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Chirurgie urinaire
Dossier
Chirurgie urinaire chez le cheval
Auteur(s) : Fabrice Rossignol
Fonctions : Clinique vétérinaire de
Grosbois
94470 Boissy-Saint-Léger
Plusieurs techniques sont décrites pour la prise en charge de l’urolithiase vésicale. Les avantages et les inconvénients de chacune sont présentés afin que le praticien puisse choisir la plus adaptée à son cas.
Contrairement à ce qui existe chez l’homme et chez les petits animaux, les indications chirurgicales de l’appareil urinaire sont relativement rares chez le cheval. Chez les poulains, les ruptures vésicales interviennent lors de la parturition et ont une prévalence entre 0,5 et 2,5 % selon les études [22]. Cette affection est beaucoup plus rare chez le cheval adulte, où la chirurgie de la vessie est essentiellement indiquée pour l’exérèse des calculs vésicaux (encadré). L’abord chirurgical de la vessie est délicat chez le cheval adulte en raison de sa localisation à l’entrée du bassin. Diverses stratégies et techniques ont été décrites, chacune présentant ses avantages et ses inconvénients.
Le signe clinique le plus fréquent associé à l’urolithiase chez le cheval est l’hématurie. Les chevaux peuvent également présenter une strangurie, une pollakiurie, ou une dysurie avec incontinence, provoquant une irritation et une dermite au niveau du prépuce et de l’abdomen, voire des membres postérieurs. Les signes cliniques peuvent parfois être confondus avec des coliques abdominales [22].
Le diagnostic se fait par palpation transrectale. La dysurie et la pollakiurie entraînent souvent la présence d’une petite vessie rentrant entièrement dans la filière pelvienne. De ce fait, le calcul est souvent palpé assez caudalement en introduisant juste la main dans le rectum [22]. Si la vessie est distendue, il peut être nécessaire de la vidanger par cathétérisme pour pouvoir palper le calcul. Il est possible de profiter de ce moment pour effectuer un prélèvement urinaire pour analyse bactériologique. L’échographie et la cystoscopie permettent de confirmer le diagnostic. La cystoscopie est également utile pour déceler le type de calcul et la présence de débris, et apprécier l’aspect de la muqueuse vésicale [2, 5, 7, 8, 20, 22].
Le traitement consiste en l’exérèse complète du calcul, incluant la totalité des débris [2, 5, 7, 8, 20, 22].
L’approche chirurgicale des calculs vésicaux concerne essentiellement le cheval mâle. La jument présente un urètre plus court, large et facilement accessible. Les calculs peuvent ainsi être retirés manuellement soit directement, soit après sphinctérotomie urétrale.
Chez le mâle, l’abord chirurgical est plus délicat et diverses techniques sont décrites : laparocystotomie directe ou assistée par laparoscopie, écrasement mécanique du calcul par urétrotomie périnéale, cystotomie par abord pararectal et lithotripsie électrohydraulique ou au laser [1, 2, 3, 6, 12, 19-24].
Une fois que le diagnostic d’urolithiase est confirmé, les différentes options doivent être discutées avec le propriétaire. Si l’aspect financier le permet, la plupart des publications recommandent une prise en charge chirurgicale par laparocystotomie. Bien que techniquement plus difficile, cette procédure présente l’avantage de permettre le retrait du calcul en une pièce sans fragmentation, et de ne pas traumatiser la muqueuse urétrale.
Les options alternatives à la laparocystotomie sont l’urétrotomie périnéale sur cheval debout avec fragmentation du calcul et la cystotomie pararectale de Gokel. Lorsque le matériel est disponible, le calcul peut également être fragmenté par lithotripsie électrohydraulique ou au laser. Cette dernière option peut parfois être coûteuse en raison de la durée de l’intervention et des éventuelles répétitions de la procédure.
La laparocystotomie est effectuée sous anesthésie générale en décubitus dorsal et implique une exposition abdominale de la vessie. L’accès à la vessie peut être effectué par une laparotomie médiane caudale, par une laparotomie paramédiane ou para-inguinale. Ces deux dernières approches permettent de ne pas avoir à récliner le prépuce, et de s’éloigner des gros vaisseaux tels que les artères et les veines épigastriques caudales et honteuses, qui doivent être écartées lors de l’approche médiane.
