Les affections urétrales prises en charge par traitement chirurgical chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 199 du 01/07/2018
Pratique Vétérinaire Equine n° 199 du 01/07/2018

Urologie

Dossier

Chirurgie urinaire chez le cheval

Auteur(s) : Guillaume Manneveau*, Caroline Tessier**, Claire de Fourmestraux***

Fonctions :
*Oniris, Campus vétérinaire
101, route de Gachet
44300 Nantes

Pour des raisons anatomiques, c’est le mâle qui est le plus souvent atteint. Plusieurs approches sont envisageables, pour le traitement des urétrolithiases et des brèches urétrales notamment.

L’urètre est une structure tubulaire longue de 75 à 90 cm chez le mâle, composée de deux portions : une portion intrapelvienne au niveau de laquelle s’abouchent les canaux éjaculateurs, les canaux prostatiques et les glandes bulbo-urétrales indispensables à la reproduction, et une portion extrapelvienne contenue dans le pénis, composé d’un large corps caverneux dorsal à l’urètre et d’un petit corps spongieux entourant l’urètre (figure 1). Ce dernier est entouré d’un muscle urétral, dans sa partie intrapelvienne, prolongé par le muscle bulbospongieux de l’arcade ischiatique jusqu’au gland. Chez la femelle, l’urètre ne mesure que 5 cm de longueur et s’abouche dans le vestibule du vagin.

Les affections urétrales peuvent être d’origine congénitale ou acquise et atteignent le plus souvent les mâles entiers ou castrés [11].

De manière générale, lors d’intervention urétrale, le bilan préopératoire doit inclure un examen clinique complet, un bilan hémato-biochimique avec évaluation des paramètres rénaux et une évaluation globale du système urinaire incluant la palpation transrectale, la cystoscopie et l’échographie.

Fistules recto-urétrales

Étiologie

Les fistules recto-urétrales sont des anomalies congénitales rares, généralement présentes chez les poulains mâles et très souvent associées à des atrésies de l’anus. Elles sont dues à un défaut de séparation du septum uro-rectal entre le segment urétrovésical cranial et le segment rectal caudal [2, 11]. D’autres affections congénitales peuvent y être associées, telles que l’hypospadias, l’agénésie des vertèbres coccygiennes ou de la queue, la scoliose, la microphtalmie ou des déviations angulaires graves.

Des infections urinaires ascendantes peuvent en découler et les animaux présentant ce type d’anomalie ne devraient pas être mis à la reproduction, car une étiologie héréditaire est suspectée.

Signes cliniques

Les poulains atteints d’atrésie anale peuvent présenter des signes de coliques ou de ténesme. Le passage de fèces par le pénis est un signe pathognomonique de fistule recto-urétrale.

Diagnostic

Le diagnostic définitif passe par la réalisation d’un énéma au sulfate de baryum ou d’une urétrographie rétrograde afin de mettre en évidence la fistule. Le principe consiste en l’injection du produit de contraste, par le rectum ou l’urètre via une sonde urinaire, d’un volume d’au moins 30 ml, suivie d’une radiographie de profil (photo 1) [11].

Traitement

La prise en charge passe par le traitement de l’atrésie anale, qui vise à aboucher le rectum à l’anus après dissection du premier des tissus environnants et rétraction caudale de celui-ci. Le traitement de la fistule est concomitant et son identification est facilitée par la mise en place d’une sonde urétrale dans le pénis. Un plan horizontal de dissection doit ensuite être réalisé et prolongé au-delà de la fistule afin de séparer la muqueuse rectale et urétrale. L’urètre est suturé avec des points simples et le rectum avec des points de Lembert afin d’éverser la muqueuse rectale dans la lumière (figure 2) [9].

Pronostic

Peu de données ont été publiées concernant cette affection, cependant il semblerait que plusieurs interventions soient souvent nécessaires au traitement de ces fistules [2, 3, 11]. Le pronostic varie selon la sévérité de l’atrésie-agénésie rectale et la difficulté de reconstruction.

Urétrolithiase

Étiologie

Les urétrolithiases sont liées à l’accumulation de calculs (carbonate de calcium le plus souvent) au sein de l’urètre, provenant de la vessie. Elles atteignent le plus souvent les mâles en raison de la longueur et du diamètre réduit de l’urètre comparé aux femelles.

Signes cliniques

Si l’urolithiase devient obstructive, l’animal peut présenter des signes de dysurie et de strangurie caractérisées par des postures de miction répétées sans émission d’urine ou un pénis constamment dévergé avec émission constante d’une très faible quantité d’urine. Le cheval peut également montrer des signes de colique (néphrétique). Un urètre fortement distendu sous l’anus peut être visible et un globe vésical peut être palpé par voie transrectale.

