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Imagerie médicale
Dossier
L’appareil urinaire du cheval adulte : imagerie et troubles fonctionnels
Auteur(s) : Valérie Deniau
Fonctions : Clinique vétérinaire
de Grosbois,
94470 Boissy-Saint-Léger
L’échographie et l’endoscopie permettent d’identifier de nombreux types de lésions. Réalisées à l’aide d’instruments d’usage courant, elles présupposent une bonne connaissance de l’anatomie topographique et des images de référence.
Une évaluation de l’appareil urinaire peut être requise lors de troubles de la miction, de changement d’aspect des urines, de polyuro-polydipsie, de déséquilibres électrolytiques sanguins et d’azotémie, ou encore lors de fièvre, de coliques d’origine indéterminée ou de traumatisme abdominal. L’anamnèse, le contexte clinique ainsi que les examens biologiques sanguins et urinaires permettent de préciser la partie de l’appareil urinaire susceptible d’être affectée (encadré 1 et figure). Les examens d’imagerie interviennent en seconde intention dans une perspective d’identification lésionnelle suivie éventuellement de prélèvements ciblés.
L’examen échographique rénal par voie transcutanée est réalisé de préférence avec une sonde curvi-linaire ou sectorielle de fréquence 2,5 à 3,5 MHz permettant d’atteindre une profondeur d’image de 25 cm pour un cheval adulte. L’utilisation d’une sonde linéaire de 5 MHz reste possible pour le rein droit, mais limite le nombre de plans de coupe et la précision de l’examen.
La projection topographique de chaque rein sur la surface abdominale et dorsale est relativement variable : elle s’étend le plus souvent entre le 17e espace intercostal (EIC) et la fosse paralombaire à gauche, entre le 15e et le 17e EIC à droite [10, 14]. Dorso-ventralement, deux abords échographiques des reins sont utilisables : le plus commun, dit transabdominal, s’étend au niveau et sous la pointe de la hanche, à travers les muscles intercostaux ou obliques du flanc [6, 14]. Par cette fenêtre échographique, le bord dorsal de la rate sépare le rein gauche de la paroi abdominale et limite parfois la définition de l’image du parenchyme rénal (photo 1). Par ailleurs, la présence d’anses de petit ou de gros côlon en région néphrosplénique peut empêcher la visualisation du rein gauche. Un abord plus dorsal, dit thoracolombaire, à travers les muscles épiaxiaux évite les interpositions d’organes abdominaux, mais impose une fenêtre échographique étroite entre les processus transverses lombaires [9]. Pour le rein droit, l’abord transabdominal permet surtout d’évaluer la grande courbure en contact sur sa face ventrale avec la paroi échogène de la base du cæcum, cranialement avec le foie et sur son bord ventro-latéral avec le duodénum descendant. La veine cave caudale et la veine porte peuvent être visualisées en regard du bord axial du rein (photo 2a). Par abord dorsal, l’aspect bilobé du rein devient évident et le hile rénal est visualisable (photo 2b). Une partie du lobe cranial du rein peut rester masquée par le champ pulmonaire.
Les dimensions rénales communément décrites chez le cheval adulte d’environ 500 kg sont de l’ordre de 15 à 18 cm sur le grand axe (craniocaudal), de 8 à 13 cm de largeur sur le petit axe (latéro-médial) et de 5 cm d’épaisseur (dorsoventrale) [10, 14]. Les mesures échographiques effectuées sur des groupes de pur-sang ne sont pas toutes corrélées, en particulier pour le rein droit, et dénotent la différence pouvant survenir entre réalité anatomique et projections échographiques (tableau).
Le parenchyme rénal présente de façon centrifuge un bassinet graisseux échogène, des lobules médullaires hypoéchogènes et un cortex périphérique d’échogénicité intermédiaire, plus élevée que celle de la médullaire, mais plus faible que celle des parenchymes adjacents, splénique et hépatique. Les structures vasculaires se répartissent depuis la région hilaire à travers le parenchyme rénal, et l’utilisation de doppler couleur facilite leur détection.
