Traitement physiologique de l’hémiplégie laryngée : la greffe de nerf cervical

L’hémiplégie laryngée (HL) ou “cornage” est une neuropathie du nerf laryngé récurrent (NLR) qui entraîne une atrophie et une paralysie progressive du muscle crico-aryténoïdien dorsal (CAD) ipsilatéral (encadré). Cela conduit à un dysfonctionnement et à un défaut d’abduction du cartilage aryténoïde associé (généralement le cartilage gauche) [¹⁶, ¹⁷, ³¹, ³⁴].

Cette neuropathie atteint les chevaux de tout âge (de quelques mois à plus de 10 ans). Son incidence est particulièrement documentée chez les galopeurs (2,5 à 8 %) et dans les races lourdes (17 à 42 %) qui semblent présenter des prédispositions [⁴, ²⁵, ²⁹]. Selon notre expérience, cette affection est également fréquente chez les chevaux de sport de grande taille.

Les traitements chirurgicaux actuels de la neuropathie du NLR incluent la laryngoplastie (technique de référence) généralement associée à une ventriculocordectomie par laryngotomie ou au laser transendoscopique, occasionnellement la ventriculo-cordectomie seule, l’aryténoïdectomie et la réinnervation du muscle CAD. Le principe de toutes ces interventions est de restaurer une ouverture suffisante de la glotte durant l’inspiration.

Le choix de la technique chirurgicale repose sur différents critères : âge du cheval, race, discipline, niveau d’activité souhaité, signes cliniques, vitesse d’apparition de l’hémiplégie laryngée et sévérité du dysfonctionnement laryngé [¹, ³, ²⁶, ²⁹].

À l’heure actuelle, la laryngoplastie couplée à une ventriculo-cordectomie uni- ou bilatérale est largement utilisée. Cette technique a l’avantage de supprimer immédiatement le bruit à l’effort, de fixer l’aryténoïde en abduction intermédiaire à submaximale (idéalement un grade 3 de Dixon pour les chevaux de sport et un grade 2 pour les chevaux de course) et de réduire le temps de convalescence (^{figure 1}) [¹¹, ¹²].

Depuis plusieurs années, la méthode a été affinée, permettant ainsi de réaliser l’intervention sur cheval debout et d’obtenir un degré d’abduction du cartilage plus fin et plus précis [³³].

Cependant, la laryngoplastie peut présenter aussi un certain nombre de complications à court, à moyen et à long terme, dont la prévalence varie de 13 à 38 % selon les études : dysphagie, jetage alimentaire, sérome, infection ou déhiscence de plaie, relâchement ou rupture de la prothèse (2 à 15 %), toux chronique (14 %), pneumonie par aspiration, bronchopneumonie, chondrite, etc. (^{photos 1a} à ^1c) [⁸-¹⁰, ¹⁸, ³⁸].

Bien que la technique de laryngoplastie ait évolué, la chirurgie continue de s’orienter vers une pratique correctrice plus respectueuse de la physiologie laryngée : la réinnervation laryngée. C’est d’ores et déjà la méthode de choix chez l’homme lors d’hémiplégie uni- ou bilatérale [²⁷, ²⁸].

Greffe de nerf cervical

Des travaux ont été initiés il y a une trentaine d’années par Ducharme et coll. et trois possibilités différentes de réinnervation ont été testées dans l’espèce équine : par anastomose nerveuse, par greffe de pédicules neuromusculaires (PNM) ou par implantation nerveuse [¹³-¹⁶]. La technique des PNM a été développée et réalisée en pratique courante par Fulton et coll. dans les années qui ont suivi, avec pour résultats des taux de réussite similaires à ceux de la laryngoplastie, une moindre morbidité, mais un temps de convalescence postopératoire nettement plus long [¹⁹, ²⁰]. D’exécution complexe, cette méthode est restée peu appliquée. De plus, les travaux de Fulton et coll. reposaient sur un échantillon de jeunes chevaux et leurs résultats de courses, et non sur des critères cliniques. La réussite objective et les indications de cette intervention sont ainsi demeurées mal définies, d’où une certaine réticence des chirurgiens à la mettre en œuvre plus fréquemment.

