Approche clinique lors d’affections hépatiques chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 197 du 01/01/2018
Pratique Vétérinaire Equine n° 197 du 01/01/2018

Médecine interne

Dossier

Les affections hépatiques : actualités

Auteur(s) : Peggy Moreau

Fonctions : clinique équine
de la Boisrie,
61500 Chailloué

Les symptômes peuvent être plus ou moins spécifiques. Lorsque le diagnostic est établi précocement et le traitement mis en place de façon adéquate, une récupération peut être envisagée.

Le foie est le second plus gros organe du corps (après la peau) (encadré 1 sur http://www.lepointveterinaire.fr). Sa localisation entre le système digestif et le coeur est adaptée à ses fonctions métaboliques de production biliaire, de détoxification, de coagulation, etc. (encadré 2 sur http://www.lepointveterinaire.fr) [1]. Les affections hépatiques sont assez fréquentes chez les chevaux, mais elles sont dans un premier temps inapparentes cliniquement et ne peuvent être détectées que par une augmentation des enzymes hépatiques ou des acides biliaires sanguins [11]. Les signes cliniques apparaissent lors d’insuffisance hépatique qui réfère à une incapacité du foie à remplir ses fonctions physiologiques. Certaines fonctions peuvent être atteintes sans que les autres soient modifiées. Le foie a une large capacité de réserve et les fonctions hépatiques ne sont pas altérées tant que 20 à 30 % de l’organe restent fonctionnels [1, 7, 10].

Signes cliniques

Les premiers signes cliniques, souvent non spécifiques, sont un abattement, une anorexie, des coliques (secondaires à une augmentation de la taille du foie et/ou à une obstruction biliaire), un amaigrissement (demande énergétique supérieure à l’énergie absorbée [anorexie] ou métabolisée [perte des fonctions métaboliques du foie]), une diarrhée (modifications du microbiote, hypertension portale, déficience en acides biliaires), etc. (tableau 1) [1, 10].

Les symptômes plus spécifiques sont l’ictère, les manifestations neurologiques évocatrices d’une encéphalopathie hépatique (EH) et la photosensibilisation [1, 10].

Ictère

L’ictère est dû à une hyperbilirubinémie et à un dépôt de bilirubine dans les tissus entraînant une coloration jaune, plus visible sur la sclère et les muqueuses (muqueuses buccales, vulve, etc.) (photos 1a et 1b). L’hyperbilirubinémie est secondaire soit à une augmentation de la production (hémolyse), soit à un défaut de transport de la bilirubine dans le foie, de conjugaison ou encore d’excrétion par le foie (encadré 3). Dans le cas d’une hémolyse, le foie fonctionne parfaitement, mais la production de la bilirubine indirecte (bilirubine non conjuguée) par le système réticulo-endothélial dépasse les capacités d’élimination de cet organe. L’anorexie entraîne une augmentation de la bilirubine indirecte par défaut d’entrée de cette dernière dans les cellules hépatiques à la suite d’une baisse de disponibilité de la ligandine, une protéine de transport cellulaire, dont la privation en protéines induit une diminution de production [1]. Un défaut d’entrée de la bilirubine dans le foie et de conjugaison par celui-ci, rencontré fréquemment lors de maladie hépatique, se traduit aussi par une hausse de la bilirubine indirecte. La bilirubine directe (conjuguée) est augmentée lors de défaut d’excrétion de la bilirubine conjuguée dans les canaux biliaires (cholangio-hépatite, cholélithiase, néoplasie infiltrative, fibrose, hyperplasie biliaire). Dans les maladies hépato-cellulaires, l’ictère est le résultat de la somme de la bilirubine indirecte et directe (bilirubine totale), avec une majorité de bilirubine indirecte [1, 10]. Chez les chevaux, l’ictère est fréquent lors d’affections aiguës, mais il est variable en cas de maladies chroniques [10].

Encéphalopathie hépatique

L’EH est un syndrome fréquemment observé lors d’insuffisance hépatique. Elle se caractérise par un comportement anormal, une dysfonction motrice et une altération de l’état mental. Les signes les plus typiques sont la dépression, le pousser au mur, une démarche en cercle, un bâillement persistant, puis un comportement violent alternant avec des phases de stupeur, et, enfin, le décubitus et le coma (photos 2 et 3). Le stertor inspiratoire est une complication rare de l’EH due à une paralysie laryngée bilatérale, probablement en raison d’une dysfonction neuromusculaire.

La physiopathologie en est encore mal connue (encadré 4) [1, 7].