Dans les cas où l’obstruction dure depuis plus de 1 à 2 jours, une rupture vésicale peut avoir lieu et être à l’origine d’un uropéritoine, entraînant une distension abdominale et une anorexie [11].

Diagnostic

Le calcul est parfois palpable au niveau de l’arcade ischiatique, mais il peut également être présent plus distalement, au niveau du pénis. L’utilisation de l’échographie peut permettre d’identifier le calcul comme une structure ne laissant pas passer les ultrasons. Enfin, l’endoscopie par voie rétrograde peut aussi permettre de le localiser (photo 2).

L’échographie abdominale permet d’identifier la présence de fluide en quantité augmentée au sein de l’abdomen lors d’uropéritoine. Enfin, la paracentèse confirme cette suspicion lorsque la concentration en créatinine du liquide recueilli est au moins deux fois supérieure à la concentration sanguine.

Traitement

Les obstructions urétrales doivent être traitées en urgence.

Le plus souvent, une urétrotomie périnéale est réalisée. Cette procédure se déroule sur cheval sédaté dans un travail et après réalisation d’une anesthésie péridurale à l’aide d’une combinaison de lidocaïne (0,22 mg/kg) et de xylazine (0,17 mg/kg) complété à 7 à 10 ml pour un cheval de 500 kg. Le rectum est vidangé manuellement pour limiter la contamination lors de l’intervention. Après une tonte large et une préparation chirurgicale standard, un cathéter urinaire est mis en place, de l’orifice urétral à la vessie ou jusqu’au site d’obstruction, afin de faciliter l’incision et d’empêcher la pénétration de la paroi craniale de l’urètre. Une incision sagittale cutanée et sous-cutanée de 6 à 8 cm est réalisée au niveau du périnée, partant de 4 à 6 cm au-dessous de l’anus et s’étendant ventralement à l’arcade ischiatique, afin de favoriser l’orientation de la miction. Les muscles rétracteurs du pénis sont séparés dans le plan sagittal et le muscle bulbospongieux est incisé verticalement. Enfin, le corps spongieux du pénis et la muqueuse urétrale caudale sont incisés longitudinalement (photo 3). L’hémostase est généralement assurée par compression ou mise en place de ligatures si nécessaire. L’incision cicatrisera par seconde intention en 2 à 3 semaines.

Il est également possible de réaliser une urétrostomie permanente : les marges des muscles rétracteur du pénis et bulbospongieux sont suturées afin de limiter les hémorragies, à l’aide d’un surjet simple avec du fil résorbable USP 3-0, la muqueuse urétrale est ensuite suturée à la peau, à l’aide de points simples au monofilament résorbable ou non USP 2-0 ou 3-0. Cette technique est notamment utilisée lors des amputations quasi-totales du pénis, de sténose de l’urètre ou de récidive d’obstruction [11].

Si le calcul est présent à proximité de l’incision, il peut être retiré directement. Cependant, s’il a migré plus distalement, l’extraction est plus difficile. Une première technique vise à repousser le calcul par hydropulsion via un cathéter, soit par voie orthograde (de l’urétrotomie vers le processus urétral), soit par voie rétrograde (du processus urétral vers l’urétrotomie). Néanmoins, les calculs chez les chevaux sont généralement spiculés (carbonates de calcium de type I) et sont souvent fortement ancrés dans l’urètre, ce qui rend l’hydropulsion inefficace. L’utilisation d’un lasso via le canal opérateur de l’endoscope pour saisir et retirer le calcul est une alternative possible à l’hydropulsion. Cependant, lorsque celui-ci ne peut être délogé avec l’une de ces méthodes, la lithotripsie par laser (Holmium-YAG [yttrium aluminium garnet] ou à impulsion) permet de le fragmenter et de l’extraire plus facilement. Cette technique permet également de limiter les lésions de la muqueuse urétrale.

Enfin, si le laser n’est pas disponible, une urétrotomie distale au niveau du pénis centrée sur le calcul peut être utilisée en dernier recours. Le cheval est alors anesthésié et mis en décubitus dorsal. La mise en place d’un garrot à la base du pénis permet de limiter les saignements. L’incision est faite sur la face ventrale du pénis, là où l’urètre est le plus proche de la muqueuse pénienne. Le calcul est retiré et l’incision est suturée en plusieurs plans (muqueuse urétrale, corps spongieux et muscle bulbospongieux) avec un fil résorbable USP 3-0, afin de limiter au maximum les risques de fuite d’urine et de cellulite en phase postopératoire [11].

