Accrochement néphrosplénique de l’intestin grêle associé à des complications postopératoires

Un cheval arabe-barbe hongre, âgé de 5 ans, est présenté en consultation à la clinique vétérinaire du haras arabe et barbe de Bouznika (Maroc) pour une hernie, des crises de coliques récurrentes et un amaigrissement qui est apparu progressivement.

Présentation du cas

Anamnèse

Trois mois avant son admission, le cheval a subi une laparotomie par la ligne blanche visant à réduire un accrochement néphrosplénique (encadré 1). Un mois après cette opération, il a présenté des épisodes de coliques récurrentes et passagères, parfois résolus après l’administration de métamizole (Calmagine®) ou de flunixine méglumine (Finadyne®). Au niveau de la cicatrice opératoire, une hernie abdominale s’est installée progressivement, laissant apparaître un sac herniaire béant.

À l’examen clinique lors de l’admission, le cheval est maigre et abattu, avec une température rectale normale. Les muqueuses sont rose pâle, le temps de remplissage capillaire est de deux secondes et la fréquence cardiaque de 48 battements par minute. Les bruits digestifs sont perceptibles dans les quadrants droits, diminués dans les quadrants supérieurs gauches. L’inspection de la ligne blanche révèle la présence d’une hernie abdominale (^{photo 1}).

Lors de la palpation transrectale, le ligament néphrosplénique n’est pas palpable, l’espace néphrosplénique n’est pas libre, et la rate est déplacée médio-ventralement. Ces anomalies sont compatibles avec une récidive d’accrochement néphrosplénique.

Examens complémentaires

Les analyses hématobiochimiques et l’ionogramme ne permettent pas d’orienter le diagnostic (^tableau). La légère augmentation des paramètres hépatiques est probablement en relation avec la diète hydrique de douze heures mise en place pour préparer une éventuelle intervention réparatrice de la hernie abdominale. L’échographie abdominale percutanée de la partie dorso-caudale de la paroi abdominale gauche permet de visualiser une anse intestinale remplie de gaz, entre la paroi abdominale et la rate (^{photo 2}), évocatrice d’une récidive de l’accrochement néphrosplénique.

L’examen échographique du sac herniaire permet de visualiser des zones d’adhérence entre la rate et la paroi abdominale (^{photo 3}). Le parenchyme splénique présente un aspect cavitaire (^{photo 4}).

L’inspection de l’espace néphrosplénique est réalisée avec un endoscope souple sur l’animal debout. La sédation est assurée par l’association de détomidine (Domosedan®, à la dose de 0,02 mg/kg) et de butorphanol (Dolorex®, à raison de 0,01 mg/kg par voie intraveineuse) et renouvelée en cas de besoin. En fin d’examen, le cheval s’effondre, probablement sous l’effet combiné de la sédation, du régime alimentaire pauvre en concentrés distribué pour gérer les crises de coliques récurrentes et de la diète hydrique de douze heures. La fermeture de la brèche opératoire est effectuée sur l’animal couché. Cet examen confirme que l’espace néphrosplénique est occupé par une anse intestinale.

La surface splénique apparaît rugueuse et bosselée (^{photo 5}). Le liquide abdominal recueilli au cours de cet examen est abondant et de couleur ferrique (^{photo 6}). Son analyse cytologique révèle une population riche en cellules mésothéliales, lymphocytes, plasmocytes et des polynucléaires neutrophiles disposés dans un fond hématique. Aucune cellule néoplasique ni aucun agent infectieux n’est retrouvé. La numération cellulaire n’est pas réalisée.

Diagnostic et pronostic

L’ensemble des anomalies cliniques sont compatibles avec une récidive d’accrochement néphrosplénique et des complications postchirurgicales telles qu’une hernie abdominale et des adhérences de la rate à la paroi abdominale, un inconfort abdominal, une péritonite, un hémo­péritoine et une perte de poids.

Une seconde intervention visant à réduire l’accrochement néphrosplénique, à refermer la hernie abdominale et à débrider les adhérences est préconisée. La laparotomie standard par la ligne blanche reste la meilleure option envisageable, car elle permet de mieux visualiser les organes. Elle n’a pas été réalisée en raison de la présence des adhérences spléniques, dont le débridement peut induire une hémorragie difficile à gérer. La décision d’euthanasie est donc prise et un examen post-mortem est effectué (encadré 2).