Les affections rénales diffuses telles que la glomérulonéphrite et la néphrite tubulaire ou interstitielle occasionnent en phase aiguë des modifications échographiques relativement subtiles, limitées à un œdème périrénal anéchogène, et une perte de netteté de la limite cortico-médullaire [14]. En revanche, lors de néphrite chronique évoluée ou de dysplasie congénitale, les reins sont le plus souvent atrophiés, échogènes et hétérogènes, avec parfois la présence de calcifications parenchymateuses (photo 3) [13]. Si l’affection est unilatérale ou atteint de façon plus sévère l’un des deux reins, une hypertrophie rénale controlatérale peut apparaître.
Lors d’obstruction urétérale (rare) ou de reflux vésico-urétéral, une hydronéphrose peut se développer : elle se caractérise par une distension de la lumière du bassinet rénal à contenu généralement hypoéchogène, mais pouvant varier selon la densité de l’urine accumulée (photo 4).
La présence d’un néphrolithe, relativement peu commune, se caractérise par une ligne hyperéchogène avec cône d’ombre au sein du bassinet ou d’un lobule rénal, interrompant la visualisation du parenchyme sous-jacent (photo 5) [14].
Les masses rénales, uniques ou multiples, sont délimitées et d’échogénicité variable. Elles peuvent correspondre à des granulomes parasitaires, des tumeurs primaires ou métastatiques, des kystes ou des hématomes. Elles constituent la première indication de biopsies rénales échoguidées. Le mode doppler peut se révéler utile pour choisir le plan de guidage de l’aiguille en évitant les trajets vasculaires [2]. Une hématurie ou des coliques transitoires et la formation d’un hématome périrénal sont les complications les plus fréquemment observées [19].
L’examen échographique par voie transrectale est réalisable avec la plupart des appareils fixes ou portables utilisés, entre autres, en gynécologie. Une sonde rectale linéaire de 5 MHz permet de visualiser l’ensemble du bas appareil urinaire dans le plan sagittal. Avec une sonde sectorielle de 7 à 10 MHz, les coupes transversales des structures pelviennes sont réalisables et la définition des images est plus fine, mais le maniement reste plus délicat et la profondeur d’image limitée, surtout pour la visualisation d’une vessie en état de réplétion [4].
Le pôle caudal du rein gauche est accessible par palpation et échographie transrectale chez la plupart des chevaux adultes. Les vaisseaux, la limite cortico-médullaire et les parois du bassinet peuvent être observés avec une plus grande finesse d’image que par voie transcutanée. La visualisation de l’organe reste partielle et l’évaluation de sa taille délicate.
En situation physiologique, seules les extrémités distales des uretères dans la paroi vésicale sont aisément repérables par échographie transrectale. Elles apparaissent comme de petites structures hypoéchogènes à coupe circulaire, de 3 à 9 mm de diamètre, animés de contractions et de dilatations pulsatiles à chaque passage d’urine [4]. Les orifices urétéraux sont visibles sous forme de petites déformations en face interne de la paroi vésicale dorsale et caudale, de part et d’autre du plan sagittal (photo 6). Des écoulements d’urine en provenance des papilles urétérales peuvent être observés au sein du contenu vésical.
Une distension uni- ou bilatérale des uretères peut survenir en amont d’une obstruction causée par un calcul ou une masse obstructive (rares chez le cheval) ou lors de reflux vésico-urétéral associé à une inflammation vésicale chronique. Les uretères distendus sont repérables par échographie transrectale sous forme de tubules tortueux de section circulaire à lumière hypoéchogène situés de part et d’autre du plan sagittal et remontant cranialement vers la région lombaire.
Lors de déchirure urétérale, une accumulation d’urine en région périrénale et/ou rétropéritonéale est observée et le diagnostic peut être confirmé par l’observation d’échos aériques échogènes dans le liquide d’épanchement après insufflation d’air par la vessie [5].
