Un cas d’arthropathie interphalangienne traité par l’injection de cellules souches - Pratique Vétérinaire Equine n° 208 du 01/10/2020
Pratique Vétérinaire Equine n° 208 du 01/10/2020

MÉDECINE RÉGÉNÉRATIVE

Cahier scientifique

Cas clinique

Auteur(s) : Amélie Tallaj*, Anne-Claire Idoux**, Lélia Bertoni***

Fonctions :
*Cirale-ENVA,
Normandie Equine Vallée
14430 Goustranville
**

L’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique pour le diagnostic d’une affection du pied est mis en avant dans ce cas. Le traitement intra-articulaire à base de cellules souches décrit semble prometteur lors d’une arthropathie peu évoluée.

Les affections du pied sont une cause fréquente de boiterie chez le cheval de sport. Dans le cas présenté, le recours à plusieurs techniques d’imagerie a permis de préciser la nature des lésions existantes. Un traitement intra-articulaire à base de cellules souches a ensuite été mis en place.

Présentation du cas

Anamnèse et motif de consultation

Un selle français mâle, âgé de 11 ans, ayant une activité de saut d’obstacles (niveau 145 cm), présente une boiterie antérieure droite qui évolue depuis environ 2 mois. L’examen réalisé par le vétérinaire traitant a mis en évidence une boiterie de grade 1 à 2 sur 5 en cercle sur sol dur à main droite, avec une anesthésie nerveuse digitale moyenne positive à 100 %. Les examens d’imagerie réalisés (radiographique et échographique) ont révélé une synovite interphalangienne distale et une bursite podotrochléaire sur les deux pieds antérieurs, sans autre lésion visible. Le cheval est alors référé pour réaliser un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) des pieds antérieurs afin de préciser les formations anatomiques lésées, adapter ainsi au mieux la gestion thérapeutique et optimiser le pronostic sportif.

Examen clinique à l’admission

À l’examen physique, le cheval présente un épaississement modéré de la couronne en regard du récessus dorsal de l’articulation interphalangienne distale sur les deux membres antérieurs. Le test d’extension interphalangienne (test de la planche) est discrètement positif sur le pied antérieur droit. Par ailleurs, le cheval présente des aplombs antérieurs cagneux, ainsi qu’une ferrure classique avec des plaques en cuir fermées sur les pieds antérieurs. À l’examen dynamique, l’animal montre des allures antérieures raccourcies dans toutes les circonstances de l’examen, avec une boiterie antérieure droite de grade 2 sur 5 au trot en cercle à main droite sur un sol dur, nettement diminuée sur un sol souple.

Examens complémentaires

Examen d’IRM des pieds antérieurs

L’examen d’IRM des pieds est réalisé debout sous sédation, avec une machine Hallmarq à bas champ (0,27 tesla). L’examen du pied antérieur droit révèle des signes d’arthropathie interphalangienne distale dégénérative qui se manifestent par :

– un amincissement global diffus du cartilage articulaire, avec une perte de visualisation de ses deux couches et des anomalies de signal focales (hyposignal en pondération T1) (photo 1) ;

– une synovite dorsale et palmaire modérée (photo 2).

Les coupes comparatives effectuées sur le pied antérieur gauche montrent une épaisseur normale de cartilage articulaire.

Examens d’imagerie conventionnelle

Des examens radiographiques (vues de profil, de face au soutien, et de face à l’appui monopodal et bipodal) et échographiques (abords dorsal et palmaire) complémentaires sont réalisés pour documenter les lésions identifiées (photos 3 à 5).

Ils mettent en évidence, sur le pied antérieur droit :

– un discret amincissement diffus de l’espace articulaire interphalangien distal ;

– une synovite interphalangienne distale marquée sur les deux pieds, à l’aspect plus chronique sur le pied antérieur droit avec un épaississement de la membrane synoviale.

Bilan lésionnel

L’ensemble des investigations lésionnelles menées via l’imagerie révèlent, sur le pied antérieur droit, une arthropathie interphalangienne distale dégénérative modérée, avec :

– un amincissement diffus et des altérations du cartilage articulaire ;

– une synovite chronique dorsale et palmaire.