Une fois le calcul retiré, un cathéter urinaire est laissé en place 5 à 7 jours afin de limiter les sténoses urétrales. Un antibiotique à large spectre (par exemple les triméthoprime-sulfamides, qui diffusent bien par voie urinaire) est administré pendant la durée de mise en place de ce cathéter [11]. Ce dernier doit être précautionneusement surveillé afin d’éviter les infections ascendantes entraînant une cystite, ou les obstructions pouvant, à l’extrême, conduire à des ruptures vésicales.

Les complications associées incluent des phénomènes mineurs, tels que des épisodes de colique, de la strangurie ou encore des atonies du muscle détrusor, ainsi que des troubles plus importants, tels qu’une hémorragie au niveau du site chirurgical et la rupture vésicale. La sténose urétrale constitue la complication à long terme la plus importante.

Pronostic

L’urétrotomie périnéale permet, dans la plupart des cas, l’exérèse du calcul. Le pronostic est réservé en raison des récidives fréquentes, de l’ordre de 23 %. Le lavage vésical semble prévenir efficacement les récidives en phase postopératoire [5].

Les mesures préventives, comme l’éviction de régimes riches en calcium (foin de luzerne, par exemple) sont recommandées. L’acidification des urines à l’aide de chlorure d’ammonium ou d’acide ascorbique a été évoquée, mais son efficacité reste à prouver [7].

Enfin, l’investigation des voies urinaires hautes, à la recherche de l’origine de ces calculs, semble primordiale afin de limiter les récidives [11]. Lors de récidive, une atteinte rénale peut être suspectée (pyélonéphrite, néphrolithiases) et la néphrectomie peut être envisagée. Une évaluation échographique est recommandée lors d’urolithiases pour examiner l’architecture rénale et constater la présence de néphrolites pouvant diminuer le pronostic.

Fissures urétrales traumatiques

Étiologie

L’origine des fissures urétrales est souvent traumatique (coups d’un autre cheval, autres traumatismes contondants ou non). Ce sont exclusivement les chevaux mâles qui sont atteints. Ces affections peuvent aussi être la conséquence d’une obstruction urétrale par un calcul.

Signes cliniques

L’animal présente généralement un œdème marqué du périnée, du prépuce, du pénis et de la partie caudo-ventrale de l’abdomen. L’absence d’urine s’écoulant de l’urètre et la présence d’urine s’écoulant par la plaie est souvent assez caractéristique. En l’absence de plaie cutanée, l’urine s’accumule en sous-cutané.

Diagnostic

La suspicion de fissure urétrale est confirmée par l’injection de sérum physiologique dans l’urètre distal, révélant une communication avec la plaie. Une urétroscopie permet de visualiser directement la fissure, tout comme une radiographie après injection par voie rétrograde de produit de contraste, lorsque la taille de l’animal le permet.

Traitement

Le traitement peut être conservateur : un cathéter urinaire est placé pendant 5 à 7 jours, le temps que la fissure cicatrise. Des antibiotiques à large spectre (triméthoprime-sulfamides, par exemple) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (flunixine méglumine, par exemple) sont également administrés le temps de la mise en place du cathéter.

Afin d’accélérer la cicatrisation, un traitement chirurgical peut être envisagé. Le cheval est opéré sous anesthésie générale, la plaie est débridée et lavée abondamment. La fissure urétrale est ensuite suturée à l’aide de points simples résorbables de faible diamètre (USP 3-0). La mise en place d’un cathéter urinaire lors de la chirurgie facilite la réalisation de la suture [11]. En l’absence de plaie cutanée avec accumulation sous-cutanée d’urine, la réalisation d’incisions de drainage sous contrôle échographique est indispensable.

Pronostic

Aucune donnée n’a été publiée concernant le pronostic de cette affection. Les complications associées sont les risques de sténoses urétrales.

Sténoses urétrales

Étiologie

Les sténoses urétrales sont souvent consécutives à un traumatisme contondant ou non, mais peuvent aussi être la conséquence d’une urétrolithiase obstructive ou d’une chirurgie urétrale.

Signes cliniques et diagnostic

Le cheval présente le plus souvent de la dysurie et est sujet aux obstructions urétrales.

Le diagnostic est établi par urétroscopie.

Traitement

Très peu de cas sont rapportés dans les publications. Le traitement consistait auparavant en l’amputation du pénis [13]. Actuellement, la prise en charge de cette affection passe par l’ablation au laser Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) par voie endoscopique ou par l’application d’un stent urétral [1, 12].

Pronostic

Aucune donnée concernant le pronostic des sténoses urétrales n’est disponible. Les articles sur ce sujet se limitent à des rapports de cas.