La vessie est visualisable depuis son apex cranial, qui peut être pelvien ou abdominal selon son état de réplétion, jusqu’à son col pelvien d’aspect conique en coupe longitudinale (photo 7). L’épaisseur de la paroi vésicale varie de 2 à 5 mm, en fonction de la localisation et de l’état de contraction. La présence de cristaux de carbonates de calcium et de mucus confère aux urines du cheval une échogénicité potentiellement élevée et parfois hétérogène, animée de mouvements sous la pression manuelle.
La présence d’une lithiase sableuse, généralement liée à des troubles de la vidange vésicale, est révélée par l’observation d’un sédiment très échogène à surface horizontale et non mobilisable manuellement, dans la partie la plus déclive de la lumière vésicale
L’image typique d’un calcul vésical est une surface lisse ou irrégulière hyperéchogène arrêtant toute propagation des ondes ultrasonores, située dans la lumière vésicale dont elle occupe généralement la plus grande partie (photo 8). Dans ce contexte, la vessie est généralement de petite taille et à paroi épaissie par la réaction inflammatoire locale.
Les tumeurs vésicales, rares et, dans leur très grande majorité, de type carcinome transitionnel occasionnent un épaississement délimité et marqué à densité hétérogène de la paroi vésicale (photo 9). Une réduction et une déformation de la lumière vésicale sont généralement observées. L’échographie transrectale permet également de rechercher d’éventuelles masses métastatiques, généralement localisées en région sous-lombaire.
L’urètre pelvien se présente comme un conduit musculeux échogène de section circulaire dans le plan transversal dont la lumière est virtuelle en dehors de mictions (photo 10) [4].
L’évaluation topographique des glandes accessoires de l’urètre par échographie transrectale a été décrite en détail [15].
Lorsqu’une déformation en regard de l’urètre est détectée par palpation, l’échographie permet de faire la distinction entre un calcul intraluminal, aisément identifiable par sa surface hyperéchogène, et une masse tissulaire, intraluminale ou pariétale, qui peut avoir une nature fibreuse ou néoplasique.
L’endoscopie de la vessie et de l’urètre a pour intérêt principal la détection de lésions de la muqueuse urinaire, en particulier lors d’hématurie ou de pyurie d’origine non déterminée (encadré 2).
Dans un premier temps, l’endoscope est poussé doucement dans l’urètre jusqu’à l’ostium vésical. Après passage dans la lumière vésicale, une insufflation d’air est nécessaire pour la distendre modérément et pouvoir inspecter la muqueuse : son aspect normal est rose pâle et marbré de structures vasculaires de petite taille. Les papilles urétérales sont visualisées en orientant l’endoscope dorsalement dans le col vésical (photo 11). L’écoulement urinaire par chacune d’entre elles survient en moyenne une à deux fois par minute.
Il est possible d’effectuer une flexion rétrograde de l’endoscope dans la lumière vésicale pour pouvoir observer l’ostium vésical.
Une endoscopie rétrograde des uretères et du bassinet rénal a été décrite par voie urétrale chez des juments et par une urétrostomie périnéale chez des mâles, à titre expérimental et avant euthanasie [11]. L’intérêt diagnostique et l’innocuité à long terme de cette technique restent à évaluer.
La cystoscopie n’est pas indispensable au diagnostic des calculs vésicaux, mais peut permettre de préciser leur taille relative et d’éventuelles adhérences avec la muqueuse vésicale (photo 12). Il est déconseillé de faire progresser l’endoscope au-delà du col vésical en raison des risques de lésion de la gaine de l’endoscope au contact du calcul.
Lors de cystite chronique, la vessie est peu dilatable et l’aspect de la muqueuse généralement congestif, parfois hémorragique. En présence de lésions ulcérées ou granulomateuses, un phénomène néoplasique n’est pas exclu et la réalisation de prélèvements à l’aide d’une pince à mors introduite par le canal opérateur est indiquée.
