Fragmentation traumatique de l’os carpal III chez une ponette - Pratique Vétérinaire Equine n° 209 du 01/01/2021
Pratique Vétérinaire Equine n° 209 du 01/01/2021

PATHOLOGIE LOCOMOTRICE

Cahier scientifique

Cas clinique

Auteur(s) : Thibault Frippiat*, Frank van Leeuwen**, Dominique Cassart***, Stefanie Veraa****

Fonctions :
*Equine Sports Medicine,
Laren (Pays-Bas)
**Dierenarts van Leeuwen,
Woerden (Pays-Bas)
***Département de morphologie
et pathologie, faculté de médecine
vétérinaire, université de Liège
(Belgique)
****Division of diagnostic imaging,
faculty of veterinary medicine,
Utrecht University (Pays-Bas)

Une fracture palmaire inhabituelle de l’os carpal III est présentée. Ce cas illustre la difficulté pour le praticien de référer lorsque les moyens financiers des propriétaires sont limités.

Les boiteries dont l’origine se situe au niveau du carpe ne sont pas toujours aisées à diagnostiquer, car elles sont moins fréquentes que celles d’origine tendineuse ou articulaire au niveau de l’extrémité digitée. Les techniques d’imagerie conventionnelle aident l’exploration du praticien, mais elles ne permettent pas toujours d’établir un diagnostic de certitude. Cet article présente un cas clinique dont le diagnostic de fragmentation de l’os carpal III n’a pu être établi qu’à l’examen post-mortem.

Présentation du cas

Anamnèse et commémoratifs

Une ponette croisée hollandais-arabe âgée de 9 ans et pesant 475 kg, utilisée en dressage de loisir, est présentée pour une boiterie aiguë sévère du membre antérieur gauche qui évolue depuis quelques jours. Un traumatisme survenu au pré serait à l’origine de la boiterie.

Examen clinique

À l’examen clinique initial sur le terrain, un œdème et une chaleur sont constatés dans les régions carpienne et métacarpienne gauches. La région carpienne gauche est extrêmement douloureuse à la palpation, particulièrement dans sa partie dorso-médiale. La mobilisation du carpe gauche est impossible en raison de la douleur. La jument présente une boiterie sévère du membre antérieur gauche (5 sur 5 selon l’échelle de l’American Association of Equine Practitioners). La température rectale est dans les normes. Des examens complémentaires ne sont pas directement disponibles lors de ce premier examen clinique. La jument est traitée à l’aide de méloxicam (Metacam® à la dose de 0,6 mg/kg), le premier jour par voie intraveineuse, puis par voie orale pendant 7 jours. Durant le traitement, elle est mise au repos strict au box, et le membre est refroidi deux fois par jour par une douche d’eau froide, pendant 15 minutes.

Après 7 jours, la ponette montre une amélioration clinique significative, avec une boiterie antérieure gauche de grade 1 sur 5, une réduction de l’œdème dans la zone métacarpienne, l’absence de chaleur sur le membre et de douleur à la palpation et lors de la mobilisation. Devant cette réponse au traitement, les examens complémentaires ne sont plus envisagés. Cependant, au jour 28, la ponette est présentée pour une récidive de boiterie de l’antérieur gauche (grade 4 sur 5). Toute la région carpienne gauche est enflée, en particulier dorso-médialement (photos 1a et 1b). La flexion du carpe gauche est très douloureuse et une flexion complète est impossible en raison du gonflement et de la douleur. La température rectale est dans les normes.

Hypothèses diagnostiques

Le diagnostic différentiel inclut les affections osseuses, dont les fractures ou les fissures du radius distal, des os carpaux et/ou métacarpiens, les affections articulaires, dont une arthrite septique ou aseptique, ou encore une hémarthrose, et les affections tendineuses et ligamentaires, telle qu’une ténosynovite de la gaine carpienne ou une atteinte des ligaments collatéraux ou de la capsule articulaire.

