Hémorragie pulmonaire aiguë associée à une herpèsvirose atypique

L’herpèsvirus équin de type 1 (HVE-1) est fréquent chez les équidés du monde entier. Trois formes sont décrites, selon la présentation clinique :

- la forme respiratoire, qui affecte principalement les jeunes chevaux, avec une pyrexie, un jetage séreux et une toux sèche ;

- la forme abortive, qui entraîne des avortements au cours du dernier tiers de la gestation ou des mortalités néo­natales ;

- la forme neurologique, associée à une myélo-encéphalite [¹¹].

La méthode diagnostique “gold standard” est l’isolement viral par culture cellulaire, mais la polymerase chain reaction (PCR) sur sang complet et écouvillon nasal est souvent préférée, en raison de sa rapidité et de ses sensibilité et spécificité élevées [¹¹, ¹³]. La souche ADN polymérase D752 du HVE-1 présente un tropisme pour les cellules endothéliales et est associée à une ampleur et une durée plus conséquentes de la virémie, un facteur important du développement d’une myélo-encéphalite [¹, ⁹]. Les lésions histologiques associées à cette souche sont des vascularites avec des cellules endothéliales lésées, des agglomérations périvasculaires de cellules inflammatoires, des thrombi et des hémorragies [¹¹, ¹⁴, ¹⁵].

Présentation du cas

Cet article présente un cas d’infection à HVE-1 avec une présentation clinique atypique qui regroupe une hémorragie pulmonaire, des pétéchies des voies respiratoires et une insuffisance rénale avec hématurie. La présence d’une souche endothéliotrope D752 du HVE-1 a été identifiée par PCR sur sang complet et sur écouvillon nasal. Ces symptômes pourraient être consécutifs aux lésions de vascularite induites par le virus aux niveaux pulmonaire et rénal.

Anamnèse

Un hongre demi-sang de 6 ans est présenté pour une épistaxis bilatérale sévère et une toux. Un mois auparavant, à la suite d’une baisse de forme, le cheval a été mis au repos et a reçu de la doxycycline (dose non rapportée) pendant dix jours pour traiter une éventuelle borréliose. Une sérologie piroplasmose (Babesia caballi positive à 1/80) et deux injections d’imidocarbe (dose non rapportée) ont été effectuées à 48 heures d’intervalle, sans amélioration clinique. Deux jours avant sa présentation, le cheval présente une toux et un jetage séreux, suivis le lendemain d’une épistaxis bilatérale sévère. Le vétérinaire traitant réalise des examens complémentaires qui révèlent des pétéchies au niveau des voies respiratoires supérieures, une hémorragie pulmonaire sévère, une légère anémie (hématocrite : 25 % ; globules rouges : 5,87 ´ 1012/l ; hémoglobine : 9,6 g/dl) et une azotémie sévère (créatinine : 550 µmol/l) (^{photos 1a} et ^1b). Le cheval est alors immédiatement référé en clinique.

Depuis son achat, trois ans auparavant, une polyuro-polydipsie est suspectée par les propriétaires. Le cheval est correctement vacciné contre la grippe, le tétanos et les HVE-1 et 4 (le dernier vaccin remonte à plus de six mois).

Examens clinique et spécifique du système respiratoire

Lors de son admission, l’examen général est normal hormis l’observation de pétéchies sur la muqueuse nasale et une température rectale dans la limite supérieure de la norme (38,5 °C).

L’examen du système respiratoire révèle un léger jetage séreux bilatéral, des ganglions sous-maxillaires légèrement hypertrophiés et un réflexe laryngo-trachéal positif. L’auscultation forcée de la trachée et des poumons ne montre aucune anomalie.

Examens complémentaires

Évaluation du système respiratoire

L’endoscopie des voies respiratoires met en évidence de nombreuses pétéchies, des cavités nasales jusqu’aux bronches, et quelques sécrétions séro-muqueuses (trachée) et séro-hémorragiques (bronches) (^{photo 2}).

