Approche chirurgicale des reins et des uretères chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 199 du 01/07/2018
Pratique Vétérinaire Equine n° 199 du 01/07/2018

Chirurgie urinaire

Dossier

Chirurgie urinaire chez le cheval

Auteur(s) : Raymond Pujol

Fonctions : Claire de Fourmestraux
Oniris, Campus vétérinaire
101, route de Gachet
44300 Nantes

L’exposition de ces organes est très limitée, ce qui rend toute procédure chirurgicale complexe. Plusieurs abords vous sont présentés dans cet article.

Les reins et les uretères sont situés dans l’espace rétropéritonéal du cheval. Les différents rapports anatomiques sont importants à connaître avant toute procédure chirurgicale sur ces organes. Le rein droit est en forme de fer à cheval et se projette sous les deux dernières côtes et le premier processus transverse lombaire, il mesure de 15 à 18 cm de longueur pour 15 cm de largeur. Le rein gauche est plus allongé et en forme de haricot (18 cm en moyenne de longueur et 10 à 12 cm de largeur), il est en position plus caudale que le rein droit et se situe généralement sous la dernière côte et les deux premiers processus transverses lombaires (photo 1). Le rein gauche est en position plus profonde et plus pendulaire, en position axiale à la rate, alors que le rein droit est plus superficiel et caudal au duodénum (photo 2). Les uretères mesurent 6 à 8 mm de diamètre et environ 70 cm de longueur, ils relient le bassinet rénal, en position médiale au rein, à la vessie (photo 3). La portion la plus distale des uretères est dans la paroi vésicale (5 à 7 cm) et forme une valve qui empêche tout reflux d’urine vers le rein [7].

Des affections congénitales ou acquises des reins et des uretères peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Cela comprend, par exemple, les cas d’uretères ectopiques, de calculs rénaux ou urétéraux, de pyélonéphrite ou d’abcès rénal, d’hydronéphrose, de lacération des uretères et de tumeur rénale (photo 4) [7]. Les chirurgies rénales et des uretères sont des procédures peu communes chez les chevaux. Cela peut s’expliquer par la difficulté d’approche de ces organes, qui nécessite du matériel spécifique et une équipe formée.

Avant toute intervention chirurgicale, une évaluation complète doit être effectuée, comprenant un examen clinique, un bilan hémato-biochimique incluant les paramètres rénaux (urée et créatinine), ainsi que des examens complémentaires spécifiques aux atteintes rénales et urétérales (analyse urinaire, échographie rénale, palpation et échographie transrectale, cystoscopie, etc.) [7].

La biopsie rénale

Une biopsie rénale peut être intéressante pour obtenir un diagnostic définitif après la mise en évidence d’anomalies cliniques, hémato-biochimiques et échographiques et pour adapter ainsi le plan thérapeutique. Néanmoins, ce geste n’est pas sans risque et le praticien doit connaître les complications associées. Une hématurie, une hémorragie rénale, des signes de colique ou une oblitération de l’uretère par un caillot sanguin sont rapportés après une biopsie rénale, avec un taux de complication de 11,3 % [15]. Elle est donc à réaliser uniquement si le résultat peut apporter un changement dans le traitement ou le pronostic. Il peut également être intéressant de réaliser au préalable un contrôle des temps de saignement et de numération et formule sanguines.

Sous contrôle échographique

Après repérage à l’échographie, préparation stérile du site et anesthésie locale, une petite incision cutanée est réalisée. Une aiguille à biopsie Tru-Cut® ou un pistolet à biopsie est introduit sous contrôle échographique jusqu’au rein pour réaliser le prélèvement (photos 5a et 5b). Si l’affection est bilatérale, la biopsie du rein droit sera à préférer en raison de sa position plus superficielle que celle du rein gauche [7].

