La névrectomie chirurgicale des nerfs digités : que disent les données publiées ? - Pratique Vétérinaire Equine n° 202 du 01/04/2019
Pratique Vétérinaire Equine n° 202 du 01/04/2019

INFORMATION SCIENTIFIQUE

Cahier scientifique

Médecine factuelle

Auteur(s) : Jean-Michel Vandeweerd

Fonctions : Université de Namur
(UNamur)
Urvi-Narilis (unité de
recherche vétérinaire
intégrée-Namur Research
Institute for Life Sciences)
61, rue de Bruxelles
5000 Namur (Belgique)
jean-michel.vandeweerd@unamur.be

Plusieurs biais méthodologiques existant dans les études publiées, il convient de relativiser les résultats obtenus. De plus, l’avent de l’imagerie par résonance magnétique a amélioré la prise en charge diagnostique et thérapeutique des affections du pied.

La névrectomie chirurgicale des nerfs digités palmaires (parfois plantaires) latéral et médial est utilisée pour insensibiliser la partie palmaire du pied (photo 1). Dans le contexte d’une profession vétérinaire qui doit asseoir solidement ses décisions thérapeutiques, une revue critique des données publiées sur cette intervention est présentée ici.

De 1936 à 1993

La névrectomie est décrite depuis plus de 50 ans. Des manuels de référence rapportent son utilisation pour traiter les douleurs chroniques des pieds qui ne répondent pas aux thérapies conventionnelles, ainsi que lors de fractures de la phalange distale et de l’os sésamoïde distal, d’ostéoarthrite interphalangienne distale ou encore de calcification des cartilages unguéaux [5, 24, 27, 28].

Diverses complications sont décrites. La névrectomie est imputée à des cas de rupture du tendon fléchisseur profond, de sepsis de la phalange distale, de fracture de l’os sésamoïde distal, et de perte du sabot, ainsi que de luxation de l’articulation interphalangienne distale [20, 24]. À l’époque, il est admis que la technique peut se révéler inefficace à la suite de la formation d’un névrome, d’une insensibilisation incomplète en raison de variations anatomiques des nerfs, et de la réinnervation au cours du temps (photo 2) [9, 25].

Les vétérinaires, manifestement préoccupés par le risque de formation d’un névrome, ont testé différentes méthodes chirurgicales : la simple transsection, l’injection de substances chimiques (doxorubicin, ricin) associée à la chirurgie, la cryochirurgie, la coagulation des terminaisons nerveuses, le recouvrement par l’épinèvre, l’utilisation du laser au CO2, le recouvrement par des capsules en acier inoxydable, l’administration périneurale d’acide hyaluronique, l’incorporation intramédullaire des terminaisons nerveuses, l’emploi de tissu adhésif, et la technique dite “de la guillotine” [2, 6, 8, 10, 12-14, 19, 22, 23, 25, 26].

Une première mise au point

En 1993, Jackman, constatant que la majorité des études publiées jusqu’alors se limitaient à décrire des techniques chirurgicales, propose de faire le point sur l’efficacité et la fréquence des complications de la névrectomie [13]. Il évalue deux techniques : celle de la guillotine proprement dite, et la guillotine suivie d’une électrocoagulation de l’extrémité du nerf. Dans la première méthode, une incision cutanée de 3 à 4 cm est réalisée dans la partie palmaire et médio-distale du paturon. Le nerf digité palmaire est extériorisé. À l’aide d’une pince hémostatique, une traction est effectuée distalement sur le nerf, pour exposer une portion de 2 à 4 cm. Le nerf est coupé dans sa portion proximale et il se rétracte proximalement. La portion distale est réséquée. Dans la seconde méthode, l’extrémité de la portion proximale est coagulée avant d’autoriser sa rétraction.

L’auteur réalise une étude de cohorte rétrospective sur 57 cas opérés entre 1984 et 1990. Les critères d’inclusion sont une réponse positive à 90 % à l’anesthésie des nerfs digités palmaires. Il documente les lésions radiographiques observées au niveau des pieds des chevaux. Les critères radiographiques n’interviennent pas dans la décision chirurgicale. La réponse au traitement et le développement de complications sont obtenus via une méthode subjective de questionnaire téléphonique auprès des propriétaires ou des vétérinaires traitants. Une comparaison objective des méthodes est impossible en raison de divers biais : l’âge des animaux est très varié (de 3 à 21 ans) ; la durée de la boiterie avant l’intervention fluctue de 1 mois à 10 ans ? les diagnostics sont peu précis ; le choix de la technique est laissé à la préférence du praticien ? la technique de la guillotine est utilisée sur 10 chevaux seulement. Il convient donc de prendre avec prudence les conclusions de l’étude quant à l’efficacité de la névrectomie, à savoir 74 % de chevaux non boiteux après 1 an, et 63 % après 2 ans. Chez 3 chevaux, des complications sont rapportées : il s’agit de névromes. Chez l’un d’entre eux, après une nouvelle intervention, une rupture du tendon fléchisseur profond est observée.

