Le biais de publication : réflexion sur un cas de fracture comminutive de la phalange proximale - Pratique Vétérinaire Equine n° 201 du 01/03/2019
Pratique Vétérinaire Equine n° 201 du 01/03/2019

INFORMATION SCIENTIFIQUE

Cahier scientifique

Médecine factuelle

Auteur(s) : Charles de Chaisemartin*, Jérôme Arnauld des Lions**, Vincent Gouzer***, Yan Santinelli****, Thomas Normand*****, Jean-Michel Vandeweerd******

Fonctions :
*Omnibus Animalibus Studia Sanitatis (Oasis)-
Namur Research Institute for Life Sciences (Narilis),
Université de Namur (UNamur), Belgique
**École militaire d’Équitation,
Quartier du Carrousel, 77307 Fontainebleau Cedex
***École militaire d’Équitation,
Quartier du Carrousel, 77307 Fontainebleau Cedex
****Régiment de cavalerie de la Garde républicaine,
18, boulevard Henri-IV, 75181 Paris Cedex 04
*****Régiment de cavalerie de la Garde républicaine,
18, boulevard Henri-IV, 75181 Paris Cedex 04
******École militaire d’Équitation,
Quartier du Carrousel, 77307 Fontainebleau Cedex
*******Omnibus Animalibus Studia Sanitatis (Oasis)-
Namur Research Institute for Life Sciences (Narilis),
Université de Namur (UNamur), Belgique

Pour une médecine factuelle plus factuelle, l’apport des praticiens de terrain est indispensable. L’analyse des publications qui vous est proposée le démontre.

La médecine factuelle est un outil qui permet de faire ressortir la meilleure information scientifique disponible afin de répondre à une question clinique précise et de prendre la meilleure décision possible. Il est recommandé au praticien de la fonder sur les éléments de contexte, de technicité, d’expérience, d’infrastructure, de connaissance personnelle, mais aussi sur les meilleures données scientifiques publiées [22]. Des obstacles à l’utilisation de cette information scientifique ont été évoqués, tels que la difficulté d’accès aux articles, le peu de temps disponible entre les consultations et le manque de formation à la critique des études scientifiques [23]. Il en est un autre qui résulte d’un biais de publication, illustré ici en prenant pour exemple la démarche décisionnelle face à un cas de fracture comminutive au niveau de la phalange proximale (FCPP), que vient d’expérimenter un étudiant en médecine vétérinaire, au cours d’un stage.

Contexte

Une jument selle français de 16 ans est retrouvée en prairie avec le membre antérieur gauche en suppression d’appui. La région du paturon est chaude et gonflée. Aucune blessure de la peau n’est visible. L’état général est bon. Un bandage de type Robert Jones est mis en place. L’animal est transporté en clinique et des clichés radiographiques sont réalisés au travers du bandage de contention (photos 1a et 1b).

Diagnostic

L’incidence dorso-palmaire révèle au moins quatre fragments osseux de la phalange proximale, un raccourcissement de la longueur de la phalange et une déviation médiale du paturon. L’incidence latéro-médiale montre un écartement des fragments dorsaux et palmaires, enchâssés par la partie distale de la phalange proximale. De petites esquilles osseuses sont visibles.

Une FCPP est diagnostiquée.

Traitement

Lors de FCPP, toute la structure mise en place anatomiquement pour soutenir le poids du cheval est modifiée. Une solution rapide et efficace doit être trouvée pour assurer la meilleure coaptation possible et rétablir l’appui sur les quatre membres. Si ce temps est trop long, il existe un risque de fourbure sur le membre controlatéral. Les solutions envisagées doivent donc prévenir tout déclenchement d’affection collatérale et maintenir la stabilité du site fracturé [8, 9, 14, 15, 19].