Photosensibilisation

La photosensibilisation hépatique se caractérise par une dermatite des zones blanches qui deviennent érythémateuses, épaissies, croûteuses puis nécrotiques (photo 4). La cause en est la phylloérythrine, une molécule formée par dégradation bactérienne de la chlorophylle dans le système digestif des herbivores. Après son absorption, la phylloérythrine est conjuguée dans le foie et excrétée dans la bile. Lors de cholestase, elle est transportée vers la peau où elle agit comme un agent photodynamique [10]. L’exposition de la phylloérythrine aux rayons ultraviolets (UV) entraîne une activation de la molécule et la formation de radicaux libres, avec des dommages membranaires et une nécrose. Les lésions sont localisées sur les zones blanches qui absorbent plus d’UV [1].

Diagnostic

Les symptômes des affections hépatiques étant peu spécifiques, des analyses biochimiques sont nécessaires pour orienter le diagnostic. Certaines analyses sont des marqueurs de l’intégrité hépatique et mettent en évidence une atteinte hépatocellulaire et/ou biliaire (les enzymes hépatiques), alors que d’autres sont des marqueurs de la fonction hépatique (bilirubine, acides biliaires, glucose, protéines, ammonium, urée, glucose, protéines, etc.) [14]. Les tests des fonctions hépatiques deviennent anormaux lorsque 60 à 80 % du foie ne sont plus fonctionnels.

Analyses sanguines

Enzymes hépatiques

Plusieurs enzymes sont compartimentées dans les hépatocytes ou les cellules épithéliales bordant les canaux biliaires. Un dommage hépatocytaire ou une stase biliaire libèrent ces enzymes dans la circulation sanguine. Lesquelles sont plus ou moins spécifiques d’une anomalie hépatique (tableau 2).

→ La sorbitol déshydrogénase (SDH) et la glutamate déshydrogénase (GLDH) sont spécifiques d’un dommage hépato-cellulaire (mais non pas du type de maladie), leur augmentation caractérisant un trouble aigu. Leur demi-vie très courte (quelques heures) est idéale pour déterminer si le trouble est actif et pour suivre l’évolution de la maladie. Elles peuvent être normales dans les cas chroniques. La GLDH est plus intéressante que la SDH car cette dernière est instable et doit être dosée rapidement. De plus, le dosage de la SDH n’est pas réalisé par tous les laboratoires [11].

→ La γ-glutamyl-transférase (γGT) est spécifique du foie, présente dans les hépatocytes mais surtout au niveau de l’épithélium biliaire. Elle est invariablement augmentée dans les cas chroniques. Les γGT restent élevées quelque temps après la résolution de l’affection initiale, probablement en raison d’une hyperplasie biliaire [2]. Elles sont aussi présentes dans le pancréas, (néanmoins les anomalies de cet organe sont très rares chez le cheval) et les tubules rénaux (mais une atteinte des tubules provoque une hausse uniquement dans l’urine). La γGT peut augmenter lors de déplacement à droite du côlon secondairement à une cholestase. En effet, le déplacement à droite tire sur le ligament hépato-duodénal, entraînant une obstruction du flux biliaire [2]. Les chevaux de course peuvent présenter une élévation modérée des γGT sans autre signe évident de maladie hépatique (ni hémolyse ni jeûne). La cause de ce phénomène est mal connue, et des lésions focales du système biliaire, une augmentation induite par des médicaments ou un stress oxydatif dû à un surentraînement sont suspectés d’en être à l’origine [3]. Les concentrations sériques varient selon l’âge, l’utilisation de l’animal et la méthode de dosage du laboratoire.

Bilirubine

La bilirubine totale est une combinaison de bilirubine directe (conjuguée) et indirecte (non conjuguée). Les hématies doivent être évaluées concomitamment à une augmentation de la bilirubine totale ou de la bilirubine indirecte pour exclure une hémolyse. La bilirubine indirecte augmente plutôt lors de maladie hépato-cellulaire. Une élévation de la bilirubine indique une maladie hépatique mais pas nécessairement une insuffisance hépatique, et, inversement, la bilirubine peut être normale en cas d’affection ou d’insuffisance hépatique chronique.

L’augmentation de la bilirubine directe indique de façon fiable une maladie hépatique. Si la proportion de bilirubine directe dans la bilirubine totale est supérieure à 25 %, une affection hépato-biliaire est suspectée, si elle est supérieure à 30 %, une cholestase est suspectée.

Une hyperbilirubinémie persistante sans signe évident de dommage hépatique, de cholestase ni d’hémolyse est décrite, surtout chez les pursang femelles [10]. L’origine est probablement héréditaire.