Quelle que soit l’approche, la plus grande difficulté consiste à extérioriser convenablement la vessie. Les chevaux mâles présentant une urolithiase urinent fréquemment, ce qui maintient une vessie de petite taille, qui, de plus, peut être enflammée par le calcul. Pour surmonter cela, diverses stratégies ont été décrites : l’administration préopératoire par voie intraveineuse de fluide (20 l avant l’induction de l’anesthésie) et de diurétique (furosémide 1 mg/kg et diméthylsulfoxyde [DMSO] 1 g/kg dilué dans 5 l d’une solution isotonique de chlorure de sodium ou de lactate de Ringer) facilite l’accès à la vessie en augmentant sa taille [7]. De manière similaire et, semble-t-il, encore plus efficace, d’autres auteurs ont décrit l’utilisation d’un anesthésique local (40 ml de lidocaïne à 2 %) et l’hydrodistension de la vessie juste avant le début de l’intervention via un cathéter urinaire [21, 25]. La vessie est distendue par gravité à une pression de 40 cm d’eau (photo 1). Le cathéter est occlus jusqu’à ce que le chirurgien saisisse la vessie. Le liquide est ensuite siphonné de la vessie, qui est alors distendue et relâchée, ce qui facilite son extériorisation abdominale. D’autres publications et communications reportent une traction répétée et continue, parfois pendant plusieurs minutes, ou le placement d’une serviette stérile autour du col vésical, pour améliorer l’accès à la vessie [2].
La fermeture de la vessie est aussi une étape délicate car l’organe peut avoir tendance à se rétracter après l’extraction du calcul [8]. L’application de sutures d’appui n’est pas toujours efficace. Il est possible d’utiliser deux stratégies dans cette situation. La première prévoit l’emploi d’une pince abdominale de Doyen en T, qui peut être placée au niveau du col de la vessie. L’autre technique, que nous utilisons le plus souvent, a récemment été décrite par Watts et Fubini [26]. Les auteurs décrivent une modification de l’approche para-inguinale directe pour le retrait de calculs vésicaux : la laparocystotomie para-inguinale guidée par une laparotomie médiane ventrale. La main de l’assistant est introduite dans l’abdomen par une laparotomie médiane et maintient la vessie extériorisée au niveau de la plaie para-inguinale (photo 2). Cette technique permet aussi de réduire la taille de l’incision para-inguinale.
Une technique laparoscopique a été décrite pour extraire le calcul de la vessie à l’intérieur de l’abdomen et le placer dans un sac avant de l’extraire. La technique a été décrite avec le cheval sous anesthésie générale et, plus récemment, sur un cheval debout sous anesthésie locale [13, 17].
Les complications rapportées lors d’intervention sous laparoscopie avec extraction et sutures intracorporelles incluent les péritonites septiques, les fuites au niveau des sutures et les complications anesthésiques à la suite d’un temps opératoire prolongé. Ces techniques nécessitent aussi une dextérité et un entraînement important aux techniques de sutures intracorporelles. Une technique assistée par la laparoscopie, avec extériorisation extra-abdominale de la vessie, pour extraction du calcul et suture de la plaie de cystotomie, a été également décrite [20]. Le cheval est placé sous anesthésie générale en position de Trendelenburg, l’arrière-main plus haute que l’avant-main pour dégager la région pelvienne (photo 3). Un port ombilical est créé pour placer le laparoscope, et un port instrumental est réalisé juste cranialement et axialement à l’anneau inguinal externe. La vessie, préalablement distendue, est saisie, vidée par le cathéter urinaire et extériorisée après avoir élargi le port instrumental par une incision de 8 à 10 cm selon la taille du calcul (photo 4). Cette technique simplifie la fermeture de la vessie et ne nécessite pas de sutures intracorporelles. Elle réduit également le risque de fuite d’urine dans l’abdomen. Comparée à la laparotomie para-inguinale classique, l’incision est en général plus petite. Vitte et coll. ont décrit une bonne alternative à cette technique utilisant le canal inguinal comme un orifice naturel pour extérioriser la vessie et retirer le calcul (photo 5) [25]. Cette procédure a été utilisée sur 2 chevaux mâles. Une fois la vessie extériorisée, une technique de cystotomie classique est utilisée pour retirer le calcul. Des sutures d’appui sont mises en place pour stabiliser la vessie, et une incision longitudinale est effectuée sur le calcul. Le calcul est retiré et la vessie est explorée pour rechercher tout calcul supplémentaire et débris (photo 6). Souvent, des calculs de faible diamètre se logent dans l’urètre proximal ou le trigone vésical, et leur extraction peut être délicate. Hawkins utilise une pince basket de Dormia insérée sous contrôle endoscopique pour retirer les petits calculs logés dans le trigone [7]. Vitte et coll. insèrent un endoscope par le méat urinaire pour visualiser le calcul, le saisir, puis repérer les calculs résiduels au niveau du trigone et les extraire plus facilement (photo 7) [25]. Après avoir retiré tous les calculs et les débris, la vessie est abondamment rincée avec une solution isotonique stérile, à la fois par la sonde urinaire et par la plaie de cystotomie, et le liquide est aspiré à l’aide d’un aspirateur chirurgical. La plaie de cystotomie est refermée en deux plans, à l’aide de surjets enfouissants sans inclure la muqueuse, car cela augmente le risque de récidive (photo 8). L’abdomen est refermé classiquement.