Sous laparoscopie

Si l’anomalie rénale est focale, une biopsie sous laparoscopie peut être envisagée pour un prélèvement plus précis. Cela permet en effet de visualiser directement le site à prélever. Peu d’études décrivent la biopsie rénale par laparoscopie chez le cheval. La porte de laparoscopie se fait dans le creux du flanc, entre la dernière côte et le tuber coxae, au niveau du bord ventral du tuber coxae. Des ciseaux de laparoscopie ou une pince à biopsie utérine peuvent être utilisés afin de réaliser un prélèvement de pleine épaisseur. Dans ce cas, deux portes instrumentales doivent être créées. Par ailleurs, il est important de réaliser l’hémostase après prélèvement, ce qui peut se faire en utilisant une pince Ligasure® [14]. Enfin, il est possible d’utiliser un pistolet à biopsie sous contrôle laparoscopique, sans complication spécifique rapportée [15]. Cette dernière technique a l’avantage de réaliser une seule porte instrumentale. En médecine humaine, la réalisation de biopsies rénales sous laparoscopie est une méthode fiable et associée à un faible taux de complications [3]. En médecine équine, en revanche, le manque de recul ne permet pas la même affirmation.

Approche chirurgicale du rein par laparotomie

La néphrectomie par abord transcostal

La néphrectomie n’est pas une intervention classique chez le cheval, différents abords chirurgicaux sont décrits dans les publications. La laparotomie est l’abord chirurgical conventionnel décrit pour une néphrectomie unilatérale. Avant toute décision de néphrectomie, il est indispensable de s’assurer que l’affection est unilatérale et que l’autre rein est fonctionnel. Elle peut être réalisée avec résection de la 16e ou, plus souvent, de la 17e côte pour le rein droit et de la 17e ou 18e côte pour le rein gauche. Il est aussi possible de pratiquer une approche intercostale entre la 15e et la 16e côte à droite selon les variations anatomiques du cheval [7]. Des abords plus craniaux ont été décrits, mais ne sont pas recommandés en raison de la perforation possible du diaphragme. Dans cette approche, le cheval est sous anesthésie générale et en décubitus latéral, et une ventilation contrôlée est nécessaire pour faire face à une éventuelle perforation de la cavité thoracique. Cette complication est décrite essentiellement pour une néphrectomie droite en raison de la position plus craniale du rein. Pour la résection de côte, le périoste est incisé et élevé autour de la côte en veillant bien à préserver la vascularisation intercostale. La côte est sectionnée 2 à 5 cm distalement à l’articulation costovertébrale et désarticulée à la jonction costochondrale. Le périoste médial est incisé longitudinalement, permettant d’exposer le rein. Le gras rétropéritonéal est disséqué. L’artère rénale et ses branches accessoires sont ligaturées en premier pour éviter une congestion du rein. Selon les études, jusqu’à trois ligatures peuvent être effectuées par vaisseau. Par la suite, la veine rénale est ligaturée et sectionnée, puis le rein est extériorisé. L’uretère est ensuite ligaturé le plus distalement possible et sectionné (figure 1). Un drain de Penrose ou un drain actif peut être placé dans l’espace mort pour drainer le sang et les tissus contaminés par l’urine. Le fascia profond, le périoste et les plans sous-cutané et cutané sont suturés.

Cet abord présente l’avantage de ne pas ouvrir la cavité péritonéale, donc de ne pas contaminer l’abdomen lors de l’intervention, mais reste une procédure traumatique en raison de la résection de côte. Les complications associées comprennent une hémorragie intra-opératoire, en raison du défaut d’exposition, ou postopératoire, une évolution défavorable de la plaie chirurgicale, le risque lié à l’anesthésie générale et le pneumothorax [7] (tableau et encadré).

La néphrectomie par abord par la ligne blanche

Chez le poulain, un abord par laparotomie par la ligne blanche est possible. Une étude décrit aussi cet abord par la ligne blanche pour une néphrectomie unilatérale chez des chevaux pesant jusqu’à 434 kg [1]. Lors de l’intervention, une entérotomie de la courbure pelvienne peut être réalisée pour vider le contenu du côlon et faciliter l’exposition du rein. Les organes digestifs sont maintenus en position craniale, le péritoine est incisé en regard du rein affecté. Les auteurs décrivent qu’une fois disséqué, le rein peut être maintenu à la hauteur de l’incision pour ligaturer les vaisseaux sanguins et l’uretère. L’abdomen est lavé, l’incision du péritoine n’est pas suturée et la plaie est refermée en trois plans.

