaire du sabot, leurs points d’origine respectifs étant très certainement les chorions laminaire et solaire [¹⁰, ¹¹]. Ceux-ci sont en général de forme sphérique [¹¹].

Étiologie

L’étiologie exacte des kératomes reste inconnue. Il est actuellement supposé qu’ils résultent d’un excès de production de corne par les cellules épithéliales germinales à la suite d’un traumatisme ou d’un abcès subsolaire [⁵]. Il s’ensuit la formation d’un tissu de cicatrisation qui, avec la production d’une nouvelle corne, se déplace progressivement vers la partie distale du sabot (^{figure A}). Les kératomes se développent lentement. De ce fait, les poulains ou les jeunes chevaux ne sont en général pas concernés par cette affection.

En raison de la production de cette masse aberrante de corne qui se trouve entre le stratum medium et l’os de la phalange distale, une forte pression est exercée sur cette dernière, ce qui a pour conséquence une résorption osseuse focale de la face pariétale de la phalange [⁴, ⁸, ¹¹]. Cette ostéolyse peut être mise en évidence par diverses techniques d’imagerie (radiographie, scanner ou imagerie par résonance magnétique) et permet au clinicien d’établir le diagnostic [⁵].

La corne dont est constitué le kératome est de mauvaise qualité et se détériore rapidement, ce qui diminue fortement l’intégrité de la capsule cornée et plus particulièrement de la ligne blanche (^{figure B}). Cela permet aux bactéries ainsi qu’aux mycoses de pénétrer dans les structures profondes et de provoquer des infections (^{photo 1}). De ce fait, les kératomes sont souvent associés à des infections récidivantes de la paroi du sabot [⁵].

Diagnostic

Examen locomoteur

La plupart du temps, les chevaux atteints de kératomes sont présentés pour des boiteries chroniques récidivantes liées à la présence récurrente d’abcès de pied [⁵]. Selon la présence et la gravité de l’abcès au moment de l’examen clinique, l’animal peut présenter une boiterie subtile à sévère lors de l’examen locomoteur, voire ne présenter aucune boiterie. En effet, en l’absence d’un abcès, les kératomes provoquent une boiterie uniquement lorsque leur taille devient importante et que l’ostéolyse de la phalange distale est considérable [³]. Des kératomes peuvent également être détectés de manière fortuite chez des chevaux qui ne présentent pas de boiterie [³]. Le test de la pince est en général positif dans la zone de prolifération du kératome, plus particulièrement lorsqu’un abcès de pied y est associé. Si le cheval présente une boiterie, une anesthésie tronculaire digitale distale, à hauteur des cartilages ungulaires, est souvent suffisante pour éliminer ou du moins diminuer de manière significative la boiterie et ainsi confirmer la présence d’une affection dans le sabot. Une inspection attentive de ce dernier, et plus particulièrement de la sole, est essentielle. La pression du kératome sur l’épiderme extérieur peut conduire à une déformation de la boîte cornée, avec une protrusion focale de corne. Lors du parage, une déformation ou un épaississement de la ligne blanche vers l’intérieur de la sole peuvent être observés. Le centre de cette déformation est parfois caractérisé par des anneaux concentriques [³].

Examens d’imagerie

Examen radiographique

L’examen radiologique du sabot confirme dans la plupart des cas la suspicion clinique d’un kératome. En général, une étude radiographique comprenant les incidences standards est suffisante pour détecter la présence d’un kératome (encadré). Dans les cas avancés, les images mettent en évidence l’ostéolyse provoquée par la pression du kératome sur la phalange distale. Cette ostéolyse se présente sous la forme d’une lacune radiotransparente semi-circulaire caractéristique, bien définie, au niveau du bord solaire de la phalange distale (^{photo 2}). Souvent, la zone créée par le kératome est délimitée par une plage sclérotique. Cette lacune créée par le kératome ne doit pas être confondue avec la crena marginis solearis, structure anatomique normale qui se trouve sur la partie dorso-distale de la phalange distale. Le praticien se doit également de différencier une résorption osseuse focale causée par un kératome d’une ostéolyse provoquée par une ostéite septique de la phalange distale, dont les bords ont tendance à être plus échancrés et irréguliers que ceux d’un défaut induit par un kératome.

