Techniques d’approche des dents prémolaires et molaires permanentes chez le cheval et leur évolution

Les affections des dents prémolaires et molaires permanentes (l’ensemble constituant les dents mâchelières) ont une forte prévalence (23 à 80 %) chez le cheval, et leur investigation requiert du vétérinaire équin une attention particulière et un équipement spécifique et adapté, ou bien l’intervention d’un vétérinaire spécialiste en dentisterie équine [⁴, ³³].

En dehors des nivellements dentaires et d’autres traitements d’entretien, la plupart des interventions de dentisterie consistent en des extractions de dents atteintes (exodontie). Il existe des techniques endodontiques⁽¹⁾ qui permettent la conservation des dents du cheval [²⁴]. Bien que les résultats soient de plus en plus convaincants, elles sont encore relativement peu utilisées.

L’extraction dentaire demeure une technique de choix, que ce soit pour une atteinte coronale, apicale, pulpaire ou parodontale.

Pendant de nombreuses années, les répulsions dentaires ont été effectuées sous anesthésie générale et en réalisant des trépanations ou des volets osseux sinusaux. Actuellement, l’évolution des protocoles de tranquillisation et des instruments et le développement de techniques mini-invasives permettent souvent une exodontie sur cheval debout sous sédation associée à des anesthésies locales et/ou locorégionales, et préviennent souvent la création d’une fistule oro-antrale iatrogénique, diminuant le taux des complications et raccourcissant le temps de rétablissement.

Modalités diagnostiques

Si l’examen approfondi de la tête et de la cavité buccale avec une lampe frontale et un miroir ne permet pas d’identifier précisément la dent responsable des signes cliniques observés, le traitement mis en place peut rester infructueux.

Le diagnostic précis peut être un défi et nécessite souvent d’avoir recours à l’imagerie. L’examen radiographique et l’examen endoscopique des cavités buccales, nasales et sinusales sont des techniques très utiles [², ¹¹, ¹⁸-²¹, ²⁵, ³²]. La tomodensitométrie (ou scanner) se démarque pour l’évaluation des affections de la tête et de la bouche, et fournit souvent, à elle seule, un bilan précis des lésions de la racine et de l’apex dentaire, ainsi qu’un plan chirurgical adapté [¹, ⁶, ¹⁰, ¹⁴, ²⁶, ³¹, ³²]. En France, elle n’est toutefois pas encore suffisamment accessible en pratique équine pour pouvoir en exploiter toutes les potentialités. La scintigraphie est aussi utile parce qu’elle permet d’augmenter la sensibilité et la spécificité de l’investigation [¹, ⁷, ³²].

Préparation

Conditions préalables et équipement de base

Des conditions particulières et du matériel spécifique⁽²⁾ sont essentiels pour les interventions chirurgicales sur cheval debout (encadré 1).

Sédation et anesthésie locale

Comme pour d’autres interventions sur cheval debout, les molécules utilisées pour la sédation sont des phénothiazines et des a2-agonistes, souvent combinées avec des opioïdes (butorphanol), en bolus répétés ou en perfusion. Dans des cas réfractaires, parfois même les benzodiazépines à faibles doses (diazépam⁽³⁾, 0,005 mg/kg par voie intraveineuse [IV], midazolam⁽⁴⁾, 0,01 mg/kg IV) et la kétamine (seulement à faibles doses par voie sous-cutanée [SC]⁽³⁾, 0,5 mg/kg) peuvent contribuer à une meilleure acceptation de l’intervention par le cheval debout, bien qu’une possible aggravation de l’ataxie demande l’utilisation du travail et puisse provoquer des chutes imprévues [²⁵].

Une analgésie, par infiltration de la gencive, du ligament parodontal et des nerfs principalement responsables de la sensibilité de la tête (nerfs maxillaire, infra-orbitaire, mandibulaire et mentonnier) peut être effectuée en plus pour obtenir la coopération du cheval [¹⁵, ¹⁸, ²⁵, ²⁹]. Les molécules les plus fréquemment utilisées sont la lidocaïne et la mépivacaïne⁽⁴⁾.

Techniques d’extraction

Extraction dentaire par voie orale

L’avantage principal d’une extraction dentaire par voie orale chez le cheval consiste dans l’absence de nécessité d’une anesthésie générale, évitant les complications qui sont liées à celle-ci [⁵, ⁸, ²⁸]. Néanmoins, cela n’exclut pas que l’extraction par voie orale puisse aussi se faire chez le cheval sous anesthésie générale, surtout lorsque l’animal n’est pas coopératif.

Lors des interventions sur cheval debout, le temps de chirurgie dentaire est une contrainte mineure par rapport à une opération sous anesthésie générale, et le chirurgien peut interrompre l’acte et le poursuivre lors de séances ultérieures.