La néphrotomie

La néphrotomie peut être indiquée en présence d’un calcul pyélique. Elle consiste à réaliser une incision du rein dans sa partie convexe jusqu’au bassinet afin de retirer le calcul. L’abord chirurgical est le même que pour la néphrectomie par laparotomie avec résection de côte. Il s’agit d’une procédure difficile en raison d’une mauvaise exposition, et risquée à cause de l’hémorragie des vaisseaux capsulaires qui doivent être temporairement occlus. La néphrotomie est donc une intervention encore moins commune que la néphrectomie chez les chevaux (indications plus rares et technique chirurgicale plus complexe) [7]. Chez les petits animaux et l’homme, elle est davantage décrite en raison d’une manipulation et d’une exposition du rein plus faciles [7]. La capsule rénale est suturée avec du fil résorbable, une fois le calcul pyélique retiré.

Approche chirurgicale du rein par laparoscopie

La laparoscopie, minimalement invasive, est une approche de choix pour aborder le rein. Que l’objectif soit une biopsie rénale ou une néphrectomie, elle se réalise sur cheval debout sous sédanalgésie dans un travail. Un protocole alimentaire spécifique suivi d’une mise à jeun de 12 heures est instauré au préalable, afin de limiter le volume intestinal. Différentes approches sont décrites, mais toutes consistent en la création d’une porte pour le laparoscope (classiquement entre les deux dernières côtes) et de deux portes instrumentales (ou d’une seule en cas de biopsie avec un pistolet à biopsie) dans la fosse paralombaire, après une préparation chirurgicale classique. L’anesthésie locale est réalisée sur les portes des trocarts, mais également par infiltration périrénale pour assurer une analgésie adaptée. La plupart des cas rapportés concernent des néphrectomies gauches, en raison d’un accès plus facile [5, 9, 10]. En effet, le risque de ponctionner la cavité pleurale, le duodénum ou le cæcum lors de cette intervention est plus élevé pour l’abord du rein droit [7]. Deux techniques sont décrites pour la néphrectomie : par laparoscopie classique ou par laparoscopie assistée manuellement.

Description de la technique

En raison de la position rétropéritonéale du rein, le chirurgien doit réaliser une incision du péritoine et la dissection du gras rétropéritonéal pour libérer le rein, après anesthésie locale. Des techniques alternatives de laparoscopie ont été décrites avec mini-laparotomie permettant une aide manuelle pour la dissection du rein, afin de faciliter ce geste et de réduire le temps chirurgical (figure 2) [5, 10, 12]. Après individualisation du rein, le hile est soigneusement disséqué afin de visualiser l’uretère, l’artère et la veine rénale. L’artère rénale et les branches accessoires sont ligaturées en premier, comme dans le cas de la laparotomie, pour éviter une congestion du rein. Les techniques de ligature sont variables, combinant les sutures manuelle (lors de laparotomie assistée manuellement) et instrumentale intracorporelle. Une coagulation par électrochirurgie (Ligasure®) peut aussi être effectuée pour les artères accessoires de diamètre plus petit. Par la suite, la veine rénale est ligaturée et sectionnée. Le rein est alors extériorisé et l’uretère ligaturé et sectionné le plus distalement possible. Une technique alternative peut être de ligaturer l’uretère en premier et de le sectionner avant les vaisseaux sanguins, afin d’augmenter la visibilité [12]. L’extériorisation du rein, de par sa taille, peut s’avérer difficile et la formation d’un séroma est rapportée, dont la résorption est possible en mettant en place un traitement médical. La décompression du rein par aspiration peut faciliter son extériorisation. Celle-ci peut se réaliser par la plaie de mini-laparotomie lors de laparoscopie assistée manuellement, ou une des portes instrumentales peut être agrandie lors de laparoscopie classique. D’autres techniques existent pour retirer le rein. Il peut être coupé en morceaux après avoir été placé dans un sac de prélèvement passé par une porte instrumentale. Un morcellateur peut aussi être utilisé, qui coupe le rein en petits morceaux, retirés ensuite de la cavité abdominale via les orifices de laparoscopie. Les plaies sont ensuite suturées.

