Un cas de brèche urétrale chez un cheval hongre croisé quarter horse - Pratique Vétérinaire Equine n° 199 du 01/07/2018
Pratique Vétérinaire Equine n° 199 du 01/07/2018

CHIRURGIE URINAIRE

Cahier scientifique

Cas clinique

Auteur(s) : Jessica Meline*, Raymond Pujol**, Caroline Tessier***

Fonctions :
*Oniris, Campus vétérinaire
101, route de Gachet
44300 Nantes

Les récidives de brèche urétrale sont connues chez l’étalon. Chez le hongre, ce cas représente le premier ne répondant pas à une spongiotomie. Il a finalement été nécessaire de procéder à une suture de la brèche.

Les brèches urétrales touchent essentiellement les hongres et les étalons de race quarter horse ou croisés quarter horse, et sont à l’origine respectivement d’hématurie ou d’hémo­spermie [8]. En cas d’hématurie, la présence de sang en nature en fin de miction est caractéristique de cette affection. Les brèches urétrales peuvent représenter un réel défi pour le clinicien, d’un point de vue à la fois diagnostique et thérapeutique. En effet, il existe un risque de récidive important, rapporté jusqu’à ce jour uniquement chez l’étalon [2, 5]. À notre connaissance, aucun cas de récidive de brèche urétrale n’a été décrit chez un cheval hongre après spongiotomie.

Cas clinique

Anamnèse

Un cheval hongre d’origine constatée croisé quarter horse de 11 ans est référé pour exploration d’une hématurie intermittente évoluant depuis 1 mois. Le cheval est d’abord évalué par son vétérinaire traitant, qui réalise une analyse d’urine et un examen échographique par voie transrectale, et met en évidence la présence de cristaux dans la vessie. Un traitement antibiotique (triméthoprime-sulfamides, 25 mg/kg par voie orale [PO] deux fois par jour) et anti-inflammatoire (méloxicam 0,6 mg/kg PO une fois par jour) est entrepris pendant 5 jours, sans amélioration.

Examen clinique

À son arrivée, le cheval est en bon état général. L’examen clinique ne présente aucune anomalie particulière, si ce n’est des traces de sang sur ses canons postérieurs et une musculature fessière particulièrement développée.

Examens complémentaires

Une évaluation complète de l’appareil urinaire est effectuée dans un premier temps. L’analyse sanguine révèle une discrète anémie normochrome normocytaire (hématocrite : 28 % ; hémoglobine : 10,4 g/dl). L’examen échographique par voie transrectale ne montre pas d’anomalie du bas appareil urinaire. Une cystoscopie confirme l’absence d’altération de la muqueuse vésicale et des abouchements urétéraux et l’absence de calcul urinaire. L’analyse des urines prélevées lors de la cystoscopie (incluant l’examen cytologique) est dans la norme. L’examen échographique rénal ne montre pas d’anomalie.

Le lendemain de son hospitalisation, l’émission d’une petite quantité de sang en nature, après la fin d’une miction spontanée, motive la réalisation d’une nouvelle cystoscopie. Cette dernière permet la visualisation pour la première fois de trois brèches urétrales (une brèche principale d’environ 2,5 cm ainsi que deux brèches, plus petites, en partie proximale de l’urètre) dans la portion dorso-latérale de la courbure ischiatique, associées à un renflement de la muqueuse urétrale (photo 1). Aucune inflammation ne semble présente, mais un caillot sanguin est noté en regard de la brèche principale. Une échographie du périnée est effectuée en complément et montre la présence d’un hématome au sein du corps spongieux (photo 2).

Diagnostic et pronostic

Le cheval présente une brèche urétrale, à l’origine de l’hématurie observée en fin de miction, associée à une discrète anémie. En raison de la chronicité de la lésion (hématurie évoluant depuis environ 1 mois), un traitement chirurgical de la brèche principale est recommandé.

Traitement

Au vu de l’appréhension de la propriétaire à réaliser une intervention chirurgicale, un traitement médical à base d’acide tranexamique (10 mg/kg par voie intraveineuse [IV] deux fois par jour pendant 7 jours) est dans un premier temps mis en place, mais ne permet pas la résolution de l’hématurie. Les saignements étant persistants, une spongiotomie, c’est-à-dire une incision du corps spongieux par abord périnéal, est réalisée sous contrôle cystoscopique afin de drainer vers l’extérieur l’hématome présent au sein du corps spongieux (photo 3). Un traitement antibiotique est mis en place (triméthoprime-sulfamides, 25 mg/kg PO deux fois par jour) pendant 5 jours, associé à l’administration d’un anti-inflammatoire (flunixine méglumine, 1,1 mg/kg PO une fois par jour) pendant 3 jours. Des soins de la plaie périnéale sont également réalisés quotidiennement. Après l’intervention, le cheval ne présente plus d’hématurie.