Le cheval étant âgé et les risques opératoires importants, il est décidé de traiter l’animal de façon conservative par la pose d’un plâtre. Après le retrait du bandage de contention, la première intervention est de réaligner manuellement les phalanges dans l’axe du membre, puis de réduire l’espace entre les fragments dorsaux et palmaires. Cette dernière manipulation permet d’améliorer la configuration de la phalange proximale (photos 2a et 2b). Une première bande de contention est posée sur le paturon pour assurer un maintien des fragments redressés, puis un plâtre est posé avec des bandes de résine en partant de la partie proximale du canon jusqu’au sabot.

Un traitement anti-inflammatoire est instauré par voie systémique. Pour prévenir toute réaction qui pourrait être déclenchée par le report de tout le poids sur le membre antérieur droit, une surveillance particulière est portée sur le pouls digité. Une poche de petits pois, sortie du congélateur, est également placée au niveau du boulet antérieur droit et maintenue à l’aide d’une bande. Grâce à leur nombre et à leur petite taille, les petits pois permettent d’épouser la forme du membre en offrant une bonne répartition du froid. Pour garder l’effet constant, le sachet est remplacé toutes les 2 heures pendant 1 semaine, puis deux fois par jour pendant 10 jours. La jument est placée dans un petit box afin de limiter ses mouvements et avec au moins 50 cm de paille pour soutenir le poids exercé sur le membre antérieur droit.

Suivi

Le plâtre est maintenu pendant 4 mois et 2 semaines (photos 3a et 3b). Lors du retrait, plusieurs escarres cutanées sont présentes dans le creux du paturon. Elles sont désinfectées, puis une pommade cicatrisante est appliquée avant de recouvrir le tout par une compresse (tulle gras) maintenue par une bande. Le plâtre, ouvert sur la face palmaire, est remis en place pour servir d’attelle. Les soins sont réalisés de façon journalière pendant 1 semaine, puis tous les 2 jours jusqu’à la cicatrisation des plaies, 1 mois et demi après le début du traitement. Le plâtre, dégradé par la manipulation régulière, est remplacé définitivement par un pansement contentif (Robert Jones) 3 semaines après son ouverture. Une fois les plaies guéries, plus aucun pansement n’est appliqué.

La jument reste strictement au box pendant 5 mois. Elle reste calme tout le long de son hospitalisation et se couche régulièrement. Ce comportement permet de limiter les contraintes sur le membre antérieur controlatéral. Un bon appui sur le membre fracturé est noté. La jument présente une démarche au pas correcte. Un programme de remise au pas est instauré en commençant par 5 minutes de marche en main, puis en augmentant la durée progressivement. Au bout de 9 mois, la jument est mise au paddock, sous surveillance.

Un contrôle radiologique est réalisé à 24 et à 48 heures, à 8 jours, à 1 mois, puis tous les 2 mois. Le jour du retrait du plâtre, les clichés montrent la formation d’un cal osseux. À 6 mois, les clichés révèlent une bonne ossification du foyer de fracture, bien qu’un processus d’ostéo-arthrite soit installé au niveau des articulations interphalangienne proximale et métacarpo-phalangienne. Un dernier contrôle est réalisé avant la remise au pré (photos 4a et 4b). Au bout de 10 mois, le diamètre du paturon antérieur gauche est augmenté, mais le volume reste stable au fil du temps (photo 5). Les mouvements du boulet et du paturon sont très limités. Après 1 an, la jument est en liberté en prairie et semble mener une vie confortable.

Question posée ?

L’étudiant stagiaire s’intéresse au cas. D’après ses lectures, la FCPP représenterait, pour une clinique, environ quatre cas par an [9]. Les cas de fracture sont peu fréquents et le praticien peut manquer de connaissances ou d’expérience sur le sujet. Le stagiaire n’aurait pas imaginé qu’un traitement conservateur puisse sauver la jument. La prise de décision, a posteriori, était la bonne. Mais est-ce celle que les publications auraient recommandée ? Le stagiaire décide ainsi de mener une revue critique des données publiées disponibles.

