Quoi de neuf en chirurgie équine - Pratique Vétérinaire Equine n° 202 du 01/04/2019
Pratique Vétérinaire Equine n° 202 du 01/04/2019

CHIRURGIE ET IMAGERIE

Cahier scientifique

Vu, lu, entendu…

Auteur(s) : Jean-Marc Betsch

Le programme équin du congrès de l’ACVS 2018 a abordé plusieurs thèmes, des techniques d’imagerie aux interventions chirurgicales dans les différents domaines. En voici les temps forts.

En octobre dernier, plus de 2 000 chirurgiens étaient réunis à Phoenix pour les 3 jours du congrès annuel de l’American College of Veterinary Surgeons. Scanner et échographie étaient au programme, à côté de la médecine régénérative et de la prise en charge des kystes osseux et des affections respiratoires supérieures.

L’arrivée en force du scanner

Après plus de 10 ans d’imagerie par résonance magnétique (IRM), c’est le scanner qui était au centre d’une grande partie des conférences. Le débat entre les partisans du “vrai scanner” (fan beam pour les Anglo-saxons) et ceux du cone beam a été virulent. Si l’IRM apporte effectivement une information anatomique en 3D sur les tissus durs et mous, ainsi qu’une information plus “physiopathologique” des lésions, cette technique nécessite du temps pour l’acquisition des images et un vrai savoir-faire de l’imageur, tant au niveau de la réalisation des coupes que de leur interprétation. Le scanner est une technique ultrarapide, plus simple à réaliser, dotée d’une grande sensibilité osseuse et qui, par l’emploi d’un produit de contraste, permet d’évaluer une partie des tissus mous. C’est la technique de référence (utilisée depuis de nombreuses années chez le cheval, surtout en Europe du Nord), tandis que le cone beam est d’utilisation plus récente en médecine équine. Le match actuel pour la radiographie en 3D des membres se joue entre le scanner, sous anesthésie générale, et le cone beam debout, à l’aide de robots. Le fan beam CT (pour computed tomography) réalise des tranches d’environ 1 mm entre le tube et le capteur, les deux tournant ensemble en hélice autour du cheval en mouvement. Le cone beam CT est un capteur plan qui tourne autour de l’animal fixe en parallèle du générateur, moins puissant, et prend entre 200 et 400 images sur 360° reconstituées ensuite aussi en 3D. En théorie, le cone beam offre une meilleure résolution (car deux points distants d’environ 150 µ sont distincts, comme avec les capteurs plans), mais le flou lié au mouvement du cheval au cours de l’acquisition (même la respiration crée une fluctuation) fait perdre au cone beam son avantage… pour le moment. En effet, de multiples systèmes de compensation du flou sont progressivement mis au point.

La question centrale débattue lors de plusieurs conférences était de comparer les deux techniques de scanner, notamment pour le diagnostic des affections condylaires et des fêlures de stress associées. Au final, concernant la pathologie du boulet, le cone beam “façon robot” semble comparable au scanner. Deux autres conférences ont montré le grand intérêt du scanner interventionnel lors des ostéosynthèses de fractures complexes (du carpe et du tarse en particulier).

La médecine régénérative, encore et toujours

Plusieurs travaux de recherche et conférences portaient sur les avancées de la médecine régénérative. Les cellules souches ont toujours la cote, surtout pour moduler l’inflammation articulaire, et sont désormais préconisées en phase aiguë. À l’inverse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à utiliser avec parcimonie, même lors de tendinite aiguë, car l’inflammation est la clé de voûte de la cicatrisation.

Les cellules allogéniques d’origine fœtale apparaissent plus efficaces, car plus “jeunes”. Les réactions d’inflammation aiguë non septique après une infiltration articulaire (flair) semblent avoir la même prévalence que pour d’autres molécules (environ 5 %) et une injection préalable d’AINS limite ce risque.

Une étude a montré l’intérêt du plasma riche en plaquettes (PRP) lors d’arthrite septique.

Enfin, la législation sur les produits de médecine régénérative aux États-Unis a suscité des débats internes.

La problématique des kystes osseux

Le traitement des kystes osseux (juvéniles ou adultes) fait toujours débat mais, depuis quelques années, la pose de vis corticales au travers du kyste se développe. Plusieurs conférences et une table ronde ont permis d’évaluer les résultats obtenus par différents chirurgiens. Chez le jeune, les vis, généralement posées vers 12 mois d’âge puis retirées 4 mois plus tard, ont pour effet une disparition fréquente du kyste. Chez l’adulte, il semble important de placer la vis de traction le plus possible au travers du kyste.

Une journée dédiée à la pathologie respiratoire supérieure

Une belle conférence sur la pathologie respiratoire supérieure a rappelé que l’absence de sang trachéal lors d’une endoscopie n’exclut pas la présence d’une épistaxis pulmonaire chronique. En outre, des trucs et astuces permettent de ne pas passer à côté d’une anomalie au cours de l’examen : une évaluation complète et systématique des cavités nasales, des poches gutturales et de la trachée apparaît essentielle.

Les conférences sur les complications des interventions du pharynx et du larynx n’ont pas manqué à l’appel. Chez le pur-sang, la réussite chirurgicale dans le cas d’une hémiplégie laryngée gauche dépasse rarement 70 %. Les complications (toux ou déplacement dorsal du voile du palais) consécutives à la pose d’une prothèse laryngée lors d’hémiplégie restent fréquentes et dues à de multiples causes, mais de nouveaux types de prothèses font l’objet d’expérimentations. Lors de déplacement dorsal du voile du palais, les chevaux atteints ne présentent pas la même composition des fibres musculaires (I ou IIA) et les méthodes d’entraînement pourraient avoir un impact, positif ou négatif, sur l’incidence de cette affection.

L’échographie, un examen souvent indispensable

Qu’il s’agisse de diagnostic, d’aide à la chirurgie ou de suivi postopératoire, l’échographie est toujours d’actualité. Selon une conférencière, tout cheval présenté pour un bruit à l’effort ou une suspicion d’affection de la “gorge” doit recevoir une échographie complète du pharynx et du larynx, car la complémentarité avec les autres moyens diagnostiques (endoscopie et radiographie) est importante.

L’examen échographique peut se révéler essentiel chez un poulain atteint d’une maladie infectieuse profonde, tout comme chez une poulinière en coliques post-partum.

Enfin, lors de tendinite, les nouvelles évolutions en échographie (élastographie, doppler) font l’objet d’études, mais semblent encore assez peu codifiées et plutôt opérateur-dépendant chez le cheval.

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