Une étude expérimentale

L’étude mise en place par Dabareiner et coll. en 1997 est intéressante et de qualité méthodologique supérieure [7]. Il s’agit d’une expérimentation où les quatre nerfs digités des membres thoraciques sont sectionnés selon quatre techniques différentes (guillotine, section et recouvrement de l’extrémité du nerf par l’épinèvre, section par laser au CO2, section par laser au CO2 suivie d’une coagulation de l’extrémité du nerf). Les animaux sont ensuite suivis cliniquement pendant 1 an, à raison d’une fois par mois, et maintenus au pré. Ils sont euthanasiés au terme de cette période et des examens histologiques des nerfs sont réalisés. Cette étude contrôlée permet une comparaison plus objective des techniques en regard du risque de formation d’un névrome, mais ne fournit pas d’informations sur leur efficacité lors de douleur de pied. En revanche, elle aurait pu informer sur les complications possibles (apparition de nouvelles lésions, aggravation d’anciennes lésions) si la présence de lésions éventuelles avait été recherchée initialement, ce qui n’a pas été le cas. L’étude conclut à un risque d’apparition de névrome moindre avec la technique de la guillotine qu’avec les autres techniques. L’échantillon (n = 6) reste néanmoins faible.

Les années 2000

La technique de la guillotine

En 2003, Matthews et coll. publient leurs résultats sur l’utilisation de la technique de la guillotine chez 24 chevaux opérés entre 1997 et 2001 [17]. Les critères d’inclusion reposent sur l’amélioration de la boiterie après l’anesthésie des nerfs digités. Cette anesthésie n’est totale que dans 18 cas. Dans sept cas, d’autres causes de boiterie, localisées dans des régions plus proximales, sont identifiées. Seul l’examen radiologique est réalisé, aucune autre technique d’imagerie n’est pratiquée. La population traitée est composée de chevaux de races et d’âges différents. La technique, décrite avec précision, est réalisée par deux chirurgiens de la même clinique. Les auteurs indiquent que 21 chevaux sont réexaminés et suivis par cette clinique, ce qui permet de conclure à l’absence de complications postopératoires. Le suivi varie de 1 à 3 ans, mais repose sur une enquête téléphonique auprès des propriétaires.

Les auteurs précisent que 22 des chevaux de l’étude étaient au travail ou en compétition au moment de sa publication, en 2003. Ils ne décrivent aucune complication postopératoire. Seule 1 jument développe un sepsis de la phalange distale 2 ans plus tard, d’origine inconnue. Elle guérit et est orientée vers l’élevage. L’intérêt de cette étude réside dans l’évaluation d’un nombre plus élevé de chevaux (n = 24) traités de façon similaire par une même structure vétérinaire. Il convient cependant de se méfier des données recueillies par appel téléphonique, et de l’absence de groupe contrôle.

De manière intéressante, les auteurs insistent sur la nécessité d’un diagnostic précis qui passe notamment par la précision de l’anesthésie (faible volume). La question éthique est soulevée. Les auteurs émettent l’hypothèse que la névrectomie réalisée suffisamment distalement permettrait de réduire la douleur palmaire, sans limiter la sensibilité du reste du pied, mais ils n’apportent pas d’éléments factuels pour soutenir leur hypothèse. Ils insistent aussi sur la nécessité de bien surveiller le pied chez un cheval opéré pour limiter le risque d’abcès ou de contusions non diagnostiqués.

La technique pull-through

La technique de la guillotine consiste à sectionner une portion de nerf de 2 à 4 cm en tension afin d’obtenir une rétraction proximale du nerf en dehors du site chirurgical, donc dans une aire anatomique moins traumatisée [7]. Une variante dite “pull-through”, décrite en 1992, vise à retirer une portion plus longue du nerf, d’environ 8 cm, permettant ainsi, par une section plus proximale, de limiter la persistance d’innervation due à des branches nerveuses non identifiées lors de l’intervention [1]. Deux incisions sont réalisées, proximalement et distalement au paturon, afin de pouvoir extérioriser et sectionner, par l’incision proximale, une longue portion du nerf préalablement sectionné au niveau de l’incision distale.