Chez l’homme, l’implantation directe du nerf dans le muscle défectueux est couramment réalisée depuis les années 2000 [²⁷]. Dans le cadre de l’hémiplégie laryngée humaine sont transplantés des rameaux du nerf phrénique issu du nerf cervical 4. Chez le cheval, en raison de la taille du cou de l’animal, les travaux se sont concentrés sur l’utilisation des nerfs cervicaux 1 et 2. Cette technique a ainsi été développée et mise en application ces dernières années dans l’espèce équine. Ces nerfs innervent notamment le muscle omo-hyoïdien, muscle accessoire activé lors de la respiration à l’effort.

Choix des candidats et préparation du cheval

Un examen exhaustif de l’appareil respiratoire doit être réalisé. Les candidats à la greffe sont repérés par le biais de l’endoscopie au repos, puis sélectionnés selon le grade de cornage constaté à l’endoscopie à l’exercice, l’examen échographique permettant de déterminer si le muscle CAD du receveur n’est pas déjà trop atrophié ni fibrosé. En effet, cela semble compromettre la prise de la greffe, bien qu’aucune preuve objective n’ait pu être apportée. De plus, il reste difficile à l’échographie de faire la différence entre un muscle amyotrophié et un muscle fibrosé. La neurostimulation du nerf récurrent en phase peropératoire apparaît aussi intéressante pour affiner la sélection du candidat à la greffe de nerf. Le cheval reste hospitalisé pendant 3 à 5 jours, et un traitement antibiotique (pénicilline procaïne, à 22 000 IU/kg, par voie intramusculaire [IM], deux fois par jour) et anti-inflammatoire (phénylbutazone, à 2 mg/kg, par voie intraveineuse [IV], une fois par jour, et dexaméthasone, à 0,04 à 0,16 mg/kg, IV, une fois par jour) lui est administré pendant 5 jours.

Technique chirurgicale de réinnervation du muscle CAD

Le cheval est placé sous anesthésie générale et positionné en décubitus latéral droit, la tête en extension. La région laryngée est préparée de manière aseptique. L’abord chirurgical est identique à celui utilisé pour une laryngoplastie, ventral à la veine lingo-faciale.

Le nerf C1-C2 et ses rameaux sont ensuite visualisés en direct et/ou identifiés à l’aide d’un stylet relié à un neurostimulateur portable (^{figure 2}).

L’application du stylet sur le nerf entraîne des contractions cycliques du muscle omo-hyoïdien, qu’il innerve. Elle permet d’identifier et de sélectionner les branches nerveuses les plus “fortes” reliées au muscle, qui sont alors isolées pour la greffe (^{photos 2} et ³).

Le muscle CAD est ensuite abordé par une myotomie partielle du muscle cricopharyngé ou en passant caudalement à celui-ci.

La branche principale du nerf sélectionnée est ensuite tunnelisée au travers du chef latéral du muscle CAD à l’aide d’une aiguille de Reverdin et l’extrémité libre est suturée dans le muscle (^{figure 3}). Une seconde branche est également greffée selon la technique d’implantation directe utilisée en chirurgie humaine [²⁸]. Le muscle crico-pharyngé est ensuite suturé (lors d’une approche latérale) et la voie d’abord est classiquement refermée en trois plans comme pour une laryngoplastie. Une ventriculo-cordectomie au laser est réalisée juste après ou le lendemain de l’intervention chirurgicale.

Phase postopératoire et suivi

Le cheval suit une activité limitée et contrôlée pendant les 6 semaines qui suivent l’intervention chirurgicale. Ensuite, une endoscopie de contrôle, au repos, est réalisée afin de vérifier la bonne cicatrisation de la ventriculo-cordectomie. La reprise du travail et de l’entraînement est ainsi autorisée une fois ces 6 semaines postopératoires passées [³⁶].