Avantages et complications

L’avantage de la laparoscopie est le fait que ­l’anesthésie générale est évitée, de même que la résection costale. Par ailleurs, la visualisation anatomique est facilitée. Des complications peuvent néanmoins être associées à la ­néphrectomie par laparoscopie. Un pneumothorax après placement du trocart de laparoscopie entre la 17e et la 18e côte est rapporté, qui peut être évité en plaçant le trocart au niveau du creux du flanc [9]. Une hémorragie importante d’une branche accessoire à l’artère rénale est aussi décrite [5]. Une identification précise des artères accessoires est donc primordiale avant de réaliser l’hémostase, afin d’éviter une section par inadvertance. Aucune complication à long terme n’a été décrite sur les rares cas rapportés dans les publications.

Approche chirurgicale des uretères

Les principales indications pour réaliser une chirurgie des uretères chez les chevaux sont essentiellement la présence de calculs urétéraux ou d’un uretère ectopique. Le diagnostic peut se faire par palpation et échographie transrectale. La cystoscopie est aussi indiquée afin de visualiser la perméabilité de l’uretère et le calcul urétéral, s’il est dans sa partie distale (photo 6).

Calculs urétéraux

Abord par urétérotomie

L’urétérotomie est une intervention chirurgicale peu commune car indiquée seulement en cas de lacération de l’uretère ou de calculs urétéraux non compliqués. Cette dernière affection est généralement chronique et est souvent associée à la présence de calculs rénaux ou de signes d’insuffisance rénale, unilatérale ou bilatérale [6]. Une évaluation complète préopératoire doit donc être réalisée pour contrôler l’absence d’atteinte rénale avant d’envisager une intervention urétérale. Elle comprend un examen clinique, un bilan hémato-biochimique avec évaluation des paramètres rénaux, une échographie rénale, et éventuellement une palpation transrectale et une cystoscopie. En cas de calculs rénaux ou de signe d’insuffisance rénale, l’abord de l’uretère est inutile, et si l’affection est unilatérale, une néphrectomie avec ligature distale de l’uretère doit être envisagée en première intention.

Pour l’urétérotomie, une approche par laparotomie par le flanc est utilisée le plus souvent. Une laparotomie par la ligne blanche par abord caudal est aussi possible chez les juments, bien que non idéale en raison de la difficulté à suturer l’uretère en fin de chirurgie [8].

Lors d’une laparotomie par le flanc, une incision verticale est réalisée entre la dernière côte et le tuber coxae, à hauteur du tuber coxae. Les différents plans musculaires sont dilacérés selon un abord en grille modifiée et l’espace rétropéritonéal est ouvert et disséqué jusqu’à identification de l’uretère atteint. L’exposition de l’uretère est difficile et limitée à sa portion caudale. En général, en cas d’obstruction, l’uretère est dilaté dans sa portion proximale et peut être tortueux, ce qui permet de l’extérioriser jusqu’à hauteur de l’incision cutanée[2]. Une fois le site de lésion identifié, l’uretère est incisé dans sa longueur, proximalement à l’obstruction. Une aspiration active du contenu est effectuée pour limiter la contamination de l’abdomen. Si le calcul est mobilisable, il peut être directement retiré, ou une pince longue (pince à biopsie utérine) peut être utilisée pour sa préhension [2]. L’uretère est suturé avec un surjet simple, sans pénétrer la muqueuse, en utilisant un fil monofilament résorbable de petite taille. Un tube Silastic® (polymère de silicone) peut aussi être introduit dans l’uretère avant de le suturer, afin de limiter le risque de sténose. Si l’exposition du calcul - trop proximal - est impossible, un panier de préhension peut être introduit après urétérotomie, guidé proximalement au calcul pour permettre son retrait (figure 3).