Acides biliaires

Les acides biliaires sont un bon test de la fonction hépatique. Ils augmentent en cas de dommage hépatocytaire, biliaire ou de shunt porto-systémique. Des valeurs supérieures à 14 mol/l indiquent une affection hépatique [10]. Des valeurs inférieures à 20 mol/l permettent d’exclure une insuffisance significative [4]. Des valeurs supérieures à 50 mol/l chez des chevaux présentant une intoxication aux alcaloïdes pyrrolizidiniques sont de très mauvais pronostic.

Le dosage des acides biliaires remplace les tests de la fonction d’excrétion comme le test de bromosulfophtaléine [1].

Protéines

La demi-vie de l’albumine étant longue (3 semaines), une diminution de sa concentration est rarement détectable en phase aiguë. Pour entraîner cette diminution, 80 % de la masse du foie ne doit plus être fonctionnelle depuis au moins 3 semaines. De plus, l’hypoalbuminémie est non spécifique (pertes digestives ou rénales). Les globulines sont souvent augmentées, lors de maladie hépatique, par la perte de fonction des cellules de Kupffer qui permet une dissémination des antigènes étrangers en provenance du système digestif. Les plasmocytes répondent par une gammapathie polyclonale, ce qui reste cependant non spécifique puisque c’est le cas de nombreuses maladies chroniques.

En phase chronique, la baisse de l’albumine et l’augmentation des globulines résultent en un taux de protéines totales à peu près normal, mais avec un ratio albumine/globuline diminué [1, 10].

Ammoniac et urée

Lors d’atteinte hépatique, l’ammoniac peut augmenter jusqu’à quatre fois ou plus car les uréases qui transforment l’ammoniac en urée sont exclusivement dans le foie. Pour la même raison, l’urée baisse lors d’insuffisance hépatique chronique. Les valeurs doivent être interprétées en fonction de la quantité de protéines dans la ration. Il n’existe pas de corrélation entre le taux d’ammoniac et la sévérité de la maladie hépatique, mais une augmentation de la concentration en ammoniac est significativement liée à une anomalie hépatique et/ou à une hépato-encéphalopathie. L’hyperammoniémie est évocatrice d’une maladie hépatique. Cependant, une encéphalopathie avec une hyperammoniémie sans atteinte hépatique est aussi rapportée lors de troubles gastro-intestinaux aigus, probablement secondaire à une augmentation des bactéries intestinales produisant de l’ammoniac [2]. L’ammoniac doit être dosé rapidement après le prélèvement et comparé à la valeur d’un cheval témoin [11].

Glucose

Le glucose peut théoriquement être diminué en cas de maladie hépatique sévère en raison de la baisse de la néoglucogenèse. En pratique, cela est surtout vrai chez les jeunes car, dans une étude, aucun cheval adulte atteint d’une maladie hépatique ne présentait une hypoglycémie et, à l’inverse, 50 % des animaux avaient une hyperglycémie. L’hypoglycémie est associée à un pronostic réservé [10, 14].

Lipides

La concentration en triglycérides peut augmenter par élévation de la mobilisation à partir des tissus adipeux pour supporter une demande en énergie. Au contraire, les lipoprotéines de très faible densité (VLDL) et le cholestérol diminuent par défaut de synthèse hépatique. Les chevaux ont une grande capacité de clairance des triglycérides, donc ces changements sont rares, excepté dans le syndrome d’hyperlipémie.

Fonction hémostatique

Le foie étant responsable de la synthèse de plusieurs facteurs de coagulation, une évaluation hémostatique (temps de prothrombine [PT ou temps de Quick], temps de thromboplastine activé [PTT ou temps de céphaline activée], fibrinogène et produit de dégradation du fibrinogène [FDP], thrombocytes) peut être utile (en particulier si une biopsie est envisagée). Le facteur VII ayant la demi-vie la plus courte, le PT est souvent le premier modifié. Une diminution de 50 à 70 % de la concentration des facteurs de coagulation est nécessaire pour qu’un changement soit détectable sur les temps de coagulation. Pour standardiser le test, les temps de coagulation sont comparés à ceux d’un cheval témoin sain. Un ratio de 1,3 entre le cheval testé et le témoin est considéré comme significativement anormal [1].

Une valeur de fibrinogène inférieure à 1 g/l indique un défaut de production ou une augmentation de la consommation. L’augmentation des FDP en cas d’insuffisance hépatique est secondaire au défaut d’élimination par les cellules de Kupffer.

Des cas de thrombocytopénie avec pétéchies sont rapportés lors d’affection hépatique.