Des périodes d’entraînement intense sont rapidement réintroduites afin de stimuler le nerf et d’améliorer la réhabilitation fonctionnelle du muscle CAD.

Les premiers signes de réinnervation se produisent généralement entre le quatrième et le sixième mois après l’opération [²¹].

La réussite de la greffe est ensuite confirmée par un test de stimulation directe du nerf C1. Cet examen consiste à introduire sous guidage échographique une aiguille reliée à un neurostimulateur jusqu’au nerf C1, au niveau de son passage dans le foramen alaire de l’atlas (^{photos 4a} à ^4c). La réinnervation est effective lorsqu’une abduction de l’aryténoïde est constatée à l’endoscopie, et ce de manière synchrone aux impulsions électriques [³¹, ³²].

Le contrôle endoscopique au repos montre généralement des images similaires à celles prises avant l’intervention chirurgicale car le nerf C1-C2 est toujours inactif au repos.

L’endoscopie à l’effort, réalisée à 6 mois puis à 12 mois postopératoires, permet de confirmer le retour de la fonction du muscle CAD par une amélioration significative de l’ouverture de l’aryténoïde gauche (^{photos 5a} et ^5b). Un système de grade adapté à cette intervention a été développé dans l’étude de Rossignol et coll. en 2018 [³⁶].

Complications

Très peu de complications sont associées à cette procédure chirurgicale, en comparaison avec la laryngoplastie. La plus fréquente est la présence d’un sérome en période postopératoire immédiate, conséquence de la section de vaisseaux lymphatiques lors de l’intervention.

À long terme, il est possible d’observer un défaut de réinnervation ou, en particulier sur les chevaux de course, un degré de contraction du muscle CAD insuffisant pour permettre au cartilage aryténoïde de maintenir une ouverture adéquate et contrer ainsi les forces inspiratoires négatives intenses.

Résultats

L’étude menée par Fulton et coll. (1991) sur 165 pur-sang de course ayant subi une greffe par PNM a mis en évidence un succès de la réinnervation pour 80 % des chevaux, dont 60 % ont remporté au minimum une course et 45 % ont vu leurs performances améliorées [¹⁹]. Dernièrement, Rossignol et coll. (2018) ont réalisé une étude sur la technique simplifiée de greffe du nerf C1-C2 par tunnelisation médio-latérale dans le muscle CAD [36]. L’objectif en était de démontrer l’efficacité de la méthode à l’aide de critères cette fois-ci objectifs, tels que l’échographie laryngée, la réalisation d’endoscopies embarquées à intervalles réguliers et le test de stimulation directe du nerf C1.

L’intervention chirurgicale a été initialement réalisée chez 17 équidés (10 chevaux de selle et 7 chevaux de course, âgés de 2 à 11 ans), suivis ensuite par un contrôle endoscopique à l’exercice et des tests de stimulation à l’aiguille.

Quatre-vingt-douze pourcents des chevaux ont répondu de façon positive au test de stimulation après 6 mois, 93 % ne présentaient plus aucun collapsus de l’aryténoïde gauche à l’effort et 65 % ont montré une amélioration d’au moins un grade au test à l’effort. L’évaluation endoscopique de l’efficacité de la greffe de nerf a été réalisée à l’aveugle par des observateurs neutres pour écarter tout biais de subjectivité.

Dans cette étude, les modalités d’entraînement (durée, fréquence des séances d’exercice intense) n’ont pas été répertoriées et la durée de la période de repos ou d’exercice de faible intensité a varié entre les chevaux. Étant donné que le nerf C1-C2 est stimulé à l’effort, il est possible que certains chevaux aient eu une activité suboptimale et que la réhabilitation continue parallèlement à la reprise ou à la poursuite de celle-ci. Tous les chevaux suivis ont pu atteindre le niveau d’activité souhaité à l’issue de la chirurgie.