Traitement réalisé

Devant ces signes d’arthropathie avec atteinte du cartilage articulaire, un traitement à base de cellules souches mésenchymateuses est envisagé. Le cheval reçoit alors une injection intraarticulaire interphalangienne distale d’une dose de 2 ml d’un mélange comprenant 1,4 à 2,5 millions de cellules souches mésenchymateuses (CSM) allogéniques, issues du sang périphérique et différenciées vers la lignée chondrocytaire, et de plasma allogénique(1). Une injection d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (flunixine de méglumine à raison de 1,1 mg/kg) par voie intraveineuse est réalisée conjointement, conformément au protocole décrit dans l’étude clinique ayant démontré l’efficacité des cellules souches utilisées [2]. En effet, dans une étude de tolérance, des réactions locales sont très fréquemment rapportées au cours de la semaine qui suit l’injection.

Conduite à tenir

Il est conseillé de maintenir les pieds courts en parant la pince. Une ferrure légère en aluminium, couverte et très roulante, avec un biseau sur toute la rive externe et un discret support en talons, est mise en place sur les deux pieds antérieurs afin de favoriser le roulement du pied et de diminuer les contraintes articulaires.

Au terme des 3 jours de repos recommandés après l’injection intra-articulaire, le cheval est maintenu en activité normale sur le plat (travail 1 jour sur 2). Il est recommandé d’éviter au maximum les sols durs (en particulier les terrains en herbe lors de la reprise des concours) et irréguliers, ainsi que l’usage des crampons en compétition. Les cercles et les virages serrés doivent également être limités à l’entraînement.

Suivi post-traitement

Lors de l’examen clinique de contrôle à 6 semaines, le cheval travaille normalement sur le plat. Sa locomotion est nettement améliorée, avec la persistance d’un discret soulagement antérieur droit au trot en cercle à main droite sur un sol dur. L’examen radiographique révèle une stabilité de l’amincissement de l’espace cartilagineux. À l’échographie, la synovite interphalangienne distale est stable sur le pied antérieur gauche et discrètement moins marquée que précédemment sur le pied antérieur droit.

L’évolution sportive du cheval rapportée par le propriétaire 6 mois après le traitement est très satisfaisante, avec de bonnes performances en concours de saut d’obstacles sur plusieurs parcours.

Discussion

Intérêt de l’IRM dans le diagnostic des affections du pied

Les lésions du pied sont une cause fréquente de boiterie et de contre-performance chez le cheval de sport. La radiographie et l’échographie sont utilisées en routine et permettent d’établir un diagnostic dans de nombreux cas cliniques [4, 5]. Cependant, si l’évaluation du cartilage articulaire est difficile, elle constitue un élément pronostique essentiel dans les cas d’arthropathie interphalangienne distale dégénérative [8]. En effet, les signes radiographiques, souvent frustes en début d’évolution, sont observés uniquement dans les cas les plus avancés. Dans une étude rétrospective récente portant sur 12 chevaux atteints d’une arthropathie interphalangienne distale dégénérative ayant subi un examen d’IRM debout, le diagnostic a pu être établi radiographiquement sur 3 d’entre eux, alors que le recours à l’IRM a permis le diagnostic dans les 9 autres cas [9]. Par rapport à l’évaluation échographique du cartilage articulaire, la technique de choix en routine pour le diagnostic des lésions cartilagineuses, l’IRM permet d’évaluer le cartilage dans des secteurs articulaires non accessibles par l’échographie. En effet, à l’échographie, seule une petite surface dorsale de cartilage de la phalange moyenne est accessible sur le pied fléchi, empêchant ainsi l’évaluation de l’ensemble de la surface articulaire [5]. L’IRM est fondée sur la réalisation de coupes fines de la région à examiner grâce à l’application d’un champ magnétique. Les images obtenues sont de haute qualité et permettent d’établir un bilan lésionnel le plus complet possible, en particulier de la région du pied [6]. L’absence d’anesthésie générale pour l’évaluation des régions “basses” rend cet examen très abordable et permet la mise en œuvre d’examens de contrôle pour assurer un suivi des lésions identifiées afin, notamment, de préciser le moment de reprise d’activité du cheval. L’IRM offre une bonne évaluation des tissus mous, mais permet également la mise en évidence de signes d’inflammation osseuse susceptibles de passer inaperçus ou non évaluables avec les autres techniques d’imagerie. Par exemple, l’œdème osseux est une anomalie du tissu spongieux identifiable uniquement par l’IRM, et qui traduit la présence d’une contusion osseuse, principalement d’origine traumatique ou due à la fatigue [1]. Dans la région du pied, ce type de lésion peut affecter les phalanges distale et moyenne ou l’os sésamoïde distal, et fait ainsi partie du diagnostic différentiel des boiteries d’origine podale. Ces modifications du signal s’améliorent généralement en 4 à 6 semaines. Dans certains cas d’arthropathie interphalangienne distale dégénérative, un œdème osseux, parfois intense, peut être détecté dans la région sous-chondrale de l’os sésamoïde distal ou des phalanges (photos 6a et 6b). Ce type d’atteinte témoigne du stade avancé de l’arthropathie, assombrit le pronostic et est généralement corrélé à une évolution défavorable [1].