En 2007, Maher et coll. évaluent rétrospectivement cette technique pratiquée chez 41 chevaux opérés entre 1998 et 2004 [15]. L’étude ne comporte pas de groupe contrôle. Les critères d’inclusion sont faibles, et reposent seulement sur la présence de lésions radiologiques de l’os sésamoïde distal, en l’absence de lésions des articulations interphalangiennes distale et proximale, ou de la phalange distale. Une amélioration de 70 % après une anesthésie digitée est évoquée, ce qui semble à la fois vague ou trop précis (pourquoi pas 85 % ?). Aucune autre technique d’anesthésie (intra-articulaire, intrathécale) ou d’imagerie n’est utilisée. La population traitée est composée d’animaux de races et d’âges très différents. La technique, décrite avec précision, est réalisée par deux chirurgiens de la même clinique. Le suivi postopératoire proposé est similaire pour tous les chevaux, qui semblent avoir été réexaminés après 6 semaines. Puis les auteurs reconnaissent que les informations sur l’état de santé n’ont pas toutes été obtenues via un réexamen médical, mais sur la base des avis des propriétaires ou des entraîneurs. La taille de l’échantillon (n = 41) est intéressante pour une même structure vétérinaire.

Les auteurs rapportent des complications chez 7 chevaux : 2 ont développé une infection de la plaie chirurgicale, 1 a combiné infection et névrome, 1 autre a présenté un névrome. Ces 4 chevaux ont répondu à un traitement local. Les 3 autres ont été euthanasiés pour des raisons différentes : un sepsis de la phalange distale après 3 mois à la suite d’un abcès de pied non diagnostiqué, une rupture du tendon fléchisseur profond après 6 mois, une fracture de l’os sésamoïde distal après 9 mois.

Face à la difficulté de réévaluer directement et régulièrement au cours du temps les chevaux, il est difficile de se fier aux données sur le long terme. Les résultats à court terme et à très court terme sont davantage exploitables. Il est ainsi préférable de se fier aux chiffres avancés de 38 chevaux non boiteux après 6 semaines et de 36 chevaux (88 %) non boiteux après 1 an.

Les auteurs admettent les limites méthodologiques de leur étude. Dans ce cas aussi, ils insistent sur la nécessité d’une précision de diagnostic, donc d’indication, afin de limiter les complications. Ils suggèrent d’améliorer des techniques complémentaires d’anesthésie diagnostique et d’imagerie. Le suivi clinique est également recommandé afin de prévenir l’absence de diagnostic de nouvelles lésions dues à l’insensibilité du pied (un abcès, par exemple) ou l’aggravation d’une lésion initiale (comme une tendinite du fléchisseur profond susceptible de favoriser sa rupture, ou une lésion de l’os naviculaire pouvant favoriser sa fracture).

L’avènement de l’imagerie par résonance magnétique

Les premières descriptions du pied normal et pathologique évalué via l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de marquer un tournant dans la façon d’appréhender la douleur du pied et ses causes (photo 3) [3, 4, 16].

En 2015, Guttierrez-Nibeyro et coll. réalisent une étude très intéressante. Selon eux, les techniques d’imagerie moderne permettent de mieux déterminer les causes des douleurs de pied et d’améliorer leur traitement, même si certaines lésions restent délicates à traiter [11]. De même, la combinaison de lésions rend difficile la régression de la douleur. La névrectomie peut ainsi être le seul moyen pour améliorer la situation.

Dès lors, les auteurs effectuent la première étude rétrospective sur les effets de la névrectomie chez des animaux ayant subi un ou plusieurs examens d’IRM (50 cas entre 2005 et 2011). Ils tentent d’identifier statistiquement l’influence de divers facteurs sur le succès ou les complications de la névrectomie. Les cas sont issus de quatre cliniques et opérés par des chirurgiens différents. Les techniques utilisées et laissées au libre choix du praticien sont la guillotine, la “pull-through” guillotine, et la “pull-through” guillotine combinée à la cryothérapie de l’extrémité du nerf. Au final, 40 chevaux (80 %) retournent à leur activité précédente pour une durée moyenne de 20 mois. Aucune complication sévère n’est déplorée. L’étude conclut que les chevaux atteints de lésions centrales (core lesions) ou linéaires du tendon fléchisseur profond ne doivent pas être opérés. Ces chevaux recommencent à boiter plus rapidement, et les lésions peuvent s’aggraver. Les chevaux qui présentent des lésions du bord dorsal du tendon ou d’autres lésions du pied sont de meilleurs candidats. Les auteurs suggèrent d’utiliser l’IRM pour identifier les lésions au départ et préciser le diagnostic et l’indication de la névrectomie. L’anesthésie des nerfs digités doit être positive. Lorsque l’amélioration n’est pas complète, le succès de l’intervention chirurgicale est moindre. Une ferrure adéquate est à mettre en place pour limiter les contraintes sur un tendon lésé lorsqu’une névrectomie doit être réalisée. Les auteurs conseillent également d’utiliser l’IRM comme moyen de suivi. Les limites de l’étude sont bien discutées.