Examens d’imagerie tridimensionnelle

→ Si les images radiographiques permettent dans la plupart des cas de mettre en évidence l’ostéolyse de la phalange distale, elles ne permettent pas, en revanche, d’identifier le kératome lui-même, ni son étendue vers la partie proximale de la phalange. C’est pour cette raison que d’autres techniques d’imagerie sont nécessaires, afin de déterminer précisément la localisation et les dimensions du kératome en question. Ainsi, sur des images obtenues par scanner (CT), un kératome apparaît comme une masse partant de la paroi du sabot dont la radio-opacité est semblable à celle de la paroi cornée (^{photo 3}). Cette masse cornée s’étend en direction distale dans la troisième phalange, imposant à cette dernière la lacune semi-circulaire radiotransparente caractéristique. Son étendue peut être déterminée en déroulant les images transversales ou en visionnant la reconstruction en 3D des coupes CT (^{photo 4}).

→ L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de mettre en évidence tous les types de kératome qui montrent les mêmes caractéristiques à l’imagerie que la partie cornée et s’apparentent moins aux lamelles du podophylle. Le kératome produit un signal d’hypodensité ou d’intensité hétérogène intermédiaire bien visible, qui s’étend dans la phalange distale, créant la lacune semi-circulaire qui correspond à la résorption osseuse. Là aussi, l’étendue de la masse du kératome peut être déterminée en déroulant les coupes obtenues dans les différents plans anatomiques.

→ Le CT ainsi que l’IRM présentent de nombreux avantages par rapport à la radiographie, non seulement en matière d’aide au diagnostic, en permettant une détection précoce des kératomes lorsque la résorption osseuse est encore minime, mais aussi pour la préparation du plan opérationnel. En effet, il est recommandé d’effectuer un examen d’imagerie tridimensionnelle de type CT ou IRM avant tout traitement chirurgical chez un animal qui présente un kératome.

D’après notre expérience, un cone beam computer tomograph⁽¹⁾ (CBCT) permet d’obtenir des images tridimensionnelles du sabot de bonne qualité, avec le cheval en position debout sous sédation, en un minimum de temps. Dans notre clinique, cette modalité diagnostique est devenue un examen de routine et la plupart des chevaux susceptibles d’avoir un kératome en bénéficient avant d’être opérés.

Traitement

Comme c’est souvent le cas en médecine, il existe deux possibilités de traiter les kératomes : la mise en place d’un traitement conservateur ou la réalisation d’une intervention chirurgicale. Si, dans certains cas, la première option peut être envisagée, comme le drainage d’un éventuel abcès sans exérèse du kératome, elle n’apporte la plupart du temps qu’une amélioration passagère. Même avec un bon suivi au niveau du parage et une hygiène optimale des sabots, le risque de récidive est élevé et l’apparition de nouveaux abcès de pied est inévitable. C’est pour cette raison que l’approche chirurgicale est préférable, même dans les cas les plus précoces, afin de prévenir le développement d’abcès subséquents. L’intervention consiste alors à effectuer une exérèse complète du tissu anormal au niveau de la paroi du sabot, jusqu’à sa partie la plus proximale. Si le kératome n’est que partiellement enlevé, le risque de récidive, et par conséquent de complications à long terme, reste important. Il existe deux approches distinctes : la résection complète de la paroi du sabot, depuis le bord coronaire jusqu’au bord solaire, et la résection partielle de la paroi du sabot par une approche ciblée sur l’origine proximale du kératome.

Résection complète de la paroi du sabot

L’exérèse du kératome avec résection totale de la paroi est une technique décrite depuis de nombreuses années. Elle consiste à isoler en profondeur la partie distale du kératome au niveau de la sole, puis à effectuer un sillon parallèle de chaque côté du kératome sur toute sa hauteur jusqu’à la couronne. Le kératome est ensuite séparé, à l’aide de leviers, de l’os de la phalange distale, et le chorion est coupé en partie proximale à l’aide d’un scalpel [³].