L’un des intérêts majeurs de la cystoscopie est la mise en évidence d’une hématurie ou d’une pyurie d’origine rénale ou urétérale, par l’observation d’un écoulement d’urine d’aspect anormal depuis l’une ou l’autre des papilles (photo 13). Dans cette situation, un cathétérisme urétéral à l’aide d’une canule souple, type canule pour prélèvement trachéal, permet d’obtenir un échantillon d’urine représentatif pour analyses cytologiques et bactériologiques. L’absence d’écoulement d’urine par une papille est révélatrice d’une obstruction en amont ou d’une insuffisance fonctionnelle du rein concerné.
Le diagnostic d’uretère ectopique est fondé sur la mise en évidence d’une malposition d’une ou des deux papilles urétérales hors du col vésical [7, 12, 17]. L’injection intraveineuse de colorants retrouvés dans l’urine a été décrite pour faciliter la localisation des abouchements ectopiques urétraux ou vaginaux [12].
L’urètre est examiné en dernier, le mouvement rétrograde de l’endoscope étant nécessaire à la bonne visualisation de sa lumière qui n’est que très peu dilatable. Il est très court et sans particularité anatomique chez la femelle. Chez le mâle, la partie proximale de l’urètre comporte dorsalement une crête urétrale aboutissant à une petite protubérance, le colliculus seminalis, qui contient les ostiums des canaux déférents
et est entouré par les orifices des canaux de la glande prostatique (photo 14a). Le reste de l’urètre pelvien entouré du sphincter urétral possède une muqueuse d’aspect marbré caractéristique (photo 14b). À proximité de la courbure ischiatique, l’abouchement des glandes bulbo-urétrales est visible sous forme de petites stries claires en relief dans la muqueuse urétrale dorsale (photo 14c). Une des principales causes d’hématurie d’origine urétrale, généralement en fin de miction, est la présence de déchirures localisées de la muqueuse communiquant avec le corps spongieux du pénis, décrite principalement chez les hongres, et les étalons atteints présentant plutôt de l’hémospermie [16]. Les lésions sont repérables en partie caudale de l’urètre pelvien au niveau de l’inflexion ischiatique.
D’autres examens d’imagerie, plus exigeants techniquement, peuvent être mis en œuvre dans des contextes précis.
La laparoscopie permet de visualiser la surface péritonéale de la vessie et les mésos urétéraux. Son intérêt principal réside dans la mise en évidence de lésions pariétales traumatiques ou d’adhérences avec les viscères adjacents.
La radiographie avec produit de contraste a été utilisée sur les animaux de petits formats (miniatures ou foals) pour la mise en évidence d’uretères ectopiques, par injection intraveineuse ou par pyélographie percutanée [7, 18].
La tomodensitométrie tend à remplacer la radiographie pour le diagnostic des lésions urétérales [3].
La scintigraphie permet une évaluation fonctionnelle de la perfusion et de la filtration rénale et est également utilisable pour le diagnostic des malformations congénitales [20].
Bien que d’autres techniques d’imagerie existent, la plus grande partie des lésions macroscopiques de l’appareil urinaire peuvent être diagnostiquées par échographie et endoscopie, éventuellement suivies de prélèvements ciblés.
Avec les progrès constants des techniques de correction chirurgicale sur les lésions traumatiques ou congénitales, un développement de l’imagerie préopératoire et interventionnelle est à attendre.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
Les deux reins sont des organes rétropéritonéaux fixés à la face ventrale de la colonne vertébrale, de part et d’autre de l’aorte abdominale et de la veine cave caudale, en position dissymétrique l’un par rapport à l’autre. Le rein gauche est localisé en regard de la 18e vertèbre thoracique et des trois premières vertèbres lombaires ; il a une structure ovoïde et fait protrusion dans la cavité abdominale en relation étroite avec la rate à laquelle il est relié par le ligament néphrosplénique [1, 10]. Le rein droit est bilobé, fixé en position plus dorsale et craniale sous les trois dernières vertèbres thoraciques et la première vertèbre lombaire ; il est en rapport cranialement avec le lobe caudé du foie et le lobe droit du pancréas, et ventralement avec la base du cæcum et le duodénum descendant [1]. La région hilaire située au bord axial de chaque rein au contact des glandes surrénales contient les structures artérielles et veineuses et le départ des uretères issus des bassinets rénaux [10].