Première récidive

Un mois après la spongiotomie, des traces de sang sur les canons du cheval sont observées par la propriétaire, ce qui motive un nouvel examen à la clinique. Le cheval ne présente pas d’anomalie à l’examen général, mais une hématurie en fin de miction est à nouveau remarquée. L’analyse sanguine montre une résolution de l’anémie présente à la première admission (hématocrite : 32 % ; protéines totales : 65 g/l). La cystoscopie confirme la persistance de la brèche urétrale principale en portion dorso-latérale de la courbure ischiatique, associée à un renflement et une hyperhémie de la muqueuse urétrale (photo 4). L’examen échographique périnéal révèle la résorption de l’hématome au sein du corps spongieux et permet la visualisation de la discontinuité de la paroi de l’urètre (photo 5). La plaie périnéale est cicatrisée.

La propriétaire refusant une nouvelle intervention invasive, une cautérisation de la brèche urétrale au laser diode par cystoscopie est proposée, avec deux séances à 2 jours d’intervalle (photos 6a et 6b). Un traitement antibiotique (triméthoprime-sulfamides, 25 mg/kg PO deux fois par jour) et anti-inflammatoire (flunixine méglumine, 1,1 mg/kg PO une fois par jour) est mis en place pendant 5 jours. Le cheval ne présente plus d’hématurie après le traitement.

Seconde récidive

Deux semaines après son retour chez lui, le cheval présente des coliques spastiques lors des mictions, accompagnées de saignement en fin de miction.

Les analyses sanguines et urinaires à la suite d’une miction spontanée ne révèlent pas d’anomalie significative, si ce n’est la présence de sang dans les urines. À la cystoscopie, il est possible de noter la persistance de la brèche urétrale principale, avec un renflement et une hyperhémie de la muqueuse (photo 7a). De plus, la brèche semble plus congestive qu’au dernier contrôle endoscopique. Elle est toujours visible par échographie périnéale, avec une visualisation nette de la discontinuité dans la paroi dorsale de l’urètre.

Une suture de la brèche urétrale par abord d’urétrotomie périnéale est réalisée sous contrôle endoscopique en effectuant un surjet simple avec un fil tressé (polyglactine 910) (photos 7b et 7c). Pour cela, une anesthésie péridurale associée à une anesthésie locale du périnée à l’aide de lidocaïne sont effectuées. Le cheval reçoit un traitement antibiotique (benzylpénicilline 22 000 UI/kg par voie intramusculaire le jour de l’intervention, puis association triméthoprime-sulfamides 25 mg/kg PO deux fois par jour pendant 10 jours), anti-inflammatoire (flunixine méglumine 1,1 mg/kg IV le jour de l’intervention, puis PO une fois par jour pendant 10 jours) et anti-œdémateux (association trichlorméthiazide 1 mg/kg et dexaméthasone 0,01 mg/kg PO une fois par jour pendant 5 jours). Des soins locaux de la plaie périnéale sont aussi mis en place jusqu’à sa cicatrisation complète.

Suivi

Des urétroscopies de contrôle sont effectuées 1 mois et 2 mois et demi après la dernière intervention de suture de la brèche urétrale (photo 8). Une bonne cicatrisation de celle-ci et de la plaie périnéale est observée.

Discussion

Physiopathologie

Les brèches urétrales sont une cause d’hématurie en fin de miction chez le hongre (sans modification associée de la diurèse) et d’hémospermie lors d’éjaculation chez l’étalon. Il s’agit d’une rupture de la muqueuse urétrale, créant une communication entre le corps spongieux et la lumière urétrale (figure). Lors des contractions du muscle bulbospongieux en fin de miction ou lors de l’éjaculation, le corps spongieux fait hernie dans la lumière urétrale, à l’origine du saignement [8]. Une fois formée, la brèche peut persister en raison d’une sollicitation fréquente, ne permettant pas la cicatrisation de la muqueuse urétrale.

L’augmentation de la pression appliquée par le corps spongieux en cas de miction et d’éjaculation a été mise en cause, et peut justifier la différence des signes cliniques entre les hongres et les étalons [1, 9]. En effet, chez l’étalon, la pression au sein du corps spongieux lors de la miction est plus faible que chez le hongre, pouvant expliquer qu’en cas de brèche urétrale chez l’étalon, l’hématurie est rarement présente [9]. Lors de l’éjaculation, la pression dans le corps spongieux est, en revanche, bien plus importante que lors d’une miction, pouvant être à l’origine d’une hémospermie chez l’étalon [1]. Concernant l’hématurie, la chronologie des saignements en fin de miction pourrait s’expliquer par une diminution de la pression intraluminale (diminution du flux d’urine), alors que celle du corps spongieux reste élevée. Ainsi, la pression appliquée par les muscles bulbospongieux sur le corps spongieux est à l’origine des saignements, par protrusion du corps spongieux dans la lumière urétrale [7, 9].