Discussion

Récidive de l’accrochement néphrosplénique

Une récidive de l’accrochement néphrosplénique a été suspectée en associant le tableau clinique aux résultats des examens paracliniques. Cette cause de coliques est largement décrite chez le cheval, avec un taux de récidives qui varie entre 3,2 et 13 % [²³]. Toutefois, ce type de déplacement peut toucher le côlon descendant ou l’intestin grêle, comme cela est rapporté dans la littérature [¹⁰, ¹⁵, ²¹]. Le diagnostic de ces déplacements passe en priorité par la palpation transrectale, qui affiche une sensibilité et une spécificité élevées [²]. Dans le cas présenté, l’espace néphrosplénique n’était pas libre, le ligament néphrosplénique pas palpable et la rate déplacée ventro-médialement. L’examen échographique a conforté ces découvertes, montrant un écho gazeux qui masquait la rate et le rein gauche [¹]. Un endoscope flexible a été adapté pour l’exploration de l’espace néphrosplénique. Cet équipement, facilement accessible à la plupart des vétérinaires équins, s’est révélé d’un grand intérêt pour confirmer aussi bien les découvertes de la palpation transrectale que de l’examen échographique, en permettant de visualiser une portion intestinale dans l’espace néphrosplénique, sans toutefois pouvoir en identifier la nature.

Lors de l’examen post-mortem, la topographie abdominale apparaît modifiée (^{photos 7a} et ⁸), même si les deux portions gauches du côlon ascendant ont gardé leur position abdominale habituelle (^{photo 7a}). L’espace néphrosplénique est béant (^{photos 7} et ^7a) et contient une portion du jéjunum piégée en direction caudo-craniale (^{photos 8a} et ^8b). Les modifications de la topographie abdominale survenues après l’opération, et la nouvelle disposition anatomique de la rate imposée par les adhérences, ont probablement contribué à “ouvrir” l’espace néphrosplénique, prédisposant à l’incarcération de l’intestin grêle dans cet espace. La portion intestinale piégée apparaît œdématiée, congestionnée, avec une distension intraluminale modérée (^{photo 8a}), comme cela est rapporté chez deux chevaux opérés pour un accrochement néphrosplénique de l’intestin grêle [¹⁵].

Aucun des examens cliniques et paracliniques réalisés n’a été déterminant pour définir la nature de la portion intestinale incarcérée dans l’espace néphrosplénique. Le tableau clinique est souvent variable et très proche de celui d’un accrochement néphrosplénique touchant la portion dorsale gauche du côlon ascendant. Il est toutefois possible, à l’aide de l’échographie, de visualiser les boucles distendues de l’intestin grêle [¹⁵]. L’insufflation préalable de l’abdomen, lors d’un examen laparoscopique, peut optimiser la visualisation et l’identification de l’anse intestinale incarcérée [²⁶]. Celle-ci pourrait aussi être observée lors d’une laparotomie exploratrice ou après une autopsie, comme dans notre cas [¹⁵]. Lors d’accrochement néphrosplénique, une congestion et une dilatation des vaisseaux spléniques sont décrites chez certains chevaux [¹¹]. Dans le cas présenté, l’aspect rugueux et bosselé de la surface splénique (constaté lors de la laparoscopie) et l’aspect cavitaire du parenchyme de la rate (noté lors de l’échographie) sont une conséquence directe de la congestion de la rate et de la dilatation des vaisseaux du parenchyme, sous l’effet de la compression des vaisseaux sanguins par l’anse intestinale piégée dans l’espace néphrosplénique. La fermeture de cet espace prévient les récidives de l’accrochement néphrosplénique et diminue significativement l’incidence des épisodes de coliques [²⁵]. En raison d’éléments défavorables, ce traitement chirurgical n’a pu être entrepris dans notre cas.

Complications en relation avec la paroi abdominale

La prévalence des hernies abdominales après une laparotomie varie de 6 à 17 % [³¹]. Cette complication, dite tardive, apparaît généralement entre un et trois mois après l’intervention [²⁵]. Elle peut survenir à la suite d’une infection de la plaie opératoire, d’un violent réveil après l’anesthésie, d’une technique de fermeture abdominale incertaine ou d’un retour précoce à l’exercice [²⁷, ¹⁴].