Résection partielle de la paroi du sabot

L’exérèse par résection partielle de la paroi est une technique plus récente, décrite et envisageable principalement grâce à la généralisation progressive de l’utilisation de l’imagerie tridimensionnelle qui permet une approche chirurgicale plus ciblée. L’intervention consiste à enlever toute la partie cornée anormale, ainsi que les lamelles du podophylle avoisinantes. Néanmoins, contrairement à la résection totale de la paroi, un pont est laissé en partie distale de la boîte cornée et la résection est effectuée aussi proximalement que nécessaire, selon les indications fournies par les images 3D, sans nécessairement atteindre la couronne. Toutefois, si le kératome touche le bourrelet coronaire, une résection de la boîte cornée aussi haute que possible doit être effectuée. L’essentiel étant de laisser un pont de corne suffisant dans la partie distale du sabot. Tout en garantissant l’exérèse complète du kératome, cette technique est nettement moins invasive et permet de préserver la stabilité du sabot.

Phase préopératoire

Afin d’effectuer cette intervention le plus précisément possible et ainsi s’assurer de retirer le kératome dans sa totalité, il est indispensable de disposer d’une étude tridimensionnelle du sabot (CT ou IRM). Idéalement, cet examen est effectué sur cheval debout sous sédation, mais il peut aussi être réalisé sous anesthésie générale. Dans ce dernier cas, selon les préférences du chirurgien, il est possible d’effectuer l’examen d’imagerie tridimensionnelle ainsi que l’intervention chirurgicale lors d’une seule et même anesthésie générale. Le praticien doit repérer sur les images l’extension proximale du kératome, ainsi que son attache à la boîte cornée (^{photo 5}). En général, ce point est légèrement plus proximal à l’extension de la déformation semi-circulaire sur la phalange distale. Le point de repère doit alors être marqué par une entaille sur le sabot, par exemple à l’aide d’une rainette.

Procédure chirurgicale

L’intervention chirurgicale à proprement parler est effectuée en deux étapes. La première se fait en général avec le cheval en position debout sous sédation. Une fenestration est effectuée à hauteur du repère placé sur la paroi du sabot à l’aide d’une rainette ou d’une fraise (^{photo 6}). Il est important de fenestrer la structure cornée plus proximalement que l’origine du kératome. Le chirurgien procède à la résection de la paroi de la boîte cornée en direction des lamelles du podophylle. En partie solaire, le kératome est cureté à l’aide d’une rainette ou d’un couteau à anneau jusqu’à ce que le podophylle solaire soit atteint et commence à saigner (^{photo 7}).

La deuxième étape de l’intervention peut également être effectuée en position debout sous sédation et anesthésie tronculaire digitale proximale, mais elle nécessite une préparation aseptique du champ opératoire. Certains vétérinaires préfèrent procéder avec un cheval sous anesthésie générale, ce choix dépendant en grande partie du tempérament de l’animal, mais aussi du coût engendré. D’après notre expérience, le fait d’effectuer cette opération sur un cheval debout sous sédation n’empêche en rien son bon déroulement (^{photo 8}). Dans tous les cas, la mise en place d’un garrot est primordiale pour améliorer la visualisation intra-opératoire. Le débridement est effectué non seulement depuis le bord solaire, mais également depuis la fenestration au niveau de la paroi cornée (^{photo 9a}). Des curettes de différentes tailles, ainsi qu’une rainette stérilisée pour l’occasion, sont les instruments les plus appropriés pour débrider et enlever les tissus épidermiques et dermiques nécrosés. Le curetage se fait jusqu’à ce que le tissu sain soit atteint. La partie d’os lytique de la phalange distale est mise à nue sur toute son étendue (^{photo 9b}). À moins que l’os ne présente des signes d’infection, ce qui est assez rare, il n’est pas nécessaire de le cureter. Étant soumis à la forte pression exercée par le kératome, l’os de la phalange distale est très dense et peu friable à cet endroit. Une fois le kératome entièrement enlevé, la plaie est rincée avec une solution antiseptique diluée. Des compresses de gaze sont ensuite appliquées fermement contre l’os et les tissus avoisinants. Certains praticiens les imprègnent d’antibiotiques, par exemple d’amikacine⁽²⁾, d’autres d’une solution antiseptique diluée [⁶]. Après la mise en place d’un bandage compressif remontant jusqu’à la partie proximale des phalanges, le garrot peut être retiré.