Examens complémentaires

Vu le tableau clinique, des examens complémentaires (radiographique et échographique) sont réalisés.

L’examen radiographique comporte les incidences latéro-médiale, dorso-palmaire, oblique dorso-latérale et oblique dorsomédiale des deux carpes (photos 2a et 2b). En raison de la résistance à la flexion douloureuse du carpe, les incidences latéromédiale et proximo-distale en flexion du carpe ne peuvent pas être effectuées. Une tuméfaction sévère des tissus mous est observée sur la vue dorso-médiale du carpe gauche. L’aspect médial des articulations médiocarpienne et carpo-métacarpienne gauche est collapsé, l’amincissement étant particulièrement important sur la partie palmaire de l’articulation carpométacarpienne. Une ostéophytose légère est visible sur l’aspect dorso-médial de l’articulation radio-carpienne. Une petite zone légèrement dense est visible au niveau médial et proximal de l’os carpal III gauche, associée à des remaniements osseux de l’os carpal III à proximité de l’os carpal II. Un examen échographique des deux membres antérieurs est pratiqué. Aucune blessure ligamentaire ou tendineuse n’est identifiée. Un épanchement synovial important de l’articulation médio-carpienne gauche est noté, avec la présence d’un liquide échogène dans le récessus dorsal de l’articulation médio-carpienne, ainsi que d’un liquide anéchogène dans le récessus dorsal de l’articulation carpo-métacarpienne (photo 3). Une arthrocentèse échoguidée de l’articulation médio-carpienne gauche révèle qu’il s’agit d’un liquide synovial hémorragique. La culture bactérienne du fluide est négative. Par conséquent, une hémarthrose traumatique, associée à une ostéoarthrose secondaire, est suspectée. Une lyse de l’os sous-chondral est envisagée, due à une lésion du cartilage ou à une fracture de l’os carpal III, mais ne peut être confirmée à ce stade.

Des examens d’imagerie médicale avancée, de type tomodensitométrie (scanner) ou imagerie par résonance magnétique (IRM), sont proposés au propriétaire mais refusés pour des raisons économiques. Sans diagnostic de certitude, un traitement symptomatique à la phénylbutazone (Equipalazone® à la dose de 2,2 mg/kg par jour per os) est entrepris, avec un refroidissement du membre à l’eau froide et un repos au box.

Suivi du cas

Au 44e jour, la jument est admise à la clinique en soins intensifs pour une forte douleur au niveau du membre gauche. Elle présente de nouveau une boiterie à gauche de grade 4 sur 5, un gonflement important et une chaleur en regard du carpe gauche. Les examens radiographique et échographique sont répétés, sans montrer d’évolution à l’exception d’un affaissement subjectif de l’aspect médial de l’espace articulaire médiocarpien. Le traitement à la phénylbutazone est poursuivi, en plus de l’application d’un gel topique contenant du diméthylsulfoxyde, de l’héparine sodique et du dexpanthénol (Dolobene® sport-gel) quatre à cinq fois par jour, après un refroidissement du pendant 15 minutes à l’eau froide. Une argile contenant des huiles essentielles (Twydil® 4Legs) est appliquée pendant la nuit et retirée le matin.

Pendant 3 semaines, la ponette reste alerte et réactive, et devient plus à l’aise, avec une douleur à la palpation qui régresse et un degré de boiterie variant de 1 à 2 sur 5. Des mouvements physiothérapeutiques passifs (flexion et extension du carpe, à dix reprises) sont réalisés chaque jour. Au 65e jour, la jument présente une boiterie controlatérale de grade 2 sur 5 due à la surcharge pour soulager le membre antérieur gauche. L’examen radiographique du pied antérieur droit montre une rotation de 7° de la troisième phalange et une réduction importante de l’épaisseur de la sole, indiquant une fourbure. Un traitement est initié, comprenant un soutien de la fourchette et le refroidissement du sabot trois fois par jour. Le traitement à la phénylbutazone est poursuivi, ainsi que le refroidissement du carpe gauche. La ponette devient de plus en plus abattue et la boiterie de l’antérieur droit évolue vers un grade 5 sur 5 au jour 75. L’examen radiographique ne montre aucune progression de la rotation de la troisième phalange. Pour des raisons éthiques, la ponette est euthanasiée.