Lors d’une infection de la plaie chirurgicale, la réaction inflammatoire qui en résulte entraîne à la fois une mauvaise cicatrisation de la paroi abdominale et une diminution de la solidité des tissus, qui cèdent sous l’effet du poids des organes abdominaux et des contraintes bio­mécaniques de la ligne blanche lésée [¹¹]. Dans notre cas, le processus de cicatrisation induit par l’infection de la plaie opératoire, ainsi que la suture du péritoine et la compression de la rate sous l’effet du poids du côlon piégé dans l’espace néphrosplénique ont favorisé la formation des adhérences [¹², ³⁵]. Ainsi, de nombreux auteurs ne recommandent pas la suture du péritoine, en raison de l’incidence plus élevée d’adhérences qu’elle entraîne, tandis que d’autres affirment qu’elle favorise la cicatrisation de la plaie chirurgicale et diminue les drainages et les collections incisionnelles postopératoires [¹⁴, ¹², ²⁹].

Les adhérences peuvent se former au cours des trente jours qui suivent l’opération [³⁴]. Cette complication clinique et chirurgicale importante peut avoir un impact économique élevé en raison des frais chirurgicaux et hospitaliers qu’elle induit [⁸, ¹³]. Elle peut rester silencieuse ou être à l’origine de signes cliniques, comme des adhérences. L’incidence de ces dernières est comprise entre 9 et 32 %, même s’il reste impossible de déterminer leur véritable prévalence étant donné que les adhérences sont généralement décelées lors d’une autopsie ou d’une seconde laparotomie [¹³].

L’entérotomie pratiquée pour évacuer le contenu digestif et faciliter le repositionnement du côlon dans la cavité abdominale pourrait être la source de contamination chez notre cheval. Selon certains auteurs, il existe une relation significative entre le traitement chirurgical des coliques, avec entérotomie ou entérectomie, et le développement d’infections au niveau de la plaie en période postopératoire [²²]. D’autres, au contraire, affirment qu’aucune association significative entre une entérotomie et la survenue d’une infection de plaie ne peut être établie [³²]. En revanche, une contamination intrapéritonéale est significativement associée à la survenue de complications en lien avec la plaie [³², ¹⁸, ⁷].

L’examen échographique de l’incision abdominale est nécessaire pour examiner la plaie opératoire et sonder la cavité abdominale. Il doit être systématique et standardisé chez les chevaux qui développent un drainage incisionnel ou chez ceux qui présentent un gonflement ou une douleur au niveau de l’incision même en l’absence de drainage incisionnel, des coliques postopératoires, une neutrophilie ou une fièvre à la suite du traitement chirurgical de coliques [²⁸]. Dans le cas présenté, l’examen échographique du contenu de la hernie a permis de mettre en évidence l’adhérence de la rate à la paroi abdominale, confirmée lors de l’examen post-mortem. La rétroflexion splénique relevée lors de l’autopsie n’a pas été détectée, car l’examen s’est davantage focalisé sur la ligne blanche. Chez ce cheval, le liquide abdominal n’a pu être visualisé, probablement en raison de la modification de la topographie abdominale et de la disposition anatomique du côlon replié, qui limitent la pénétration des ultrasons.

Le contrôle de la contamination du site chirurgical lors de toutes les étapes de la laparotomie est essentiel pour prévenir les infections de plaie [¹⁶]. Une bonne antibioprophylaxie et la réalisation d’un bandage corbeille ou d’un pansement abdominal, dès la fin de l’intervention, permet de réduire significativement le risque d’apparition d’une infection au niveau de la plaie opératoire [³⁶, ⁵, ²⁹]. L’adhérence a été déterminante dans la décision d’euthanasie. En effet, le débridement de celle-ci lors d’une laparotomie ventrale médiane, qui constitue la seule option chirurgicale, peut induire des déchirures de la capsule splénique, plus ou moins étendues, susceptibles d’entraîner une hémorragie abdominale mortelle, ou encore des hématomes intraparenchymateux ou sous-capsulaires de la rate qui peuvent se lacérer ultérieurement.

Péritonite septique et hémopéritoine

Sur la base des résultats de l’examen cytologique, une péritonite septique ne peut être écartée. Le diagnostic s’appuie sur un nombre de leucocytes au-delà de 5 à 10 x 10⁹/l, selon une étude [²⁰]. Dans notre cas, le comptage de leucocytes n’a pas été effectué en raison de la décision d’euthanasie. Toutefois, la présence de polynucléaires neutrophiles est en faveur d’une péritonite septique. Il aurait été intéressant de réaliser d’autres examens sur le liquide péritonéal afin de faire la différence entre les processus septique et non septique. Une valeur de pH inférieure à 7,3, une teneur en glucose inférieure à 30 mg/dl ou une concentration en fibrinogène supérieure à 200 mg/dl sont fortement évocatrices d’une péritonite septique [³²].