Échographie hépatique

L’échographie est une technique non invasive. Chez les chevaux, l’évaluation échographique du foie est limitée par la présence des côtes, la profondeur et la taille du foie et sa localisation entre les poumons et le diaphragme. Une sonde sectorielle ou linéaire de 2,5 à 5 MHz est utilisée chez l’adulte et une sonde de 5 à 7,5 MHz chez le poulain. Le foie peut être visualisé à droite (du 5e au 16e espace intercostal [EIC]) et à gauche (du 4e au 9e EIC), mais n’est pas visible ventralement à la jonction costo-chondrale chez l’adulte [8]. Le foie est visualisé ventralement derrière l’appendice xiphoïde chez le poulain nouveau-né [11].

Cet examen permet d’évaluer la forme, la position et la texture du foie. Le foie est plus échogène que les reins, mais moins que la rate et sa vascularisation est plus visible. Les veines portes apparaissent avec une paroi hyperéchogène, contrairement aux veines hépatiques. Normalement, le système biliaire n’est pas apparent (photo 5).

L’échographie permet de déterminer la taille du foie (hépatomégalie ou atrophie). Le lobe droit peut s’atrophier avec l’âge [8]. Considérée longtemps comme physiologique, cette évolution pourrait être la résultante d’une compression chronique du lobe droit par une distension anormale du côlon dorsal droit et de la base du cæcum [1, 8].

Des changements du parenchyme, tels que des abcès, des kystes, une fibrose, des masses néoplasiques, des calculs, peuvent aussi être observés, ainsi que des canaux biliaires dilatés, des cholélithiases, etc. [10].

L’échographie permet aussi de guider les instruments pour la biopsie (photo 6).

Biopsie hépatique

La biopsie hépatique(1) est utile pour confirmer une maladie du foie, et en déterminer la cause et le pronostic. C’est une procédure assez simple et sûre (en particulier si elle est effectuée de façon échoguidée), mais qui est contre-indiquée lors d’abcès (risque de propagation de l’infection). Il est recommandé d’évaluer les temps de coagulation (PT et PTT) avant la procédure. Néanmoins, bien que les anomalies de la coagulation soient fréquentes lors de maladie hépatique, elles ne sont souvent pas cliniquement apparentes car le taux plaquettaire est en général normal, et ne sont pas associées à une augmentation du risque de complications lors de la biopsie [9].

La biopsie permet de déterminer par un examen histologique le degré de fibrose, l’inflammation, la localisation prédominante, et de réaliser une mise en culture. Un système de score des biopsies a été développé pour une évaluation du pronostic [6]. Dans une étude, la classification suivante a été enregistrée : 48 % des biopsies relèvent du groupe des hépatopathies indéterminées, 20 % des cholangio-hépatites, 14 % des intoxications aux alcaloïdes pyrrolizidiniques, 10 % des hépatites chroniques actives et 9 % du groupe “divers” (néoplasie, maladie parasitaire, hémochromatose, etc.) [13].

Traitement

Le traitement est souvent non spécifique. Cependant, les examens diagnostiques tels que l’échographie, les biopsies et la bactériologie permettent éventuellement de mettre en place un plan thérapeutique plus adapté.

Le traitement initial vise à réduire les comportements anormaux (agitation ou dépression) dus à l’hépato-encéphalopathie. La priorité est la sédation du cheval pour soulager son anxiété et éviter qu’il ne se blesse ou qu’il ne blesse quelqu’un [11]. La détomidine est le sédatif de choix dans de tels cas. La plupart des sédatifs sont métabolisés par le foie et doivent être donnés a minima. Le diazépam est contre-indiqué car il potentialise les effets de l’acide γ-aminobutyrique (GABA) et empire ainsi les signes d’EH. Lors de convulsions, le phénobarbital, bien que métabolisé par le foie, semble avoir une action protectrice contre le stress oxydatif du cerveau. Lorsque cette molécule est administrée, la respiration et l’oxygénation du sang doivent être suivies [3].

Le traitement vise aussi à réduire la production et l’absorption d’ammoniac, et à apporter des soins de support. Le lactulose (90 à 120 ml, per os [PO], toutes les 6 heures) est un agent acidifiant qui baisse l’absorption intestinale en convertissant l’ammoniac en ions ammonium qui ne sont pas absorbés par l’intestin [11]. Le vinaigre aurait la même action acidifiante (0,5 ml/kg PO, deux fois par jour). Les antibiotiques oraux comme la néomycine (10 à 30 mg/kg toutes les 8 heures) ou le métronidazole (15 mg/kg toutes les 6 heures) inhibent le développement des bactéries produisant l’ammoniac [11]. Cependant, le métronidazole est bien absorbé par le système digestif et est normalement métabolisé par le foie. L’insuffisance hépatique peut entraîner un défaut de métabolisation et l’apparition de toxicité au métronidazole, dont les signes neurologiques miment ceux de l’EH. Les prébiotiques, les probiotiques et les symbiotiques peuvent aider à moduler la flore intestinale. L’ornithine apporte des substrats importants dans la conversion métabolique de l’ammoniac en urée [7].