Depuis cette étude, plus de 35 greffes de nerf cervical ont été réalisées par les auteurs. Tous les chevaux ont été évalués objectivement en périodes préopératoire et postopératoire, avec des résultats similaires à ceux de l’étude.

Discussion

Indications

L’une des contraintes majeures de cette intervention chirurgicale reste le temps de convalescence, assez long, surtout en comparaison avec celui d’une laryngoplastie qui se limite à 6 à 8 semaines

avant une pleine reprise de l’entraînement. Le temps de réinnervation varie selon le degré d’atrophie du muscle CAD lors de la greffe, de 4 à 12 mois [²¹, ³⁶]. Il est possible de postuler que les meilleurs candidats à la greffe de nerf sont donc les jeunes chevaux de course (âgés de 2 ans) ou les chevaux de sport bénéficiant déjà de la ventriculo-cordectomie et pour lesquels les échéances de résultats sont moins strictes.

Pour les jeunes chevaux, la restauration fonctionnelle du muscle CAD selon un moyen physiologique, sans prothèse, et qui préserve leur condition respiratoire sur le long terme est d’autant plus à valoriser. Originellement, les chevaux de sport et certains équidés de course en grade 3, qui présentent un début de maladie avec un collapsus seulement partiel du cartilage aryténoïde (grades B et C), sont candidats à une ventriculo-cordectomie seule. La laryngoplastie est effectuée alors dans un second temps, lorsque l’hémiplégie évolue en grade 4 [Geoffrey Lane, communication personnelle].

Pour cette catégorie de chevaux, l’association d’une greffe de nerf et d’une ventriculo-cordectomie pourrait donc permettre de prévenir l’évolution de la maladie et l’intolérance à l’effort en suppléant le nerf récurrent déficient (maintien d’un volume musculaire suffisant). Le délai de convalescence est alors de 4 à 6 semaines. Le nerf récurrent continue à jouer son rôle jusqu’à la mise en fonction du nerf cervical alors que la ventriculocordectomie offre une augmentation de la rima glottidis en région ventrale et permet une utilisation immédiate du cheval.

Cette forme d’anticipation dans les premiers stades de la maladie est non seulement une technique séduisante, mais aussi un traitement qui pourrait permettre d’éviter le recours à la laryngoplastie à terme. De plus, des chevaux présentant un grade 3 sont susceptibles de répondre plus vite et plus efficacement à la greffe de nerf. La réalisation et l’efficacité de la greffe de nerf passe donc par la détection précoce de la maladie. Les examen pré- et postopératoires (endoscopie embarquée, échographie, test de stimulation), offrant des critères objectifs de sélection et possédant une valeur pronostique, sont d’une importance cruciale.

Une ventriculo-cordectomie est associée à la greffe de nerf, tout comme lors de laryngoplastie, et vise essentiellement à annuler ou à diminuer le bruit qui persiste en général quand l’aryténoïde est en position intermédiaire (grade 3) pour un cheval de sport ou submaximale (grade 2) pour un cheval de course. Contrairement à ce que suggèrent certaines publications, nous ne pensons pas que l’indication de ventriculo-cordectomie en prévention d’une éventuelle lésion du nerf laryngé cranial lors de l’intervention chirurgicale soit pertinente.

Ni le nerf récurrent (cheminant le long de la crête sagittale du cricoïde avant de rejoindre les compartiments neuromusculaires du muscle CAD), ni les plaques motrices du muscle CAD ne sont compromis par la technique de la greffe de nerf par tunnelisation, en particulier lorsqu’une approche caudale au muscle crico-pharyngé est utilisée (^{figure 4}). Ainsi, tant que le nerf récurrent est fonctionnel, l’innervation par ce dernier peut continuer à être effective et le muscle est innervé par les deux nerfs.