Les brèches urétrales sont toujours situées dans la portion dorso-caudale de l’urètre au niveau de l’arcade ischiatique [4]. Cette localisation préférentielle serait due à une réduction du diamètre urétral dans cette région, elle-même causée par la musculature environnante.

Les chevaux quarter horse ou croisés quarter horse sont les cas les plus représentés dans les données publiées, suivis des chevaux appaloosa et pur-sang, dans une moindre mesure [2, 8]. Cette surreprésentation peut être expliquée par un développement plus important des muscles de l’arrière-main et bulbospongieux chez ces races, sans confirmation scientifique.

Traitement et récidive

Traitement conservateur

Un traitement conservateur peut être entrepris en première intention, avec un repos sexuel de 6 semaines chez les étalons. Cependant, lorsque les saignements persistent au-delà de 1 mois ou lorsqu’ils ont des répercussions sur la lignée rouge (anémie), un traitement chirurgical est à envisager [4].

Spongiotomie et urétrotomie périnéale

Une spongiotomie en regard de la brèche urétrale ou une urétrotomie par abord périnéal est l’intervention de choix en première intention. Elle consiste à réaliser une incision cutanée sur le raphé périnéal, 3 à 4 cm ventralement à l’anus pour atteindre la courbure ischiatique de l’urètre. Une dissection des tissus sous-cutanés, une séparation des deux muscles rétracteurs du pénis, puis une dissection des muscles bulbospongieux sont réalisées. La procédure est poursuivie en incisant soit uniquement le corps spongieux dans le cas d’une spongiotomie, soit jusqu’à atteindre la lumière urétrale pour l’urétrotomie. Cette intervention libère la pression exercée sur l’urètre, permettant la cicatrisation de la muqueuse urétrale. Une hémorragie modérée du corps spongieux par la plaie périnéale peut persister quelques jours en phase postopératoire, et la plaie périnéale cicatrise par seconde intention [4]. Dans une étude rétrospective récente recensant 33 mâles, aucun cas de récidive chez le hongre n’est rapporté après cette intervention. À l’inverse, les récidives d’hémospermie chez l’étalon sont plus fréquentes, nécessitant soit de répéter l’intervention pour permettre une cicatrisation complète de la brèche, soit de suturer la brèche urétrale [2]. La spongiotomie est à préférer à une urétrotomie afin de réduire les complications postopératoires (hémorragie, cystite, fistule et/ou sténose urétrale) [7]. À notre connaissance, aucun cas récidivant de brèche urétrale, à la suite d’une spongiotomie, n’a été décrit chez le hongre.

Traitements mini-invasifs

Des traitements minimalement invasifs sont possibles, par cautérisation de la brèche urétrale au laser sous contrôle urétroscopique ou par cautérisation chimique [5, 6]. L’utilisation du laser Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) et diode a été décrite, dont l’objectif est d’obtenir la coagulation des tissus entourant la brèche, permettant ainsi une meilleure apposition des tissus favorable à la cicatrisation. Une étude de 2013 s’est penchée sur l’efficacité du laser, selon qu’il est utilisé seul ou couplé à une spongiotomie et les résultats de l’utilisation du laser seul semblent peu concluants. Bien que peu de cas soient décrits, l’hématurie et l’hémospermie récidivent dans 50 % des cas respectivement chez les hongres et chez les étalons. Ce traitement semble néanmoins intéressant s’il est associé à une spongiotomie, puisqu’aucune récidive n’est rapportée chez l’étalon [5].

La cautérisation chimique par l’application répétée d’une solution de policrésulène dilué à 4 % par voie transendoscopique a récemment été décrite [6]. Bien qu’il existe peu de recul sur ce traitement car seulement quatre cas d’hémospermie chez des étalons sont décrits, celui-ci semble efficace, aucune récidive n’étant rapportée. Néanmoins, en raison du faible pH de la solution, ce traitement peut causer une inflammation marquée de l’urètre. C’est pourquoi les auteurs recommandent de ne pas dépasser quatre applications.

Urétroplastie

Une urétroplastie avec greffe d’un lambeau de muqueuse buccale suturé au niveau de la brèche peut aussi être envisagée. Cette technique chirurgicale ne semble pas présenter de récidive, mais le résultat reste à nuancer en raison d’un seul cas décrit dans les publications [3].