Néanmoins, l’IRM debout présente deux limites dans la détection des lésions cartilagineuses. La première est la mise en charge de l’articulation, car les lésions cartilagineuses sont plus difficiles à identifier sur le membre à l’appui [7]. La seconde est sa faible résolution spatiale, par rapport aux machines à haut champ disponibles pour des examens sous anesthésie générale [7, 8, 11]. Ainsi, les deux techniques de choix pour l’imagerie du cartilage articulaire qui pallient ces limites sont l’IRM à haut champ et le scanner avec produit de contraste, qui offrent une évaluation plus précise du cartilage articulaire [8, 9]. Cependant, le recours à l’anesthésie générale pour ces deux modalités représente une limite majeure à une utilisation en routine, alors que l’IRM à bas champ sur un cheval debout sédaté est un examen intéressant de par sa facilité de réalisation et son accessibilité à l’heure actuelle.

Dans le cas clinique présenté, l’IRM debout a permis d’objectiver l’amincissement de l’espace articulaire, via l’absence de visualisation des deux bandes de cartilage (celle de la phalange moyenne et celle de la phalange distale), et de mettre en évidence des lésions cartilagineuses représentées par des anomalies de signal (hyposignal) focales dans l’épaisseur du cartilage articulaire. L’absence de lésion de type œdème osseux dans la région sous-chondrale est un élément plutôt favorable. Par ailleurs, grâce à l’IRM, l’atteinte d’autres formations anatomiques profondes du pied a pu être exclue, notamment du tendon fléchisseur profond du doigt et de l’os sésamoïde distal, ou encore de la partie distale et de l’enthèse des ligaments collatéraux interphalangiens distaux, ce qui a permis de sélectionner la ferrure kinésithérapique la plus adaptée et d’affiner le pronostic sportif.

Intérêt des cellules souches dans la prise en charge des arthropathies avec atteinte du cartilage articulaire

La présence d’un amincissement du cartilage articulaire associé à des lésions cartilagineuses a orienté le choix du traitement vers une injection intra-articulaire d’un produit à base de cellules souches, pour leurs propriétés anti-inflammatoires et prorégénératrices [12]. En effet, deux études récentes, randomisées et en aveugle, ont évalué les cellules souches mésenchymateuses utilisées pour ce cas (CSM allogéniques induites vers la lignée chondrocytaire et combinées à du plasma équin allogénique), l’une dans un modèle expérimental d’arthropathie induite, l’autre dans un essai clinique portant sur des chevaux présentant une arthropathie spontanée récente localisée à l’articulation du boulet [2, 3]. Ces travaux ont démontré une amélioration des scores cliniques de 11 à 18 semaines après le traitement, avec, pour l’étude expérimentale, une amélioration des paramètres macroscopiques et microscopiques du cartilage. Dans l’étude clinique, 68 % des chevaux traités présentaient une réduction significative du grade de boiterie et du grade d’effusion synoviale 6 semaines après le traitement, par rapport aux chevaux du groupe témoin [2]. La diminution de la boiterie a été considérée comme probante et les effets positifs ont perduré pendant 1 an.

D’après les recommandations du laboratoire, le recours aux CSM est indiqué lors de boiterie chronique discrète à modérée, associée à une inflammation articulaire non septique. Dans le cas clinique présenté, la boiterie modérée visible dans une seule circonstance d’examen et la présence d’une effusion synoviale associée à des signes d’arthropathie peu évoluée (absence de remodelages osseux périarticulaires) sont des éléments compatibles avec l’utilisation de ce produit. De plus, l’existence d’un amincissement du cartilage articulaire est un critère contreindiquant l’usage de corticoïdes, qui ont un effet chondrotoxique après des injections répétées [10]. D’autres thérapies plus traditionnelles auraient pu être envisagées dans ce cas, telles que l’acide hyaluronique, les hydrogels synthétiques ou les produits à base de sérum autologue. Cependant, pour aucune d’entre elles un effet bénéfique sur le cartilage articulaire n’a été démontré, contrairement aux CSM [3].