Chez le mâle et le hongre, une urétrotomie périnéale sur cheval debout est en général une procédure moins coûteuse pour l’exérèse des calculs vésicaux. Cette procédure est effectuée sur le cheval tranquillisé et l’analgésie de la région périnéale est effectuée grâce à une injection épidurale.
L’incision est sagittale et juste ventrale à l’anus [8, 12]. Un cathéter urinaire est introduit par le méat urinaire et permet de sentir l’urètre après incision des muscles rétracteurs du pénis et des muscles bulbospongieux. Avant d’inciser l’urètre, du gel lubrifiant obstétrical est introduit dans la vessie par le cathéter urinaire. Cela facilite la manipulation du calcul et limite les risques de traumatiser la muqueuse vésicale et urétrale. Le calcul est manipulé par voie transrectale par le chirurgien ou son assistant afin de le positionner à l’entrée de l’urètre. Une fois stabilisé, le calcul est fragmenté à l’aide d’un lithotrite électrohydraulique ou d’un laser, ou plus simplement cassé en petites pièces en utilisant un marteau orthopédique et un urolithe (pilon). Les fragments doivent être suffisamment petits (inférieurs à 1 cm) pour passer par l’urètre et par la plaie d’urétrotomie sans les léser. Ils sont saisis sous contrôle endoscopique par de longues pinces à compresses, par des forceps d’accouchement, par une pince endoscopique de Dormia ou par des pinces Babcock à laparoscopie [7]. Des instruments faits sur mesure à l’aide de cuillères à café fixées à de longues pinces de Doyen peuvent aussi être utiles. Enfin, des systèmes laparoscopiques avec sac ont également été décrits et permettent l’extraction atraumatique et en une pièce de calculs de taille modérée (photos 9a et 9b) [10, 16].
Il est essentiel de retirer tous les fragments, d’une part pour limiter le risque de traumatiser ou d’obstruer l’urètre, mais également pour limiter les risques de récidives. En effet, les petits fragments et débris adhèrent, puis se logent dans la muqueuse vésicale et servent de foyer au développement de nouveaux calculs. Lorsqu’ils adhèrent à la muqueuse, les fragments peuvent être très délicats à déloger. Il est recommandé de renouveler la cystoscopie et les lavages quotidiennement par la plaie d’urétrotomie les jours suivant l’intervention, afin de procéder au retrait des fragments persistants, ainsi que d’effectuer un lavage et un siphonage de la vessie, jusqu’à ce que cette dernière soit vide de tout débris [11].
L’urétrotomie périnéale est une technique potentiellement moins onéreuse, qui peut aussi être indiquée chez les chevaux présentant des risques anesthésiques. Les complications décrites associées à l’extraction des calculs par urétrotomie périnéale incluent les lacérations rectales lors de la manipulation du calcul, la perforation de la vessie ou de l’urètre, les inflammations et les sténoses de l’urètre proximalement à l’urétrotomie, associées à du ténesme et de la dysurie, ainsi que les récidives à la suite de la persistance de débris de calculs dans la vessie et l’urètre [8, 12].