Les deux uretères ont un trajet rétropéritonéal à distance des gros troncs vasculaires. Portés par le ligament large chez la femelle et un petit méso chez le mâle, ils pénètrent dans la cavité pelvienne et s’insèrent sur la face dorsale du col vésical [1].
La vessie, localisée en position abdomino-pelvienne chez le cheval, repose sur le plancher du bassin et est soutenue par deux ligaments latéraux. Son apex cranial fait protrusion dans la cavité abdominale à un degré variable selon son état de réplétion, et entre en contact avec le côlon ascendant.
Chez la femelle, le col vésical est en contact dorsalement avec le vagin. Dans sa prolongation, l’urètre relativement court s’ouvre dans le plancher du vestibule vaginal.
Chez le mâle, le méso et les ampoules des conduits déférents et les glandes séminales sont interposés entre la paroi dorsale du col vésical et la paroi ventrale du rectum. Dans la continuité, l’urètre pelvien est recouvert dans sa partie craniale par la glande prostatique, puis caudalement près de l’arcade ischiatique par les glandes bulbo-urétrales et un muscle sphincter strié [1, 15]. Le conduit urétral traverse ensuite verticalement le périnée et se poursuit dans le corps du pénis jusqu’à la papille urétrale.
→ Le rein gauche n’est pas toujours accessible par échographie transcutanée.
→ L’aspect échographique normal du contenu vésical est souvent dense et hétérogène.
→ L’urétrocystoscopie peut mettre en évidence une hématurie d’origine rénale ou urétérale.
Pour l’examen d’une jument, la sédation est optionnelle, mais la contention par un travail très recommandée pour la sécurité de l’opérateur. Pour le mâle et le hongre, le relâchement du pénis requiert l’administration de sédatifs. De notre expérience, l’administration d’α2-agonistes permet d’obtenir une ptose du pénis plus rapide que l’acépromazine et une sédation plus profonde facilitant la réalisation de l’examen.
L’urétrocystoscopie nécessite chez le mâle et le hongre adultes un endoscope de 15 mm de diamètre au maximum et d’une longueur de 130 à 200 cm. Un système d’insufflation est indispensable et un vidéo-endoscope améliore nettement la précision et le confort de l’examen.
La vulve ou le pénis, en particulier la papille et la fosse urétrale, sont désinfectés par savonnages antiseptiques, l’endoscope et le canal opérateur par trempage et irrigation suivis d’un rinçage à l’eau stérile ou au soluté physiologique.
Un sondage urinaire préalable permet à la fois de vérifier l’absence d’obstacle urétral et d’évacuer le contenu vésical.
Deux personnes sont requises pour la réalisation de l’examen : le premier opérateur assure d’une main la préhension du pénis chez le mâle ou la palpation du méat urinaire chez la femelle et de l’autre main la progression de l’endoscope. L’autre personne manipule les béquilles, le système d’insufflation et éventuellement le capteur d’images et les instruments de prélèvement.
La survenue d’embolie gazeuse durant l’examen a été décrite chez l’homme et suspectée chez le cheval [8]. Les symptômes rapportés sont des troubles semi-convulsifs avec décubitus et fasciculations musculaires d’apparition brutale. Les facteurs de risque suspectés sont les lésions hémorragiques de l’épithélium urinaire, la pression maximale d’insufflation d’air, la durée de la procédure et l’hypotension et la bradycardie induites par l’administration d’α2-agonistes.