La culture bactérienne sur le liquide de paracentèse est souvent décevante. Ainsi, certaines cultures sont négatives alors que des bactéries ont été observées à la cytologie [²⁰]. Cet examen doit néanmoins être réalisé puisque la culture est positive dans 9,5 à 32,5 % des cas de péritonite [³²]. Chez ce cheval, aucun agent infectieux n’a pu être isolé, mais lorsque c’est le cas, des agents anaérobies ou des entérobactéries (principalement E. coli) sont mises en évidence [³³].

En absence de cellules néoplasiques et en présence d’abondantes cellules mésothéliales dans le liquide abdominal, un processus tumoral peut être écarté, en faveur d’une inflammation chronique du péritoine [²³].

La présence de globules rouges notée lors de l’examen cytologique et la couleur ferrique de ce liquide suggèrent l’existence d’un hémopéritoine. La fuite des globules rouges peut être associée aux dommages de la capsule splénique induite par les adhérences et la rétroflexion splénique, ainsi qu’à l’exercice qui provoque de petites hémorragies, comme cela est décrit chez un cheval présentant un accrochement néphrosplénique combiné à une adhésion du côlon à la rate [³²]. Le dosage de l’hématocrite du liquide péritonéal peut être utilisé pour différencier une ponction splénique accidentelle d’un hémo-abdomen. L’hématocrite consécutive à une ponction splénique a une valeur similaire, voire supérieure à celle du sang périphérique, alors que lors d’un hémo-abdomen, cette constante est inférieure à celle du sang périphérique [⁴]. Celui-ci est resté dans les normes pour notre cheval, malgré l’hémopéritoine.

Il est regrettable que l’examen échographique n’ait pas été réalisé initialement, car il aurait été utile pour établir le diagnostic d’une péritonite septique, en présence d’un liquide abdominal trouble avec un amas de fibrine [¹⁴].

Coliques récurrentes

Après la chirurgie abdominale, des coliques récurrentes peuvent se manifester à court ou à long terme, avec une prévalence de 30 à 35 % [¹³, ²⁵]. La compression des anses intestinales déplacées dans l’espace néphrosplénique est à l’origine de coliques à l’expression très variable, dont l’intensité dépend généralement de la longueur d’intestin concerné, de la distension gazeuse et de la surcharge alimentaire, ainsi que de la perturbation vasculaire associée [¹, ¹⁹].

Par ailleurs, les adhérences constituent la cause la plus fréquente de coliques postopératoires [⁶]. Associées à la compression splénique par l’intestin grêle, elles exercent une tension sur le ligament néphrosplénique et le rein gauche et induisent des perturbations circulatoires et congestives au niveau de la rate. La rétroflexion de la rate, la fragilisation de la séreuse viscérale et la pression exercée par cet organe sur la hernie incisionnelle contribuent également à ces phénomènes douloureux [³⁵].

En outre, les coliques peuvent survenir à la suite de la perturbation de la vidange gastrique, sous l’effet de la tension exercée sur le ligament gastro-splénique [²¹]. La ration alimentaire d’entretien distribuée au cheval de ce cas a contribué à réduire l’inconfort, en limitant la distension stomacale.

Perte de poids

Les pertes de poids peuvent être une conséquence directe de la chirurgie. En effet, 2,8 à 26,9 % des chevaux traités chirurgicalement pour des coliques présentent un amaigrissement au cours de la première année qui suit leur sortie de la clinique [³⁴]. Les processus douloureux induisent un état de dépression qui conduit à une anorexie partielle [³]. Les affections à l’origine d’une douleur chronique qui justifient l’amaigrissement chez notre cheval englobent la récidive de l’accrochement néphrosplénique, les adhérences spléniques et la hernie abdominale. Outre ces processus douloureux, la péritonite chronique induit une perte de poids due aux pertes exagérées d’énergie et/ou de protéines consécutives à l’exsudation importante de sérum, de fibrine et de protéines dans la cavité péritonéale [⁹].

Conclusion

Ce cas clinique illustre l’évolution fatale de la récidive d’un accrochement néphrosplénique irréductible en présence de complications postchirurgicales, notamment des adhérences de la rate à la paroi abdominale. La démarche diagnostique doit être précise et hiérarchisée afin d’instaurer une thérapeutique précoce et adaptée. Le respect de l’asepsie durant toutes les étapes de la chirurgie, la réduction du temps de l’anesthésie et l’adoption de techniques chirurgicales méticuleuses sont primordiales pour prévenir les risques de complications postchirurgicales.

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