Suture de la brèche urétrale

La suture de la brèche urétrale est, en général, la technique utilisée après plusieurs récidives chez l’étalon. Elle permet une cicatrisation définitive et aucune récidive n’est rapportée après cette intervention [2, 4]. Elle consiste à réaliser une urétrotomie périnéale, puis à suturer la brèche (sous contrôle urétroscopique) ainsi que le corps spongieux avec des points simples à l’aide d’un fil tressé polyglactine 910 de taille 0 [2]. Dans le cas présent, la partie craniale de la brèche étant d’accès difficile, une urétrotomie distale à la brèche a été réalisée pour l’atteindre. En raison de cette difficulté d’exposition et d’abord, un surjet simple a été préféré à des points simples (polyglactine 910 de taille 0), ce qui a permis une bonne cicatrisation. Le choix a été fait de laisser cicatriser la plaie périnéale par seconde intention, en raison des complications d’infection de plaie rapportées en cas de suture de celle-ci [2].

Conclusion

Bien que peu de données concernant cette affection aient été publiées, les études s’accordent sur le fait qu’en raison des risques de récidive, la gestion de l’hémospermie chez l’étalon est plus difficile que celle de l’hématurie chez le hongre. À notre connaissance, aucun cas de brèche urétrale récidivante chez un hongre n’a été décrit. Ce cas de cheval hongre ne répondant pas à la spongiotomie et nécessitant une suture de la brèche représente le premier. Aucune cause évidente de récidive n’a pu être déterminée dans le cas décrit. L’hypothèse la plus probable serait la conformation du cheval dont la masse musculaire fessière est particulièrement développée. Cette dernière aurait provoqué une pression trop importante sur la plaie périnéale, malgré la spongiotomie, limitant ainsi le drainage de l’hématome via la plaie périnéale et ne permettant pas un temps de cicatrisation adéquat de la muqueuse urétrale.

  • 1. Beckett SD, Walker DF, Hudson RS et coll. Corpus spongiosum penis pressure and penile muscle activity in the stallion during coitus. Am. J. Vet. Res. 1975;36 (4 Pt.1):431-433.
  • 2. Glass KG, Arnold CE, Varner DD et coll. Signalment, clinical features, and outcome for male horses with urethral rents following perineal urethrotomy or corpus spongiotomy: 33 cases (1989-2013). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2016;249 (12):1421-1427.
  • 3. Hackett ES, Bruemmer J, Hendrickson DA et coll. Buccal mucosal urethroplasty for treatment of recurrent hemospermia in a stallion. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2009;235 (10):1212-1215.
  • 4. Harold C, Schott I, Brett Woodie J. Urethra. In: Equine Surgery. Eds. Auer JA, Stick JA. Saunders, Philadelphia, PA. 2012:940-949.
  • 5. Madron M, Schleining J, Caston S et coll. Laser treatment of urethral defects in geldings and stallions. Equine Vet. Educ. 2013;25 (7):368-373.
  • 6. Sancler-Silva YFR, Silva-Junior ER, Fedorka CE et coll. New treatment for urethral rent in stallions. J. Equine Vet. Sci. 2018;64:89-95.
  • 7. Schumacher J, Schumacher J, Schmitz D. Macroscopic haematuria of horses. Equine Vet. Educ. 2002;14 (4):201-210.
  • 8. Schumacher J, Varner DD, Schmitz DG et coll. Urethral defects in geldings with hematuria and stallions with hemospermia. Vet. Surg. 1995;24 (3):250-254.
  • 9. Taintor J, Schumacher J, Schumacher J et coll. Comparison of pressure within the corpus spongiosum penis during urination between geldings and stallions. Equine Vet. J. 2004;36 (4):362-364.

CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

ÉLÉMENTS À RETENIR

→ Les brèches urétrales sont à l’origine d’hématurie en fin de miction chez les chevaux hongres et d’hémospermie chez les étalons, avec une prédisposition des quarter horse et apparentés. Lors des contractions des muscles bulbospongieux, le corps spongieux fait protrusion dans la lumière urétrale, à l’origine du saignement.

→ La spongiotomie par abord périnéal est la technique de choix pour libérer la pression exercée sur le corps spongieux et permettre la cicatrisation de la muqueuse urétrale.

→ D’autres techniques chirurgicales sont décrites, comme une cautérisation chimique ou au laser, une greffe de muqueuse buccale ou une suture de la brèche.

→ Les récidives de brèche urétrale sont décrites uniquement chez les étalons, en raison de la pression développée dans le corps spongieux, bien plus élevée lors de l’éjaculation que lors de la miction.

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