Certains auteurs recommandent d’appliquer sur l’os des éponges de collagène imprégnées d’amikacine immédiatement après l’intervention, et ensuite de combler la cavité de la boîte cornée avec une pâte de polyméthylméthacrylate (PMMA) [⁶]. Il est également possible de poser dès la fin de l’opération un fer muni de larges pinçons latéraux. Selon notre expérience, il est avantageux de laisser dans un premier temps le pied maintenu dans un bandage désinfectant, jusqu’à ce qu’une fine couche de corne recouvre la plaie et que celle-ci ne produise plus de sécrétions. En effet, l’un des avantages de l’exérèse du kératome avec une résection partielle de la paroi cornée est de maintenir la stabilité au niveau du sabot. Par conséquent, il n’est pas nécessaire de ferrer ou de colmater la brèche de la paroi pour garantir une mise en charge satisfaisante du membre opéré après l’intervention.

Soins postopératoires

En général, un traitement médicamenteux à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est mis en place pendant les 3 à 4 jours qui suivent l’exérèse (phénylbutazone, à la dose de 2,2 mg/kg une à deux fois par jour per os). Afin de prévenir un nouveau saignement lors du changement de bandage, ce qui empêcherait la bonne visualisation de la plaie, celui-ci doit être changé au plus tôt 48 heures après l’intervention chirurgicale. Ensuite, la fréquence des changements de bandage peut être plus espacée (3 à 4 jours). Tant que l’os n’est pas recouvert d’un tissu de granulation sain, il convient de changer les bandages de façon aseptique et d’administrer une antibiothérapie par voie générale (triméthoprime-sulfonamide à la dose de 15 à 30 mg/kg deux fois par jour per os) afin de minimiser le risque d’infection postopératoire. Tant que la plaie est maintenue dans un bandage, le cheval doit rester au sec dans un box afin de limiter ses déplacements. Une fois la plaie complètement sèche et recouverte d’une fine couche de corne, soit 1 à 2 semaines après la résection du kératome, il est temps de ferrer le pied avec un fer muni d’une semelle en cuir protégeant ainsi la face solaire du sabot (^{photo 10}). En même temps, la cavité où une fenestration avait été effectuée peut être remplie avec du PMMA ou simplement avec des compresses de gaze recouvertes par une bande de toile isolante. Une fois ferré, le cheval peut à nouveau marcher en main, puis être mis au travail progressivement, selon son état et la stabilité du sabot.

Pronostic et complications

De façon générale, le traitement chirurgical des kératomes, avec un taux de succès de 83 %, est associé à un meilleur pronostic que les traitements conservateurs qui présentent un taux de réussite de 43 % seulement [¹].