Le liquide du lavage trachéal est légèrement trouble, avec de petits flocons en suspension. La cytologie montre un léger infiltrat neutrophilique sur fond muqueux avec la présence de cellules épithéliales trachéales et squameuses oro-nasales. La bactériologie rapporte de très rares Staphylococcus xylosus et equorum, probablement contaminants.

Le liquide de lavage broncho-alvéolaire est légèrement trouble et hémorragique. La cytologie indique une érythrophagocytose et une pléiocytose neutrophilique (32,79 %), confirmant ainsi l’hémorragie et l’inflammation aiguë (^{photo 3}).

Une échographie du thorax permet de visualiser une irrégularité de l’ensemble de la surface pulmonaire, bilatérale, avec de nombreux artefacts en queue de comète et un épanchement pleural anéchogène minime à gauche (^{photo 4}).

La radiographie pulmonaire révèle un pattern interstitiel péribronchique, avec une possible plage alvéolaire caudo-ventrale (^{photos 5a} et ^5b). Ces images sont compatibles avec une hémorragie pulmonaire ou une bronchopneumopathie.

Une PCR sur sang complet et sur écouvillon nasal revient positive pour HVE-1 et le typage confirme une souche endothéliotrope D752.

Évaluation du système urinaire

L’analyse sanguine met en évidence une hypercréatininémie sévère (695 µmol/l). La densité urinaire est isosthénurique (1012) et la bandelette urinaire affiche une légère hématurie (+) et des leucocytes (++).

L’échographie abdominale montre un épanchement péritonéal modéré. Le liquide récupéré par paracentèse est un transsudat simple macroscopiquement normal. Les reins apparaissent modifiés, ces changements échographiques étant compatibles avec une néphropathie bilatérale (^{photo 6}). Subjectivement, ils semblent de grande taille, avec une corticale amincie et une médullaire proéminente. La graisse pyélique est hyperéchogène et la paroi du bassinet est épaissie bilatéralement.

Évaluation de l’hémostase

Le temps de thrombine est amplifié (47,6 s), mais les temps de Quick et de céphaline activée sont dans les normes. Les D-dimères sont augmentés (> 6 000 µg/l) et une légère hypofibrinogénémie (0,9 g/l) est notée. L’hématologie, la concentration plaquettaire, l’ionogramme, les enzymes hépatiques et musculaires, la bilirubine totale et conjuguée restent dans les valeurs usuelles.

Diagnostic

Au vu des résultats des examens complémentaires, une infection par une souche endothéliotrope D752 du HVE-1 est diagnostiquée et pourrait être à l’origine des signes respiratoires. Une insuffisance rénale aiguë concomitante, accompagnée d’une hématurie et d’une leucocyturie, est également observée.

Pronostic

L’infection à HVE-1 de forme respiratoire est associée à un meilleur pronostic que les autres formes, même si les performances sportives de certains chevaux atteints sont parfois diminuées par la suite [¹¹]. Lors d’hémorragie pulmonaire, le pronostic est bon à réservé, selon sa cause et sa chronicité [¹⁴, ¹⁶]. Dans le cas présenté, comme la cause supposée est l’infection à HVE-1, il est peu probable que l’hémorragie récidive. Quant au pronostic de l’insuffisance rénale aiguë, il varie selon sa nature (prérénale, rénale ou postrénale) et la réponse au traitement [⁷].

Traitement

Une fois le diagnostic de HVE-1 confirmé, le cheval est placé dans une unité d’isolement et un traitement symptomatique de l’azotémie est mis en place à l’aide de perfusions intraveineuses (à raison de 10 l de Ringer lactate en bolus, puis 50 ml/kg une fois par jour pendant quatre jours). Comme il n’a pas présenté d’hyperthermie lors de son séjour en clinique, il ne reçoit pas d’antipyrétique. De même, aucune antibiothérapie n’est mise en place, étant donné l’atteinte virale et le caractère probablement contaminant des bactéries du lavage trachéal.

Évolution

L’évolution est favorable, avec une disparition en 72 heures des symptômes respiratoires et des pétéchies de la muqueuse nasale. Une semaine après son admission, l’échographie thoracique montre la résolution de l’épanchement pleural et la diminution des irrégularités pleurales.