Comment interpréter les données publiées de 1936 à nos jours ?

La technique de la névrectomie est ancienne. Elle s’est développée logiquement pour tenter de réduire les douleurs de pied du cheval à une époque où les moyens diagnostiques et thérapeutiques étaient peu développés.

Les complications de cette intervention chirurgicale ont été rapidement évoquées et citées dans les manuels de référence, mais sans pouvoir être quantifiées jusqu’alors. En outre, la notion de compli­cation incluait plusieurs éventualités : une absence d’amélioration, une récidive rapide de la boiterie et un névrome, ainsi que des incidents plus sévères comme la rupture du tendon fléchisseur profond, le sepsis de la phalange distale, la fracture de l’os sésamoïde distal.

Dans les années 1990, diverses techniques chirurgicales sont décrites, mais ne sont pas testées de façon scientifique. À la fin de cette décennie, la profession vétérinaire s’interroge sur la nécessité d’apporter des preuves via des études solides. En 2003, c’est aussi le moment où l’evidence based medicine fait son apparition en médecine vétérinaire équine, introduisant le concept de “preuve à apporter” pour fonder les décisions [21].

Entre 1993 et 2019, quatre études ont tenté de quantifier l’efficacité de la névrectomie, et ses complications, non sans présenter quelques biais méthodologiques [11, 13, 15, 17]. Il n’existe jamais de groupe contrôle. Les populations de chevaux sont différentes, à la fois en termes de race, d’âge, d’utilisation, mais aussi au niveau des affections et des indications car, sur une période de 25 ans, les techniques d’investigation et de traitement de la douleur du pied ont fortement évolué, notamment avec l’utilisation de l’IRM et la détection des lésions des tissus mous. L’intervention est ainsi pratiquée à des stades lésionnels divers ou pour des lésions différentes. Le caractère rétrospectif des études est une limite pour la précision des données cliniques, et l’exclusion des dossiers incomplets limite la puissance statistique. En outre, les techniques chirurgicales diffèrent et sont réalisées par des chirurgiens différents. Les chevaux sont également évalués par des cliniciens différents. De plus, l’efficacité de la technique est souvent jugée via une méthode subjective d’enquête téléphonique. Il apparaît judicieux, au final, d’accorder plus de crédit aux conclusions à court terme qu’à celles à long terme.

Le succès de la névrectomie des nerfs digités ne semble pas moindre que celui d’autres chirurgies réalisées pour le traitement d’autres maladies : 74 % de chevaux sont non boiteux à 1 an, et 63 % à 2 ans d’après Jackman et coll., 22 chevaux sur 24 sont non boiteux au moins 2 ans d’après Matthews et coll., 36 chevaux (88 %) sont non boiteux à 1 an d’après Maher et coll. et 80 % des chevaux retournent à leur activité précédente pour une durée moyenne de 20 mois d’après Guttierrez-Nibeyro et coll. [11, 12, 15, 17].

La réputation d’entraîner des complications sévères, imputée à ces interventions, doit être relativisée, car souvent une absence d’amélioration, un retour rapide de la boiterie et névrome ont été considérés pour chiffrer l’incidence de ces complications. Sur trois études (soit un total de 122 cas), il est possible de dénombrer deux ruptures du tendon fléchisseur profond, deux sepsis de la phalange distale, une fracture de l’os sésamoïde distal, soit 4 % de complications graves. L’étude la plus récente (50 cas), qui a utilisé l’imagerie par résonance magnétique (IRM), ne rapporte aucune complication grave.

La technique de la guillotine et sa variante “pull-through” semblent être les techniques à préconiser. Pour optimiser leur efficacité, et limiter les complications graves, il est conseillé de réaliser une anesthésie digitée précise et de n’opérer que si celle-ci est totalement positive, d’effectuer un examen d’IRM pour documenter les lésions et préciser le diagnostic, de ne pas intervenir lors de lésions centrales ou linéaires du tendon fléchisseur profond, de procéder à un contrôle clinique postopératoire fréquent (idéalement par IRM).

Conclusion

C’est en gardant à l’esprit les limites des études publiées sur la névrectomie chirurgicale des nerfs digités qu’il convient d’envisager les résultats obtenus par celles-ci, ainsi que les éléments à en retenir.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ÉLÉMENTS À RETENIR

→ Le succès de la névrectomie des nerfs digités ne semble pas moindre que celui d’autres interventions réalisées pour le traitement de maladies différentes.

→ La réputation d’entraîner des complications sévères, imputée à cette intervention, doit être relativisée.

→ La technique de la guillotine et sa variante “pull-through” peuvent être considérées comme un outil thérapeutique utile.

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