La cystotomie pararectale de Gokel, technique ancienne peu utilisée, a été de nouveau décrite comme une méthode efficace pour retirer les calculs vésicaux en une pièce et sur cheval debout [1]. Cette procédure est effectuée sous sédation et anesthésie épidurale. Une incision pararectale permet d’accéder à la partie rétropéritonéale du col de la vessie, après avoir pris soin d’éviter l’artère et la veine honteuse interne. Une cystoscopie effectuée simultanément permet de localiser les uretères pour les ménager et guide l’incision en regard du calcul. Une cystotomie de 2 cm est effectuée à la lame de bistouri, sur le calcul, puis l’incision est élargie au doigt de manière à pouvoir extraire le calcul. Le fait que l’incision soit localisée en région rétropéritonéale prévient les risques de fuite abdominale. Après un lavage abondant de la vessie et un contrôle endoscopique, la plaie de cystotomie peut être suturée ou laissée cicatriser en seconde intention. Cette technique, contrairement à l’urétrotomie périnéale, présente l’avantage essentiel de permettre de retirer le calcul intact, sans avoir à le fragmenter. Cette technique peut être choisie comme alternative à la technique par urétrotomie périnéale lorsque la laparocystotomie est exclue pour des raisons économiques ou en raison d’un risque anesthésique majeur.
Enfin, le laser (Holmium-YAG [yttrium aluminium garnet] ou à colorant pulsé) ou la lithotripsie électrohydraulique ont été décrits comme une méthode mini-invasive de destruction des calculs vésicaux [4, 6, 9, 14, 15, 19, 24]. Avec les techniques utilisant le laser, les calculs sont fragmentés sous contrôle endoscopique, l’endoscope étant en général introduit par une urétrotomie périnéale. La lithotripsie électrohydraulique (onde de choc) peut également être utilisée par voie transendoscopique en passant par le méat urétral. Une étincelle est générée par une électrode en contact direct avec le calcul et crée une petite bulle de gaz qui génère une onde de choc. Cette dernière est absorbée par le calcul et est libérée en générant une force de cisaillement qui brise le calcul (photo 10a). Les débris sont ensuite éliminés par lavage (photo 10b).
L’inconvénient de ces techniques de fragmentation est le coût de l’équipement, la durée et/ou la répétition des procédures, et le risque de sténose postopératoire de l’urètre quand une approche par le méat urétral est utilisée [18, 19].
Des avantages et des inconvénients sont décrits pour chaque technique et il est important de décider laquelle utiliser au cas par cas, en fonction de son expérience, de l’équipement de la clinique et des attentes du propriétaire. La laparocystotomie médiane ventrale, para-inguinale, ou la cystotomie para-inguinale assistée par la laparoscopie permettent un retrait complet du calcul sans avoir à le fragmenter, ce qui réduit le temps chirurgical et les risques de traumatisme des muqueuses urétrale et vésicale, et limite le risque postopératoire d’obstruction et de sténose urétrales. Il s’agit cependant de procédures techniques, en particulier pour l’extériorisation de la vessie. La cystotomie pararectale de Gokel semble être une bonne alternative pour éviter l’anesthésie générale, même si l’auteur n’en a pas l’expérience.
La fragmentation mécanique par urétrotomie périnéale est une option économique qui peut aussi être intéressante pour les petits calculs. Cette option nécessite des lavages et des évaluations répétés pour réduire les risques de récidives. Les techniques de lithotripsie par laser ou électrohydrauliques nécessitent un équipement spécifique. Enfin, les procédures entièrement laparoscopiques sont très élégantes, mais réservées pour le moment à quelques centres et chirurgiens spécialisés, en raison de leur grande technicité.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
Chez le cheval, les calculs vésicaux sont sphériques ou ovales, avec une surface spiculée ou lisse, et contiennent essentiellement des cristaux de carbonate de calcium.
Plus de 90 % des calculs ont un aspect jaune à verdâtre, sont spiculés et facilement fragmentables (type 1). Plus rarement, les calculs ont un aspect blanchâtre, lisse, et sont résistants à la fragmentation (type 2) [22].
→ Le signe clinique le plus fréquent associé à l’urolithiase chez le cheval est l’hématurie.
→ La laparocystotomie est effectuée sous anesthésie générale et permet de retirer le calcul en une pièce.
→ L’extériorisation de la vessie hors de l’abdomen est l’étape la plus délicate de l’intervention. Diverses stratégies existent pour faciliter cette manœuvre.
→ Les techniques par urétrotomie sont effectuées sur cheval debout et nécessitent en général une fragmentation mécanique du calcul, ce qui augmente le risque de récidive. Pour réduire ce risque, il est important de renouveler les lavages les jours suivant l’intervention pour éliminer les débris.