Les complications liées au traitement chirurgical sont variées et comprennent la formation excessive de tissu de granulation ou de crevasses, l’instabilité du sabot, les infections ainsi que les récidives [², ⁸, ⁹]. Une étude rétrospective montre que la moitié des chevaux ayant subi l’exérèse d’un kératome présentent au moins une de ces complications [²]. Toutefois, le taux de complications varie selon la technique chirurgicale utilisée : une différence significative est mise en évidence entre les animaux ayant subi une résection partielle de la paroi par rapport à ceux qui ont subi une résection complète, avec respectivement 25 % et 71 % de complications postopératoires [²]. Une autre étude plus récente, où la plupart des kératomes sont traités avec une résection partielle de la paroi cornée, révèle des résultats tout à fait satisfaisants, avec 90 % des chevaux retrouvant une activité normale après l’intervention chirurgicale [⁹]. Si l’exérèse totale du kératome est primordiale, il est tout aussi important de garantir une stabilité suffisante de la boîte cornée une fois le kératome retiré. Dans cette optique, la résection partielle présentée ici permet de laisser un pont de corne d’au moins 2 cm d’épaisseur en partie distale de la boîte cornée, alors que lors d’une résection totale, le sabot est pour ainsi dire séparé en deux. Même en apposant un fer avec de forts caractères ainsi qu’un soutien de fourchette, le risque d’instabilité est nettement plus élevé.

De plus, les chevaux ayant subi une résection partielle de la paroi ont besoin d’une période de convalescence plus courte (3 à 7 mois), par rapport à ceux chez lesquels une résection totale a été effectuée (8 à 12 mois), et peuvent de ce fait être remis au travail plus rapidement [², ⁶]. Ces résultats confirment notre expérience clinique, ainsi que celle d’autres auteurs [², ⁶].

Conclusion

La technique recommandée actuellement pour le traitement chirurgical des kératomes consiste en l’exérèse totale de la masse par une résection partielle de la boîte cornée. Cette méthode permet de maintenir la stabilité du sabot, de diminuer les complications postopératoires et de raccourcir la période de convalescence. Grâce à l’imagerie tridimensionnelle, il est possible de planifier précisément l’opération, d’intervenir d’une façon peu invasive et ainsi de préserver au maximum la boîte cornée du sabot.

• (1) Medtronic O-Arm, Medtronic AG, Muenchenbuchsee, Switzerland.

• (2) Médicament à usage humain faisant partie de la liste des substances essentielles pour les équidés.

• 1. Bosch G, van Schie MJ, Back W. Retrospective evaluation of surgical versus conservative treatment of keratomas in 41 lame horses (1995-2001). Tijdschr. Diergeneeskd. 2004;129:700-705.
• 2. Boys Smith SJ, Clegg PD, Hughes I et coll. Complete and partial hoof wall resections for keratoma removal: postoperative complications and final outcome in 26 horses (1994-2004). Equine Vet. J. 2006;38:127-133.
• 3. Castelijns H. Le traitement du crapaud et du kératome. Prat. Vét. Équine. 2009;41:33-40.
• 4. Chaffin MJ, Carter GK, Sustaire D. Management of a keratoma in a horse: a case report. J. Equine Vet. Sci. 1989;9:323-326.
• 5. Fürst AE, Lischer CJ. Foot. In: Equine Surgery. Eds. Auer JA, Stick JA, Kümmerle JM, Prange T. 5^th ed. Elsevier, St. Louis. 2019:1548-1550.
• 6. Getman LM, Davidson EJ, Ross MW et coll. Computed tomography or magnetic resonance imaging-assisted partial hoof wall resection for keratoma removal. Vet. Surg. 2011;40:708-714.
• 7. Hamir AN, Kunz C, Evans LH. Equine keratoma. J. Vet. Diag. Invest. 1992;4:99-100.
• 8. Honnas CM. Keratomas of the equine digit. Equine Vet. Educ. 1997;9:203-207.
• 9. Katzman SA, Spriet M, Galuppo LD. Outcome following computed tomographic imaging and subsequent surgical removal of keratomas in equids: 32 cases (2005-2016). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2019;254 (2):266-274.
• 10. Lloyd KCK, Peterson PR, Wheat JD et coll. Keratomas in horses: seven cases (1975-1986). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988;193:967-970.
• 11. O’Grady SE, Horne PA. Lameness caused by a solar keratoma: a challenging differential diagnosis. Equine Vet. Educ. 2001;13:87-89.
• 12. Redding WR, O’Grady SE. Nonseptic diseases associated with the hoof complex: keratoma, white line disease, canker, and neoplasia. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2012:28 (2):407-421.