La créatininémie diminue rapidement, alors que la densité urinaire devient progressivement hypersthénurique, ce qui indique que le rein est capable de fonctionner correctement et de concentrer les urines (^figure). La normalisation de la bandelette et de l’examen cytobactériologique urinaires intervient 72 heures après leur première évaluation. Le calcul des fractions d’excrétion urinaire des électrolytiques apparaît normal. Le rapport gamma-glutamyl transférase urinaire/créatinine urinaire est également dans les normes, ce qui permet d’écarter une atteinte des tubules proximaux. Malgré la fluidothérapie intraveineuse, la consommation hydrique du cheval reste légèrement augmentée tout au long de son hospitalisation (62 à 67 ml/kg/j), sans qu’il s’agisse pour autant d’une réelle polydipsie (> 100 ml/kg/j) [12].

Après une semaine d’hospitalisation, le cheval sort de clinique sans traitement. Neuf mois plus tard, son état est bon et les résultats des analyses de contrôle (hématologie, ionogramme, créatinine) demeurent normaux. D’après ses propriétaires, le cheval continue toutefois de boire plus que les autres.

Discussion

L’animal de ce cas présentait des symptômes multisystémiques qui peuvent représenter un défi diagnostique pour le praticien équin. Les principaux signes cliniques étaient respiratoires et suggéraient une diathèse hémorragique (épistaxis avec présence de sang dans la trachée et pétéchies sur les muqueuses nasale, pharyngée et laryngée). Cependant, d’autres signes cliniques et clinico-pathologiques étaient d’origine rénale (historique de polyuro-polydipsie, urine isosthénurique et hypercréatininémie). Chez ce cheval, un examen par PCR sur sang et écouvillon nasal a permis de confirmer une virémie et une excrétion nasale associée à HVE-1. Même si d’autres virus (influenza, rhinovirus, adénovirus) auraient pu être coresponsables de ce tableau clinique, seule la recherche par PCR d’alphaherpèsvirus a été réalisée, pour des raisons financières et compte tenu de l’amélioration clinique.

L’épistaxis bilatérale était probablement associée à l’hémorragie pulmonaire. D’autres causes fréquentes d’épistaxis au repos ont pu être infirmées par l’anamnèse et l’endoscopie des voies respiratoires [³]. L’hémorragie pulmonaire aiguë a probablement été provoquée par une inflammation sévère et/ou une vascularite pulmonaire, secondaire à l’affection virale. Une hémorragie induite par l’exercice a pu être écartée, car le cheval était au repos en box depuis un mois [¹⁰]. De même, une anomalie de l’hémostase a été exclue face à un temps de Quick et de céphaline activée dans les normes, le temps de thrombine augmenté pouvant, dans ce cas, provenir d’une hypofibrinogénémie secondaire à l’activation de la cascade de coagulation. En outre, une augmentation des D-dimères (> 6 000 µg/l), indiquant l’activation de la coagulation et de la fibrinolyse, a déjà été décrite lors de virémie secondaire aux infections expérimentales par HVE-1 [⁶, ⁸]. Les autres causes d’hémorragie pulmonaire seraient une bronchopneumonie bactérienne ou une néoplasie pulmonaire, mais cela semble extrêmement improbable en raison de la nature locale et autolimitante de l’hémorragie, des résultats des examens complémentaires, et de la bonne évolution du cas sans traitement spécifique [⁶, ¹⁴, ¹⁶]. Plus vraisemblablement, les pétéchies et l’hémorragie pulmonaire provenaient d’une vascularite localisée au niveau du système respiratoire et ayant provoqué une diathèse hémorragique locale.