Matériel et méthodes

Recherche bibliographique et sélection des articles

La sélection des articles s’effectue via PubMed et Google Scholar en utilisant les descripteurs suivants : comminuted, fracture, horses, proximal/first phalanx, phalangeal. Aucune limite de date n’est posée. Dans une première sélection, le résumé (abstract) doit au minimum traiter de fractures. En effet, il est possible que les cas de FCPP soient regroupés avec d’autres types de fracture. L’article est ensuite consulté et n’est conservé que si des cas de FCPP y sont mentionnés. Les articles sont ensuite classés de façon chronologique dans un ordre croissant.

Analyse des articles

La médecine factuelle a pour objectif de faire ressortir les articles les plus pertinents et de qualité. Dans l’exemple cité, la FCPP étant peu fréquente et pour des raisons éthiques, il n’est pas possible de disposer d’une étude randomisée en double aveugle (un des niveaux les plus hauts dans la preuve scientifique) pour comparer les traitements possibles. Il convient donc de se fonder sur d’autres critères méthodologiques pour évaluer les articles.

Pour déterminer la pertinence de chaque article, un système d’évaluation par critère est mis en place.

→ Premièrement, il est important que les articles permettent de confirmer la nature comminutive de la fracture par un passage de texte, un dessin, une radiographie, ou une référence à un article scientifique. Cela permet d’être sûr que les cas de fractures sont bien définis selon les mêmes critères, donc comparables.

→ Deuxièmement, une description détaillée de chaque traitement doit être donnée. Ce point permet de vérifier que le protocole revendiqué est bien celui réalisé.

→ Troisièmement, il est nécessaire de connaître précisément le devenir de tous les chevaux inclus dans l’étude, notamment ceux qui ont été euthanasiés à la suite de complications directement liées au traitement de la FCPP.

Un point est attribué à chaque critère par article. Un maximum de trois points peut donc être obtenu (figure).

Dans chaque publication, le nombre de FCPP décrits et leurs modalités de traitement sont relevés. Afin que les cas de l’analyse soient comparables, ceux pour lesquels des plaies concomitantes sont décrites sont exclus de l’analyse. Le succès du traitement est ensuite déduit de l’article. L’intervention est considérée comme réussie si l’auteur ne rapporte pas l’euthanasie du cheval à la suite des complications. Les résultats sont exprimés en pourcentages de nombre de chevaux déclarés guéris par rapport au nombre de chevaux traités. Tous les résultats sont arrondis à l’unité.

Résultats

Vingt-deux articles sont identifiés sur une période de 57 ans. Différents traitements sont décrits dans cette série d’articles (tableau 1).

Deux-cent-quarante-quatre cas de FCPP sont recensés. Notés selon les critères de qualité, six publications obtiennent la note 0/+1, dix la note de 2 et six la note de 3. Quinze articles sont écrits par des universités et 63 % des cas décrits sont indiqués comme provenant directement de cliniques universitaires. Les résultats des différentes techniques sont notés (tableau 2). Seulement 12 cas de FCPP traitées par plâtre sont rapportés, dont sept suivis de guérison.

Discussion

Cet exercice de recherche documentaire et d’analyse des données publiées est intéressant à plus d’un égard.

Sur l’ensemble des articles, plus de la moitié des cas rapportés proviennent directement des cliniques universitaires. Cette constatation montre que les cas décrits ne constituent probablement que le sommet de l’iceberg par rapport à ceux réellement traités en médecine équine. Les cas de chevaux directement euthanasiés ne sont plus rapportés après 2004. Plusieurs questions alors se posent. Les cas de FCPP sont-ils désormais tous traités, ou les auteurs ne rapportent-ils plus ces cas ?