Cette méthode limite les risques liés à une exodontie (séquestre, fractures alvéolaire et dentaire, infections et fistules alvéolaires) et permet une convalescence rapide [⁵]. En général, la couronne clinique de la dent doit être présente pour pouvoir appliquer les instruments efficacement.

Le matériel nécessaire est constitué de daviers (de différentes tailles pour le retrait des fragments), d’un fulcrum, d’élévateurs gingivaux et d’écarteurs interdentaires (^{photos 1} et ²).

La séparation de la gencive et celle du ligament parodontal sont les étapes préliminaires nécessaires à l’extraction dentaire elle-même.

La gencive est séparée de la dent du côté buccal et palatin (dents maxillaires) ou lingual (dents mandibulaires) par des élévateurs gingivaux (^{photos 3a} et ^3b). La réalisation au préalable d’une anesthésie locale et/ou locorégionale à base de lidocaïne ou de mépivacaïne⁽⁴⁾ est souvent très utile. La dent est ensuite mobilisée en insérant des écarteurs interdentaires à tour de rôle distalement et mésialement à celle-ci (^{photos 4a} à ^4c). La couronne dentaire est contournée avec un davier qui est basculé et tourné en vue de la déchirure progressive du ligament parodontal (^{photos 5a} à ^5c).

Dès que l’appareil de suspension dentaire est suffisamment relâché, une force verticale est exercée à l’aide du fulcrum et du davier d’extraction pour accomplir la sortie de la dent de son alvéole (^{photos 6a} à ^6d). L’alvéole est ensuite contrôlée pour s’assurer de l’absence de fragments dentaires, qui doivent être retirés. Le chirurgien-dentiste peut enfin choisir entre un simple tamponnage de l’alvéole avec des compresses imprégnées de povidone iodée ou la mise en place d’une prothèse transitoire en silicone. La cicatrisation complète sans complications a lieu en 2 à 8 semaines, selon l’affection dentaire et la profondeur de l’alvéole.

En cas de perte partielle de la couronne, une modification de l’approche est parfois décidée : l’espace interdentaire en regard de la partie coronale endommagée est élargi à l’aide d’une fraise anglée permettant la bascule de la dent dans l’orientation sagittale de la dent à extraire en posant le séparateur interdentaire dans l’espace interdentaire opposé à celui qui est élargi [²²]. Dans certains cas, il est possible de consolider une couronne partiellement décomposée avec du ciment ou du composite dentaire transitoirement, afin de diminuer le risque de désintégration totale de celle-ci et de permettre la mise en place d’un davier.

En revanche, lors de perte totale de la couronne, d’autres techniques sont utilisées, comme la segmentation intra-alvéolaire, l’extraction par vis, la répulsion ou la buccotomie latérale.

Buccotomie mini-invasive

L’abord par voie orale n’est pas suffisant en cas de fracture et de pertes sévères de la couronne, ou de persistance de fragments de la racine dans l’alvéole (^{photos 7a} et ^7b). Des dents déformées ou déplacées peuvent également créer des difficultés.

Plusieurs instruments sont nécessaires pour ce type d’intervention (^{photo 8}).

Extraction par vis

Une approche perpendiculaire, en passant par un trocart positionné dans la joue au niveau de la dent concernée, a été établie depuis 10 ans. La mise en place du trocart est réalisée par une incision d’environ 1 cm dans la joue, en évitant les vaisseaux mandibulaires, le nerf facial et le canal salivaire (^{photo 9a}). Les instruments sont ensuite introduits par l’orifice du trocart (^{photos 9b} à ^9f) [¹³, ¹⁵].

Le principe de mobilisation de la dent est le même que celui employé pour l’extraction par voie orale (en utilisant des gouges, des ciseaux, des ostéotomes et des écarteurs droits). Pour l’application de la force verticale, une vis est placée dans le corps dentaire à travers le trocart en gardant une longue partie de la vis à l’extérieur de la joue (^{figure 1}). La mise en place de la vis nécessite un forage dans l’axe dentaire et le filetage du canal avec un taraud (photo 10). L’examen radiographique peropératoire est très utile pour la réalisation de ces étapes : il facilite l’orientation du foret au centre de la dent en ciblant son apex (^{photo 11}).