Complications et limites

Les complications à court et à long terme associées à la greffe de nerf sont mineures et moins fréquentes que celles impliquées par la laryngoplastie : sérome, infection, restauration nulle ou insuffisante de la fonction du muscle CAD. Cette dernière peut provenir d’un défaut technique, d’une faiblesse des rameaux nerveux greffés ou encore d’une dégénérescence trop avancée du muscle.

Une limite à l’application de cette technique est actuellement la sévérité de l’hémiplégie lors de sa prise en charge et l’état du muscle CAD à ce moment-là. Une atrophie et une fibrose trop importantes semblent compromettre l’intervention : le rétablissement du fonctionnement du muscle CAD peut être insuffisant pour ensuite contrecarrer les pressions négatives mesurées lors d’efforts intenses ou en course. En effet, l’omo-hyoïdien est un muscle accessoire de la respiration et la stimulation générée par le nerf C1 est probablement moins intense que celle générée par un nerf récurrent. L’électrostimulation en phase péri-opératoire (stimulation à l’aiguille, mise en place d’un neurostimulateur) permettrait de se soustraire à cette difficulté. Tout cela reste néanmoins à prouver car, chez l’homme, il semble qu’une réhabilitation fonctionnelle après la greffe soit possible même lors de paralysie ancienne et chronique [²⁸].

En cas de résultat insatisfaisant ou de grade trop avancé de l’affection, une laryngoplastie peut toujours être réalisée secondairement, afin de permettre au cheval de poursuivre sa carrière sportive.

Technique debout

Comme la technique de la laryngoplastie, la greffe de nerf commence à être

réalisée sur cheval debout, ce qui permet de lever le risque associé à l’anesthésie générale [³⁷]. Une telle pratique semble, tout comme pour la laryngoplastie, offrir un abord plus facile et une exposition optimale du muscle CAD.

Évolution de la technique

La possibilité de réduire les temps de réinnervation et de réhabilitation du muscle CAD et celle de traiter une plus large population de chevaux avec des grades plus ou moins avancés ont fait l’objet de recherche ces dernières années.

Chez l’homme, le nerf phrénique est également activé au repos, en rythme avec la respiration, et la question se pose donc de savoir si le nerf C1 greffé peut être stimulé pendant les périodes de repos afin de réduire les temps de réinnervation et de réhabilitation. La stimulation nerveuse favorise la prise de la greffe et permet ensuite d’optimiser la récupération fonctionnelle du muscle CAD.

Actuellement, des études empruntant les modèles humains d’implants cochléaires sont en cours afin de mettre au point un pacemaker laryngé [³⁰, ³⁵]. Il s’agit d’implanter sous la peau un pacemaker relié au nerf greffé par une électrode. Ce dernier pourrait être activé par un processeur externe (programmable) en l’appliquant contre le pacemaker pendant les temps de repos du cheval, ce qui permettrait de poursuivre la musculation du muscle CAD.

Conclusion

Le succès de la technique de greffe de nerf C1-C2 par tunnelisation dans le muscle CAD est comparable à celui qui est constaté jusqu’à aujourd’hui pour la laryngoplastie comme traitement de l’hémiplégie laryngée.

Il s’agit d’un moyen plus respectueux de la physiologie du larynx du cheval, qui lui permet de recouvrir une capacité respiratoire compatible avec des objectifs d’athlète monnayant, pour le moment, un temps de convalescence supérieur à celui de la laryngoplastie, et dépendant du grade de l’affection et du degré de collapsus lors de l’intervention chirurgicale. Ce procédé peut d’ailleurs être considéré comme un traitement préventif de l’évolution vers un grade 4 pour des grades 2 ou 3, sans compromettre l’innervation naturelle du muscle CAD par le nerf récurrent.

Dans l’optique de limiter l’avancée de la maladie et/ou de réduire le temps de réhabilitation, un diagnostic précoce est primordial.

De plus, la réduction majeure des complications à court et à long terme jusqu’à aujourd’hui associées à la laryngoplastie n’est pas négligeable.

Il s’agit donc d’une technique chirurgicale effective et validée qu’il sera intéressant de promouvoir dans les années à venir, qu’elle soit associée ou non à l’utilisation d’un neurostimulateur laryngé.