Brèches urétrales

Étiologie

Les brèches urétrales sont en réalité des fistules du corps spongieux du pénis dans la lumière urétrale. Celles-ci sont le plus souvent retrouvées au niveau de l’arc ischiatique, probablement en raison d’une faiblesse de la muqueuse à cet endroit [11].

Signes cliniques

Les signes cliniques sont une hématurie en fin de miction pour les hongres et une hémospermie en fin d’éjaculat pour les chevaux entiers. L’apparition de sang en fin de miction ou d’éjaculat est liée à la diminution de la pression au sein de l’urètre lors de cette phase, alors que la pression dans le corps spongieux reste élevée. L’hémospermie est à l’origine d’infertilité chez l’étalon. Dans certains cas chroniques, une anémie peut apparaître à la numération et à la formule sanguines.

Certains chevaux atteints peuvent avoir une conformation périnéale modifiée (périnée dévié, par exemple).

Diagnostic

Le diagnostic se fait par urétroscopie en prenant bien soin d’examiner l’aspect caudal de la muqueuse urétrale au niveau de l’arc ischiatique.

Traitement

Certains hongres guérissent spontanément de leur brèche urétrale. Pour les autres, un traitement avec infusion locale par voie rétrograde de 100 ml de policrésulène dilué à 4 %, répétée toutes les 24 à 48 heures entre quatre et sept fois, a récemment été rapporté [10]. Le produit agirait comme une cautérisation chimique et serait moins invasif et moins coûteux qu’un traitement chirurgical.

Pour ce qui est des traitements chirurgicaux, l’urétrotomie périnéale ou la spongiotomie (même technique que l’urétrotomie sauf que la muqueuse urétrale n’est pas incisée) permettent de diminuer la pression au sein du corps spongieux, donc de limiter les hémorragies à travers la brèche urétrale, en favorisant ainsi sa cicatrisation. Un repos sexuel est aussi primordial pour les étalons [4]. Le laser (Nd-YAG ou diode) a également été utilisé seul pour cautériser les marges de la fistule ou en association avec la spongiotomie (photo 4) [8]. Enfin, si aucune de ces techniques n’a fonctionné, la brèche peut être suturée. Par le même abord que l’urétrotomie ou la spongiotomie, la brèche est suturée à travers la muqueuse urétrale sous guidage endoscopique pour s’assurer que celle-ci est entièrement refermée (photo 5) [4]. La suture se réalise à l’aide de points simples à la polyglactine 910 USP 0.

Des traitements locaux de l’urétrotomie sont à réaliser le temps de la cicatrisation (application de vaseline en partie déclive, afin de limiter les irritations) et des antibiotiques à large spectre tels que les triméthoprime-sulfamides sont administrés pendant 5 à 7 jours.

Pronostic

Pour ce qui est du traitement conservateur avec le policrésulène, une résolution de l’hémospermie est rapportée dans trois des quatre cas de l’étude présentant la technique [10].

En ce qui concerne l’urétrotomie ou la spongiotomie, une étude rétrospective sur 33 chevaux montre une résolution de l’hématurie et de l’hémospermie dans respectivement 100 % et 83 % des cas, mais 30 % d’entre eux ont nécessité des interventions supplémentaires. Les chevaux n’ayant pas répondu à cette technique (17 %) ont été traités par suture [4]. Dans l’étude portant sur l’utilisation du laser, 50 % des cas traités uniquement de cette façon ont eu une résolution des signes [8].

Conclusion

Que les affections de l’urètre soient congénitales ou acquises, leur prise en charge passe le plus souvent par un traitement chirurgical, qui doit parfois, dans les cas de calcul urétral, être réalisé en urgence pour lever l’obstruction. Certaines anomalies rares, telles que les fistules recto-urétrales, sont peu décrites dans les publications, ce qui rend leur gestion difficile. À l’opposé, des affections plus courantes, telles que les brèches urétrales ou les calculs urétraux, ont été plus largement étudiées, ce qui permet de bénéficier de plusieurs approches possibles dans la prise en charge des cas récalcitrants. L’urétrotomie périnéale semble la technique indispensable à maîtriser pour traiter les affections les plus fréquentes.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

→ Pour des raisons anatomiques, les affections urétrales atteignent majoritairement les mâles.

→ Les calculs urétraux sont les affections les plus fréquemment rencontrées et un suivi rigoureux est nécessaire afin d’éviter les récidives fréquentes et les complications associées, telles que les sténoses.

→ Les autres affections urétrales, bien que plus rares, doivent être connues afin de rentrer dans le diagnostic différentiel du praticien.

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