Autopsie

Un examen post-mortem de l’animal est effectué moins d’une heure après l’euthanasie, principalement ciblé sur la dissection des deux carpes. Une fragmentation chronique de l’aspect proximal de la face palmaro-médiale de l’os carpal III est observée au niveau de son articulation avec l’os carpal II (photos 4a et 4b). Le ligament intercarpien n’est pas impliqué dans la fragmentation. Les tissus sous-jacents sont nécrotiques et hémorragiques. Le liquide synovial présente un aspect normal (couleur et viscosité) et la membrane synoviale de l’articulation médio-carpienne est épaissie. Les surfaces articulaires, au niveau de la face proximale de la rangée distale et de la face distale de la rangée proximale des os carpaux, sont anormales et présentent une couche de cartilage articulaire plus mince et décolorée par rapport aux os du carpe controlatéral. À certains endroits, l’os sous-chondral est presque exposé. Le carpe controlatéral apparaît normal. Il en est de même pour les autres articulations (radio-carpienne et carpo-métacarpienne). Un échantillon de l’os carpal III est fixé dans du formol à 10 %. Après la décalcification, il est coupé et incorporé dans de la cire de paraffine, conformément aux procédures de laboratoire standard. L’échantillon d’os est coupé longitudinalement au niveau de la lésion globale. Des coupes de tissu de 4 µm d’épaisseur sont colorées à l’hématoxyline et à l’éosine et examinées par la microscopie optique. L’examen microscopique révèle une discontinuité du cartilage articulaire, qui se prolonge jusque dans l’os sous-chondral (photos 5a et 5b). Cette zone est le site d’une prolifération fibro-conjonctive avec des foyers de différenciation osseuse. Ces lésions suggèrent un processus osseux cicatriciel au stade du cal conjonctif évoluant en cal osseux.

DISCUSSION

Origines et localisations des fractures du carpe

Différentes origines peuvent donner lieu à des fragments au niveau du carpe. Ainsi, la fragmentation ostéochondrale du carpe est une entité commune chez les équidés, plus particulièrement chez les chevaux de course [3]. Le remodelage osseux chronique, avec l’augmentation de la densité minérale osseuse due au stress, est considéré comme l’un des facteurs de causalité. En outre, un événement traumatique aigu est également reconnu comme une cause fréquente de fragmentation du carpe [3, 7].

La localisation la plus courante des fractures de l’os carpal III chez les chevaux de course est la partie dorsale de ce dernier [6]. Même de petits fragments ostéochondraux carpaux palmaires, associés à des fractures de plaques ou à des minéralisations dystrophiques, peuvent avoir migré de la face dorsale [2]. Leur présence est en général associée à un mauvais pronostic [2]. À notre connaissance, une fragmentation ostéochondrale focale, au niveau de l’aspect proximal de la face palmaro-médiale de l’os carpal III, n’est pas encore documentée.

Le cas présenté est celui d’une fracture inhabituelle palmaire de l’os carpal III gauche chez un poney de loisir. Les fractures palmaires des os carpaux sont le plus souvent le résultat d’un traumatisme, tel qu’une chute avec un membre fléchi (effet casse-noisettes) [3, 9]. Elles provoquent un gonflement aigu des tissus mous, une réduction de l’amplitude des mouvements, une boiterie et/ou, à long terme, une arthrose du carpe comme dans le cas de cette ponette [8, 9].