• 1. Ahern BJ, Parente EJ. Surgical complications of the equine upper respiratory tract. Vet. Clin. North Am.-Equine Pract. 2008;24:465-484.
• 2. Anderson BH, Kannegieter NJ, Goulden BE. Endoscopic observations on laryngeal symmetry and movements in young racing horses. N. Z. Vet. J. 1997;45:188-192.
• 3. Baker GJ. Laryngeal hemiplegia in the horse. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 1983;5:S6.
• 4. Beard WL, Hayes HM. Risk factors for laryngeal hemiplegia in the horse. Prev. Vet. Med. 1993;17:57-63.
• 5. Chalmers HJ, Cheetman J, Yeager AE et coll. Ultrasonography of the equine larynx. Vet. Radiol. Ultrasound. 2006;47:476-481.
• 6. Chalmers HJ, Yeager AE, Cheetman J et coll. Diagnostic sensitivity of subjective and quantitative laryngeal ultrasonography for recurrent laryngeal neuropathy in horses. Vet. Radiol. Ultrasound. 2012;53:660-666.
• 7. Cheetham J, Radcliffe CR, DucharmE NG et coll. Neuroanatomy of the equine dorsal cricoarytenoid muscle: surgical implications. Equine Vet. J. 2008;40(1):70-75.
• 8. Cramp P, Barakzai SZ. Surgical management of recurrent laryngeal neuropathy. Equine Vet. Educ. 2012;24:307-321.
• 9. Dixon PM, McGorum BC, Railton DI et coll. Long term survey of laryngoplasty and ventriculocordectomy in an older, mixed-breed population of 200 horses. Part 2: Owners’ assesment of the value of the surgery. Equine Vet. J. 2003;35:397-401.
• 10. Dixon PM, McGorum BC, Railton DI et coll. Long term survey of laryngoplasty and ventriculocordectomy in an older, mixed-breed population of 200 horses. Part 1: Maintenance of surgical arytenoid abduction and complications of surgery. Equine Vet. J. 2003;35:386-396.
• 11. Dixon PM, Robinson NE, Wade JF. Havemeyer Foundation Monograph Series. Workshop summary. 2004;11:93-97.
• 12. Dixon PM, McGorum BC, Railton DI et coll. Laryngeal paralysis: a study of 375 cases in a mixed-breed population of horses. Equine Vet. J. 2001;33(5):452-458.
• 13. Ducharme NG, Horney FD, Hulland TJ et coll. Attempts to restore abduction of the paralyzed equine arytenoid cartilage II. Nerve implantantation. Can. J. Vet. Res. 1989;53:210-215.
• 14. Ducharme NG, Horney FD, Partlow GD et coll. Attempts to restore abduction of the paralyzed equine arytenoid cartilage. I. Nerve-muscle pedicle transplants. Can. J. Vet. Res. 1989;53:202-209.
• 15. Ducharme NG, Viel L, Partlow GD et coll. Attempts to restore abduction of the paralyzed equine arytenoid cartilage. III. Nerve anastomosis. Can. J. Vet. Res. 1989;53:216-223.
• 16. Duncan ID, Brook D. Bilateral laryngeal paralysis in the horse. Equine Vet. J. 1985;17:228-233.
• 17. Duncan ID, Griffiths IR, McQueen A et coll. The pathology of equine laryngeal hemiplegia. Acta Neuropath. 1974;27:337-348.
• 18. Froydenlund TJ, Dixon PM. A review of equine laryngoplasty complications. Equine Vet. J. 2014;26:98-106.
• 19. Fulton IC, Derksen FJ, Stick JA et coll. Treatment of left laryngeal hemiplegia in Standardbreds, using a nerve muscle pedicle graft. Am. J. Vet. Res. 1991;52:1461-1467.
• 20. Fulton IC, Derksen FJ, Stick JA et coll. Treatment of left laryngeal hemiplegia using a nerve muscle pedicle graft. Equine Exerc. Physiol. 1991;3:443-448.
• 21. Fulton IC, Stick JA, Derksen FJ. Laryngeal reinnervation in the horse. Vet. Clin. North Am.-Equine Pract. 2003;19:189-208.