L’amélioration clinique, chez le cheval du cas présenté, est apparue satisfaisante après 6 semaines de traitement, avec la réduction d’un grade de la boiterie initiale. Cette évolution est en faveur d’un effet bénéfique de l’injection intra-articulaire de cellules souches, même si ce résultat n’a été observé que lors d’une seule visite de contrôle et doit être modulé selon l’évolution de la locomotion du cheval à moyen et long termes. De plus, le changement de ferrure (fers plus légers et roulants) concomitant à l’administration du traitement a également pu contribuer à l’amélioration clinique observée. Finalement, ces données sur l’utilisation des cellules souches devront être renforcées par un retour d’expérience sur un plus large effectif.

Conclusion

Après le diagnostic d’une arthropathie interphalangienne distale dégénérative peu évoluée, avec une atteinte du cartilage articulaire, le recours à des cellules souches par voie intra-articulaire semble montrer un effet bénéfique et constitue une solution alternative à l’utilisation des corticoïdes. L’amélioration clinique observée reste à confirmer sur le long terme, après la reprise d’une activité régulière en concours de saut d’obstacles.

  • (1) Arti-Cell® Forte (1 dose), laboratoire Boehringer Ingelheim.

  • 1. Audigié F, Bertoni L, Coudry V et coll. Contusions osseuses : définition et application au pied. Dans : Proceedings Journées annuelles de l’Association vétérinaire équine française. 2015:125-127.
  • 2. Broeckx SY, Seys B, Suls M et coll. Equine allogeneic chondrogenic induced mesenchymal stem cells are an effective treatment for degenerative joint disease in horses. Stem Cells Dev. 2019;28 (6):410-422.
  • 3. Broeckx SY, Martens AM, Bertone AL et coll. The use of equine chondrogenic-induced mesenchymal stem cells as a treatment for osteoarthritis: a randomised, double-blinded, placebo-controlled proof-of-concept study. Equine Vet. J. 2019;51 (6):787-794.
  • 4. Butler JA, Colles CM, Dyson SJ et coll. Foot, pastern and fetlock. In: Clinical Radiology of the Horse. Eds. Butler JA, Colles CM, Dyson SJ et coll. 3rd edition, Blackwell Science Ltd, Oxford, England. 2008:53-188.
  • 5. Dupays AG, Coudry, Denoix JM. Ultrasonographic examination of the dorsal aspect of the distal interphalangeal joint of the horse. Equine Vet. Educ. 2012;24 (1):38-44.
  • 6. Dyson SJ, Murray R, Schramme MC. Lameness associated with foot pain: results of magnetic resonance imaging in 199 horses (January 2001-December 2003) and response to treatment. Equine Vet. J. 2005;37 (2):113-121.
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  • 8. Nelson BB, Kawcak CE, Barrett MF et coll. Recent advances in articular cartilage evaluation using computed tomography and magnetic resonance imaging. Equine Vet. J. 2018;50:564-579.
  • 9. Rovel T, Audigié F, Coudry V et coll. Evaluation of standing lowfield magnetic resonance imaging for diagnosis of advanced distal interphalangeal primary degenerative joint disease in horses: 12 cases (2010-2014). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2019;254 (2):257-265.
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  • 12. Watts AE. Use of stem cells in equine musculoskeletal disorders. Equine Vet. Educ. 2014;26 (9):492-498.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : Les auteurs déclarent une collaboration scientifique avec la société Boehringer Ingelheim, détenteur du produit, qui a fourni la dose utilisée pour ce cas clinique.

ÉLÉMENTS À RETENIR

→ L’arthropathie interphalangienne distale est une affection fréquente chez les chevaux de sport. Le pronostic sportif dépend de la sévérité des lésions identifiées et, parmi celles-ci, l’existence d’un amincissement du cartilage articulaire est un critère pronostique défavorable.

→ L’imagerie par résonance magnétique est la technique de choix pour évaluer l’aspect du cartilage articulaire, bien qu’elle ait des limites en termes de résolution spatiale, notamment sur un cheval debout en appui sur son membre.

→ L’utilisation de cellules souches mésenchymateuses par voie intra-articulaire est particulièrement indiquée pour les arthropathies discrètes à modérées, en raison de leurs propriétés anti-inflammatoires et prorégénératrices.

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