Au niveau histopathologique, la forme respiratoire du HVE-1 génère habituellement des lésions nécrotiques de l’épithélium respiratoire qui sont rarement fatales, alors que les formes neurologique et abortive, induites préférentiellement par la souche endothéliotrope D752, sont plutôt à l’origine de lésions de vascularite [¹¹, ¹⁴, ¹⁵]. Une infection fatale à HVE-1 de forme respiratoire, associée à des vascularites hémorragiques multi­systémiques, est cependant déjà décrite chez une pouliche d’un an [⁵]. Dans le cas présenté ici, le typage de l’HVE-1 a permis de mettre en évidence une souche endothéliotrope D752, ce qui pourrait expliquer la virémie (PCR positive sur sang complet), les lésions de vascularite observées au niveau des voies respiratoires et l’hémorragie pulmonaire aiguë [¹, ⁵, ⁶, ⁹].

Les troubles urinaires présentés par ce cheval incluent une hypercréatininémie sévère, une densité urinaire isosthénurique, une faible hématurie et une leucocyturie, ainsi qu’une légère polydipsie. L’azotémie sévère constatée, trop élevée pour une insuffisance rénale chronique, est plus probablement causée par une insuffisance rénale aiguë. L’amélioration rapide de la créatininémie en réponse à la fluidothérapie suggère une origine prérénale de l’insuffisance rénale aiguë, mais celle-ci n’explique pas la présence d’isosthénurie, d’hématurie et de leucocytes dans les urines [⁷, ¹⁴, ¹⁶]. C’est pourquoi l’hypothèse d’une atteinte rénale apparaît plus plausible. Dans notre cas, elle pourrait être secondaire à une vascularite multisystémique induite par la virémie sévère à HVE-1. L’urine est néanmoins redevenue hyperesthénurique après l’arrêt de la fluidothérapie, suggérant l’absence d’une insuffisance rénale chronique et la préservation de la capacité de concentration des reins (^figure). Le test de privation d’eau contrôlée à l’arrêt de la fluidothérapie est donc évocateur d’une probable composante psychogénique permettant d’expliquer la surconsommation d’eau et l’isosthénurie initialement présentées par ce cheval.

Une autre hypothèse, qui met en cause une vascularite associée à une infection, est la réaction d’hypersensibilité de type III. La vaccination pourrait avoir induit une phase de sensibilisation avant l’atteinte virale puis, lors de l’infection, les complexes antigène-anticorps auraient endommagé les membranes basales des vaisseaux sanguins [¹⁴, ¹⁶]. Ce type d’hypersensibilité est déjà décrit chez des chevaux atteints de glomérulonéphrites associées à une anémie infectieuse équine chronique [²].

Enfin, en médecine humaine, une maladie auto-immune, appelée maladie de Wegener, est caractérisée par des vascularites pulmonaire et rénale. Les symptômes sont une toux (parfois une hémoptysie), un écoulement nasal, une épistaxis, une faiblesse et une hématurie [⁴]. Une infection virale pourrait déclencher cette réaction, provoquant une ischémie par l’épaississement endothélial. La méthode diagnostique de choix est la biopsie rénale, qui permet d’observer une vascularite, des granulomes et une glomérulonéphrite. Dans notre cas, les signes cliniques et les organes cibles sont similaires à ceux de cette maladie. Une biopsie pulmonaire et/ou rénale aurait été intéressante pour confirmer la présence d’une vascularite et investiguer son origine (pathogénicité virale, réaction d’hypersensibilité ou auto-immune). Après l’évaluation des bénéfices au regard des risques éventuels (hémorragie, infection), et au vu de l’amélioration clinique spontanée consécutive à la fluidothérapie, aucune biopsie n’a été réalisée, selon le choix des propriétaires.

Conclusion

Ce cas d’infection par l’HVE-1 de souche D752 a présenté des signes respiratoires classiques, tels qu’une toux sèche et un jetage séreux, mais aussi des symptômes atypiques, comme des pétéchies au niveau des voies respiratoires, une hémorragie pulmonaire aiguë et une azotémie avec hématurie. En l’absence de biopsie, l’origine de ces symptômes n’a pu être déterminée avec certitude. Toutefois, une vascularite multisystémique, provoquée par une virémie à HVE-1, peut être suspectée. Il est donc conseillé de garder à l’esprit qu’une infection par une souche D752 du HVE-1 peut se manifester par des symptômes plus insolites que le tableau clinique habituel, en raison de ses caractères endothéliotrope et virémique élevés. :

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