Imagerie des fractures du carpe

L’examen radiographique est la méthode classique pour la détection des fractures du carpe [8, 9]. Néanmoins, en raison de l’anatomie complexe de cette région, leur identification est parfois difficile [8]. Le recours à des techniques d’imagerie avancée, telles que le scanner ou l’IRM, permet de mettre en évidence de plus petites fractures, les fissures osseuses, l’œdème osseux ou encore les modifications ligamentaires au cours des premiers stades [1, 4, 8]. Le site et la nature de la lésion peuvent également être détectés plus spécifiquement, ce qui permet de procéder à d’éventuels traitements chirurgicaux plus adéquats à un stade précoce [8].

Sur la base des antécédents cliniques, de la localisation, de l’intensité et de la gravité des signes cliniques, de l’arthrocentèse hémorragique et de l’autopsie, une fragmentation traumatique de la partie palmaro-médiale de l’os carpal III gauche a finalement été diagnostiquée. De l’arthrose au niveau des articulations médio-carpienne et carpo-métacarpienne était également présente, après 28 jours seulement (examen radiographique), comme cela est rapporté dans d’autres cas de fractures palmaires du carpe [9]. Une lésion de type fissure ou fracture n’a pu être observée avec certitude à l’examen radiographique, mais une fracture ou une lésion ligamentaire médio-carpienne ne pouvait être exclue. Si la radiographie présente l’avantage d’être plus économique et accessible en pratique vétérinaire équine que l’imagerie médicale avancée, cette technique a l’inconvénient d’être en deux dimensions. De ce fait, l’imagerie médicale avancée, en évitant la superposition des différentes structures, aurait été l’examen de choix, mais elle a été rejetée par le propriétaire en raison de son coût. Une amélioration clinique du carpe a pu être observée après des semaines de revalidation. Une fourbure controlatérale s’est développée au cours du traitement en raison de la surcharge chronique [5].

Conclusion

L’approche d’un cas de boiterie aiguë provenant du carpe n’est pas facile. Le cas présenté montre le rôle important de l’imagerie avancée, qui aurait probablement permis d’établir le diagnostic et de mettre en place un traitement plus précocement, avant la survenue de la fourbure controlatérale, minimisant ainsi l’inconfort chez la ponette. Il illustre également le dilemme auquel est confronté le praticien lorsque des cas ne peuvent être référés pour des examens d’imagerie médicale avancée en raison des moyens financiers limités des propriétaires.

  • 1. Gaschen L, Burba DJ. Musculoskeletal injury in thoroughbred racehorses: correlation of findings using multiple imaging modalities. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2012;28:539-561.
  • 2. Getman LM, Southwood LL, Richardson DW. Palmar carpal osteochondral fragments in racehorses: 31 cases (1994-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228:1551-1558.
  • 3. Lang HM, Nixon AJ. Arthroscopic removal of discrete palmar carpal osteochondral fragments in horses: 25 cases (1999-2013). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2015;246:998-1004.
  • 4. Nagy A, Dyson S. Magnetic resonance imaging findings in the carpus and proximal metacarpal region of 50 lame horses. Equine Vet. J. 2012;44:163-168.
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  • 6. Palmer SE. Prevalence of carpal fractures in thoroughbred and standardbred racehorses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986;188:1171-1173.
  • 7. Secombe CJ, Firth EC, Perkins NR et coll. Pathophysiology and diagnosis of third carpal bone disease in horses: a review. N. Z. Vet. J. 2002;50:2-8.
  • 8. Vidal MA, Gaschen L, Mitchell CF. What is your diagnosis? Palmar carpal bone fracture. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;231:379-380.
  • 9. Wilke M, Nixon AJ, Malark J et coll. Fractures of the palmar aspect of the carpal bones in horses: 10 cases (1984-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219:801-804.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ÉLÉMENTS À RETENIR

→ Les fractures palmaires des os carpaux sont le plus souvent le résultat d’un événement traumatique.

→ Bien que l’examen radiographique soit la méthode classique pour la détection des fractures du carpe, il ne permet pas toujours d’établir ce type de diagnostic en raison de nombreuses superpositions dans cette région.

→ Grâce à la mise en évidence par les techniques d’imagerie avancée de lésions même fines, un traitement peut être entrepris précocement.

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