Segmentation intra-alvéolaire par buccotomie mini-invasive

Les dents atteintes présentent souvent une destruction de leur substance due à une carie, à une pulpite ou à une nécrose infundibulaire précoce. Dans ces cas, ainsi que pour des dents fracturées, le filetage peut casser et la vis ne tient plus (^{photo 12}). Un long foret passé par le trocart, des ostéotomes ou des ciseaux (en les tapant avec un maillet depuis l’extérieur à travers le trocart) peuvent alors disséquer le rudiment dentaire (^{figure 2}). La dent est alors segmentée dans son alvéole et extraite en fragments. Des pinces spéciales permettent l’extraction de minuscules fragments retenus dans l’apex alvéolaire, et des curettes fines et longues servent au débridement de l’alvéole.

Segmentation intra-alvéolaire par voie orale

Avec une fraise angulée spéciale et des forets de longueurs et de dentelures différentes, la segmentation intra-alvéolaire est réalisée en passant par la bouche, sans mise en place d’un trocart (^{photo 13}). L’avantage de cette approche est l’absence (ou presque) de lésions collatérales, aucun tissu autre que la dent n’étant atteint. Il s’agit de la procédure la moins invasive, après l’exodontie par voie orale avec daviers. Le recours à un endoscope oral rigide est recommandé pour cette intervention, et l’utilisation de pics et de crochets angulés est alternée avec celle de la fraise.

Les inconvénients de cette technique sont multiples. Un équipement spécialisé très onéreux est nécessaire, ainsi que la collaboration avec une équipe expérimentée en dentisterie équine et surtout en ce type d’intervention. Souvent, deux opérateurs doivent communiquer pour l’utilisation de la fraise et de l’optique, et des séances de plusieurs heures sont souvent nécessaires pour la segmentation. Les dépenses de personnel et de temps pour la réalisation de l’extraction deviennent parfois importantes. Néanmoins, les soins postopératoires sont minimes par rapport à d’autres techniques d’extraction des fragments résiduels, car les complications sont rares. Cette méthode est aussi un bon procédé pour l’extraction des fragments résiduels de la racine (^{photo 14}).

Répulsion classique et répulsion mini-invasive

Le développement de techniques comme l’extraction dentaire par voie orale, la buccotomie mini-invasive avec répulsion par vis et la segmentation dentaire intra-alvéolaire - qui comportent un taux de complications et un temps de rétablissement mimines - a fait de la répulsion dentaire classique par trépanation ou volet osseux une technique de dernier recours. Le taux de complications per- et postopératoires pour cette dernière est significativement plus élevé (32 à 53 %) par rapport aux nouvelles méthodes (7 %) [⁵, ¹³, ¹⁷, ²⁸]. Le repoussement classique nécessite en plus une anesthésie générale dans la plupart des cas [⁵]. Néanmoins, la répulsion a subi des modernisations qui limitent les dégâts aux tissus voisins du site de l’extraction dentaire. Un repérage radiographique vigilant permet la réalisation d’une trépanation de taille minimale pour le passage d’un clou de Steinmann (3 à 6 mm de diamètre) qui est utilisé pour repousser les fragments dentaires vers la cavité orale (photos ^15a à ^15d). L’emploi de cette technique demande la protection du trajet créé avec une prothèse transitoire alvéolaire (souvent en silicone), pour éviter le passage des fibres alimentaires par l’orifice et d’autres complications associées (infection, séquestre, fistulation, sinusite) (^{figure 3}) [⁹]. L’utilisation d’un long clou de petit diamètre au lieu d’un grand repoussoir rend cette méthode réalisable sur cheval debout [⁷].

Buccotomie latérale

Une autre méthode chirurgicale pour l’extraction des prémolaires et des molaires consiste à inciser largement (> 4 cm) la joue en regard d’une dent atteinte, puis à réséquer l’os mandibulo-alvéolaire latéral pour accéder à la racine dentaire et à la couronne résiduelle dentaire. Par cette approche, une segmentation de la dent avec un ostéotome et le retrait des fragments sont possibles. Néanmoins, en raison du caractère invasif de cette procédure et de la proximité des structures anatomiques vitales, le taux de complications postopératoires est estimé entre 30 et 47 % [¹⁶, ³⁰]. La déhiscence de la plaie chirurgicale est la complication majeure. De plus, la buccotomie latérale a aussi l’inconvénient de nécessiter l’anesthésie générale du cheval et est, pour toutes ces raisons, à éviter.

Soins péri- et postopératoires

Analgésie et antibiothérapie

→ Un traitement à l’aide d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone, flunixine méglumine ou méloxicam) est administré par voie intraveineuse ou orale pendant 1 à 5 jours selon la décision du clinicien.

→ La mise en place d’une antibiothérapie à large spectre dépend du cas. Il a été prouvé que des chevaux subissant une exodontie présentent généralement une bactériémie concomitante [¹²]. L’antibiothérapie ne préviendrait pas la bactériémie, mais pourrait diminuer le risque d’infection. Elle devrait être adaptée à chaque cas, selon la nature des bactéries les plus fréquemment rencontrées (surtout Streptococci α-hémolytiques et anaérobies) et d’après les résultats de l’antibiogramme, et de préférence être réalisée sur un court terme [¹²]. L’examen général du cheval reste primordial pour mettre en évidence des signes cliniques d’une infection potentielle.