Abord par la vessie

Un abord chirurgical moins invasif existe, dont l’objectif est d’accéder à l’uretère via la vessie. Plusieurs techniques existent, par contrôle soit cystoscopique, soit manuel, après distension de l’urètre. Cette dernière technique concerne essentiellement les juments, chez lesquelles l’instrument peut être guidé à travers l’urètre après distension manuelle. Chez le mâle, la longueur plus importante de l’urètre ne permet pas la distension manuelle et les instruments sont trop courts. Il est donc nécessaire de réaliser une urétrotomie périnéale avant l’intervention chirurgicale.

Comme après une urétérotomie, il est possible d’introduire un panier de préhension dans l’uretère atteint (sous contrôle endoscopique ou manuellement) afin de retirer le calcul [2, 8]. Le laser Holmium-YAG (yttrium aluminium garnet) peut aussi être intéressant pour déliter un calcul urétéral. Son utilisation a déjà été décrite pour retirer les calcul urétraux, la limite étant la nécessité d’un endoscope de petit diamètre et de longueur suffisante pouvant cathétériser l’uretère et visualiser le calcul [4]. La lithotripsie intracorporelle électrohydraulique a également été utilisée avec succès pour fragmenter un calcul urétéral [11].

Uretère ectopique

En cas d’uretère ectopique, une néphrectomie unilatérale ou une chirurgie reconstructrice de l’uretère (néo-urétérostomie) sont envisageables [7, 13]. Cette dernière consiste en une anastomose urétéro-vésicale, c’est-à-dire une réimplantation de l’uretère ectopique sur la vessie. Elle peut s’avérer difficile en cas de dilatation et d’aspect tortueux de l’uretère. L’approche chirurgicale est faite par une laparotomie par la ligne blanche, étendue jusqu’au pubis pour exposer la vessie. L’uretère ectopique peut être identifié directement ou par cathétérisation rétrograde. L’anastomose est ensuite réalisée entre l’uretère et la portion dorsale de la vessie en utilisant un fil monofilament résorbable de petit diamètre (3-0 ou 4-0), éventuellement par tunnélisation de l’uretère dans la couche séromusculeuse de la vessie, pour éviter un flux rétrograde [7].

Conclusion

Plusieurs techniques sont décrites pour aborder les reins et les uretères, et chacune d’elles présente des avantages et peut être associée à des complications. Les interventions chirurgicales des reins et des uretères sont des procédures peu courantes chez le cheval : d’une part les affections sont rares, d’autre part l’exposition limitée des organes rend la technique complexe et nécessite du matériel spécifique (instruments de laparoscopie, panier à préhension, morcellateur, etc.). Il est indispensable, avant toute intervention, de s’assurer que l’affection est unilatérale et, en cas de néphrectomie, que le rein controlatéral est fonctionnel. Après cette intervention, un suivi postopératoire adapté est indispensable.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

→ Les interventions chirurgicales sur les reins et les uretères sont peu courantes chez le cheval et l’exposition limitée des organes rend les procédures complexes, nécessitant du matériel spécifique.

→ La biopsie rénale est un examen complémentaire intéressant pour obtenir un diagnostic définitif et peut être réalisée sous contrôle échographique ou par laparoscopie.

→ Avant l’exécution d’une néphrectomie, l’unilatéralité de l’atteinte doit être vérifiée et la fonctionnalité du rein controlatéral évaluée.

→ Les principales indications d’une chirurgie sur les uretères sont la présence de calculs urétéraux ou d’un uretère ectopique.

ENCADRÉ : SUIVI POSTOPÉRATOIRE D’UNE NÉPHRECTOMIE

Après une néphrectomie, un suivi postopératoire du cheval est indispensable afin de contrôler la prise d’eau et la production d’urine. Un bilan hémato-biochimique et électrolytique est réalisé afin de réévaluer la fonction rénale. Une fluidothérapie est mise en place en soutien rénal et le cheval est mis au repos pendant une convalescence d’environ 4 semaines.

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