Le nombre de cas traités de façon conservative est faible (n = 12). Cela ne correspond vraisemblablement pas au nombre d’animaux traités par cette modalité sur le terrain. Les autres méthodes (fixation interne et fixation externe) sont régulièrement décrites dans les publications, soit séparément, soit combinées à partir des années 1990. Alors que les méthodes chirurgicales se développent, les articles qui traitent de la pose d’un plâtre lors de fracture se font de plus en plus rares. Après 57 ans de publication scientifique sur la FCPP, le traitement par plâtre ne représente que 5 % des 244 cas décrits.

Cependant, en ce qui concerne le pourcentage de réussite, le plâtre obtient 80 % de succès en ajoutant le cas décrit ici. Cette méthode a également évolué au cours du temps. Les bandes de fibre de verre ont remplacé les bandes de plâtre. Ce matériau permet d’avoir un plâtre plus solide, plus léger et plus résistant aux chocs [12]. La guérison d’une telle blessure demande du temps et l’implication d’une technique chirurgicale a un impact sur le prix dépensé immédiatement par le propriétaire. Le pronostic sportif est extrêmement réservé puisque seulement 6 chevaux (2 %) ont été déclaré comme ayant repris une activité sportive [1, 4, 9, 15]. Le plâtre pourrait être une solution de choix pour préserver les animaux destinés à la pâture ou pour la reproduction et ainsi éviter leur euthanasie. Manifestement, les données publiées disponibles ne permettent pas d’évaluer l’efficacité réelle de cette méthode.

Ces observations sont révélatrices de biais de publication. Les éditeurs ont tendance à demander aux auteurs des sujets originaux. Les études ne sont pas souvent répétées. C’est pourtant la confirmation des résultats par la répétition d’études similaires qui permettrait de renforcer les preuves d’efficacité d’un traitement. Il existe aussi une tendance à publier ce qui fonctionne, surtout lorsque les études sont sponsorisées par des structures commerciales. Les articles sont principalement réalisés par des universitaires, travaillant sur un case log particulier de cas référés. La généralisation à l’ensemble de la population équine n’est peut-être pas entièrement possible. Ce sont les praticiens qui traitent la majorité des cas et qui, à ce titre, sont détenteurs d’une vérité et d’une évidence fondées sur les faits de leur pratique quotidienne. Ces précieuses données sont en général non publiées, restant inexploitées [24]. Les praticiens ont peu de temps à consacrer à la communication scientifique et à la mise en place de protocoles rigoureux permettant une analyse statistique valide des données générées par leurs observations.

La médecine factuelle revendique de se fonder sur les preuves rassemblées dans les publications. Mais existent-elles ? Ce point n’est pas anodin. Imaginons que la gestion d’un cas par plâtre, au contraire du cas présent, se termine mal, avec un procès à la clé, le propriétaire reprochant au vétérinaire de ne pas avoir utilisé une des techniques chirurgicales pointues décrites. Il est probable que les articles récents sur celles-ci apportent des éléments aux spécialistes nommés par le tribunal pour mettre en cause la décision de plâtrer.

Les cas traités par plâtre n’ont jamais fait l’objet d’une étude analytique de cohorte. L’ensemble des cas opérés n’ont pas non plus été tous rapportés. Seul un essai comparatif apporterait donc une réponse quant à l’efficacité supérieure d’un traitement. Il est cependant impossible pour des raisons éthiques et de relation avec les propriétaires.

Conclusion

Des biais de publication existent et sont démontrés dans l’analyse d’articles ici proposée. Le retour d’informations du praticien exerçant sur le terrain est nécessaire afin d’améliorer les connaissances scientifiques et ainsi les prises de décision.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ÉLÉMENTS À RETENIR

→ Les biais liés aux modalités de la publication existent et peuvent avoir un impact sur la prise de décision.

→ Les éditeurs ont tendance à demander aux auteurs des sujets originaux et à éviter de publier les résultats de répétitions d’études.

→ Le retour d’informations du praticien exerçant sur le terrain est nécessaire pour améliorer les connaissances scientifiques.

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