Soins locaux

→ Dès que la dent est extraite, elle est inspectée dans sa totalité. L’alvéole est examinée à l’aide du miroir ou de l’endoscope pour détecter d’éventuels fragments résiduels ou blessures, puis nettoyée (^{photo 16}). Il convient de procéder de même pour les dents voisines. Les fragments résiduels sont extraits, puis leur retrait complet est confirmé et documenté à l’aide de radiographies. Le saignement alvéolaire forme un hématome, qui est souhaitable pour la cicatrisation puis la granulation de l’alvéole. La cicatrisation de l’alvéole se déroule normalement dans les 2 à 8 semaines selon sa profondeur et le développement ou non de complications. L’éventuelle apparition chez le cheval de signes de douleur, de difficultés de mastication et le développement de tuméfactions et/ou d’une odeur nauséabonde sont à surveiller.

→ Les alvéoles profondes chez les jeunes chevaux nécessitent une protection avec une prothèse transitoire occlusive afin de protéger l’hématome et la guérison alvéolaire (^{photo 17}). Il existe différentes matières qui servent au modelage de ce “garde-place”. Le premier auteur préfère utiliser du silicone (PVS - siloxane de polyvinyle), qui se modèle facilement avec deux composantes pâteuses sans produire de la chaleur excessive et qui reste légèrement élastique après son durcissement. Néanmoins, il est possible de former des prothèses avec de la cire à os (bone wax) ou du plâtre. L’emploi du polyméthacrylate de méthyle (PMMA) est déconseillé en raison de la chaleur excessive dégagée lors du durcissement. Il est recommandé de ne pas administrer d’aliments durs (friandises, carottes, etc.) lorsque la prothèse est en place afin d’éviter sa perte. Le travail habituel peut être repris dans un délai de 2 semaines, si la prothèse ne gêne pas et qu’il n’existe aucune raison d’allonger le temps de repos. L’alvéole et la bonne position de la prothèse sont inspectées régulièrement pendant les premières semaines de rétablissement et un contrôle pour le retrait de la prothèse est conseillé vers les 30 jours postopératoires.

→ L’absence d’une dent dans une arcade demande des soins plus fréquents qu’une fois par an. La dent opposée à celle extraite a tendance à pousser dans l’espace vide par défaut d’attrition naturelle. Les dents de la même arcade que la dent extraite ont tendance à migrer vers l’espace vide en ouvrant les espaces interdentaires. Ainsi, des diastèmes pourraient se former, augmentant les risques de maladies parodontales. Cette migration raccourcit la longueur de la table dentaire, empêchant l’abrasion physiologique des dents se trouvant aux extrémités (06 et 11) de la table opposée. Des crochets peuvent alors apparaître. De plus, les diastèmes provoquent souvent la formation de crêtes transversales exubérantes dans l’arcade opposée. Afin de prévenir et de gérer ces changements à la suite d’une extraction, un équilibrage des tables dentaires est à effectuer tous les 5 à 9 mois.

Complications

Des nombreuses complications peuvent se manifester pendant et à la suite des extractions dentaires (encadré 2). La fréquence de leur apparition dépend de la technique utilisée et de la sévérité de l’atteinte dentaire et parodontale. L’extraction par voie orale engendre généralement des complications moins fréquentes et moins graves que la répulsion classique et la buccotomie latérale [⁵, ¹⁶, ¹⁷].

Conclusion

Le développement de techniques innovantes et la conception de nouveaux instruments facilitent les extractions des dents prémolaires et molaires chez le cheval en les rendant peu invasives. Bien que les méthodes demandent plus d’expérience, de connaissance et d’effort technique, le coût pour les clients est souvent moins important par rapport aux approches classiques (répulsion par trépanation et exérèse par buccotomie latérale), puisqu’elles peuvent être réalisées sur cheval debout sous sédation, avec des anesthésies locales et locorégionales, et en raccourcissant considérablement le temps de convalescence.

• (1) Voir l’article “Les techniques endodontiques chez le cheval” de K. Nottrott et coll. Prat. Vét. Équine. 2017;194 :30-37.

• (2) MTE Set - Pegasos 4D, Waldkirch, Allemagne ; Bukkotomie Set- Pferdefit-Dental, 65329 Hohenstein-Breithardt, Allemagne.

• (3) Utilisation hors résumé des caractéristiques du produit (RCP).

• (4) Médicament humain.

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