• 22. Fulton IC. Equine laryngeal innervation. In: McGorum BC and coll. Equine respiratory medicine and surgery. Section 4: Disorder of the equine upper respiratory tract. Saunders Elsevier. 2007:509-514.
• 23. Garrett KS, Woodie JB, Embertson RM. Association of treadmill upper airway endoscopic evaluation with results of ultrasonography and resting upper airway endoscopic evaluation. Equine Vet. J. 2011;43:365-371.
• 24. Garrett KS, Woodie JB, Embertson RM et coll. Diagnosis of laryngeal dysplasia in five horses using magnetic resonance imaging and ultrasonography. Equine Vet. J. 2009;41:766-771.
• 25. Goulden BE, Anderson LJ. Equine laryngeal hemiplegia. Part 1: Physical characteristics of affected animals. N. Z. Vet. J. 1981;29:151-154.
• 26. Kraus BM, Parente EJ, Tulleners EP et coll. Laryngoplasty with ventriculectomy or ventriculocordectomy in 104 draft horses (1992-2000). Vet. Surg. 2003;32:530-538.
• 27. Marie JP. Surgery of larynx and trachea. 1st ed. Remacle M, Eckel HE. Ed. Spring London-New York. 2010:279-294.
• 28. Marie JP. Reinnervation: new frontiers. 4^th ed. In: Rubin JS et coll. Diagnosis and treatment of voice disorders. Plural Publishing, San Diego. 2014:855-870.
• 29. Marks D, Mackay-Smith MP, Cushing LS et coll. Etiology and diagnosis of laryngeal hemiplegia in horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1970;157:429-436.
• 30. Mespoulhès-Rivière C, Rossignol F. Equine laryngeal neurostimulator: development and implantation technique. Poster. ECVS Ghent. 2011.
• 31. Mespoulhès-Rivière C, Brandeberger O, Rossignol F et coll. Feasability, repeatability and safety of ultrasound-guided stimulation of the first cervical nerve at the alar foramen in horses. AJVR. 2016;77(11):1245-1251.
• 32. Mespoulhès-Rivière C. Technique de stimulation du muscle crico-aryténoïdien dorsal gauche pour le traitement de l’hémiplégie laryngée chez le cheval : développement et validation clinique. Intérêt de la combinaison avec la réinnervation laryngée. Thèse de doctorat en recherche clinique. 2016:178-181.
• 33. Mirazo JE, Page P, Rubio-Martinez L et coll. Dynamic upper respiratory abnormalities in thoroughbred racehorses in South Africa. J. S. Afr. Vet. Assoc. 2014;85:1140.
• 34. Piercy RJ, Gath C, Powell E et coll. Examining the association between resting endoscopic grade of recurrent laryngeal neuropathy and both objective and subjective histopathological assessment of the laryngeal musculature (abstract). Proceedings WEAS. 2009:233.
• 35. Robinson NE. Consensus statements on equine recurrent laryngeal neuropathy: conclusions of the Havemeyer workshop. Equine Vet. Educ. 2004;16(6):333-336.
• 36. Rossignol F, Brandeberger O, Perkins JD et coll. Modified first or second cervical nerve transplantation technique for the treatment of recurrent laryngeal neuropathy in horses. Equine Vet. J. 2018;0:1-8.
• 37. Rossignol F, Vitte A, Boening J et coll. Laryngoplasty in standing horses. Vet. Surg. 2015;44:341-347.
• 38. Strand E, Martin GS, Haynes PF et coll. Career racing performance in thoroughbreds treated with prosthetic laryngoplasty for laryngeal neuropathy: 52 cases (1981-1989). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000;217:1689-1696.