Le traitement de l’insuffisance hépatique aiguë inclut des perfusions intraveineuses de fluides crystalloïdes supplémentés en glucose et en potassium, pour maintenir la perfusion tissulaire, et corriger les déséquilibres acido-basiques et électrolytiques. Cependant, comme un oedème cérébral cytotoxique complique fréquemment les cas d’encéphalopathie hyperammoniémique, le cheval ne doit pas être surhydraté. En cas d’hypoglycémie, du glucose à 5 à 50 % doit être perfusé à 1 à 2 mg/kg/min. Si l’albumine est basse (< 20 g/l), du plasma est administré. Lors d’acidose, la correction doit être lente pour prévenir le risque d’exacerbation des symptômes. Les bicarbonates sont utilisés lorsque le pH est inférieur à 7,1 et que les fluides alcalinisants n’ont pas permis de limiter l’acidose. Même si le cheval est normoglycémique, il convient de supplémenter les fluides avec du glucose. Ce dernier réduit la formation d’ammoniac, la néoglucogenèse et le catabolisme protéique. Un suivi de la glycémie pour rester dans les normes est important. Une supplémentation en potassium (20 mEq/l) est recommandée car les chevaux en EH sont anorexiques et l’hypokaliémie augmente l’ammoniogenèse dans les tubules proximaux du rein, ce qui empire les symptômes d’EH [2]. L’administration de diméthyl-sulfoxide (DMSO) ou de mannitol peut être envisagée pour diminuer l’oedème cérébral [12]. La pentoxyfilline, la vitamine E, l’acétylcystéine et la S-adénylméthionine (SAMe) auraient un pouvoir antioxydant.

L’alimentation est importante. Lors d’une insuffisance hépatique, l’apport d’une source de glucose ou de précurseurs du glucose facilement digestible est indispensable [1, 2, 10]. La ration doit être riche en carbohydrates (avoine, maïs concassé, pulpe de betterave, sorgho et foin de prairie). Il est possible, par exemple, d’administrer à l’animal un mélange composé de deux tiers de pulpe de betterave réhydratée et d’un tiers de maïs concassé avec de la mélasse, à la dose de 2,5 kg/100 kg de poids vif (PV)/j fractionnée en six repas ou plus [1, 11]. Pour les chevaux présentant en plus des signes d’EH, la quantité de protéines doit être limitée pour diminuer la production entérale d’ammoniac [7]. Pour les équidés non hyperlipémiques, la complémentation en lipides peut aider à maintenir un apport énergétique adéquat. Il est préférable de proposer de petits repas six à huit fois par jour. Il convient de privilégier proportionnellement un apport plus élevé en acides aminés ramifiés (leucine, isoleucine, valine), par rapport aux acides aminés aromatiques (histidine, phénylalanine, tryptophane, tyrosine). Le cheval peut manger de l’herbe, s’il est protégé du soleil. La luzerne est riche en protéines et doit être évitée. Cependant, il est important que l’animal se nourrisse, même si l’aliment disponible n’est pas complètement adapté. De la vitamine B1 et de l’acide folique doivent être administrés. Les vitamines liposolubles (A, D, E et K1) sont recommandées lors d’obstruction biliaire [11].

Du DMSO (0,5 à 1 g/kg par voie intraveineuse [IV] pendant 3 à 5 jours) peut aider à dissoudre les petits calculs de bilirubinate de calcium [11]. L’acide ursodéoxycholique (15 mg/kg PO toutes les 24 heures) semble utile dans le traitement des cholangio-hépatites chroniques, mais son efficacité et son innocuité restent à démontrer [3, 10]. Le traitement chirurgical est indiqué en présence d’un gros calcul obstructif. Une opération est aussi conseillée pour les strictions duodénales chez le poulain, pour les déplacements de côlon qui résultent en une obstruction biliaire et pour les shunts porto-systémiques.

Les antibiotiques à large spectre bactéricide sont indiqués en cas d’hépatites et/ou de cholangiohépatites bactériennes. L’association de pénicilline, de gentamicine et de métronidazole est une bonne prise en charge initiale en attendant les résultats de la culture bactériologique. Les antibiotiques doivent être administrés pendant plusieurs semaines, jusqu’à ce que les enzymes hépatiques soient complètement normalisées [12]. Les chevaux qui présentent une hépatite chronique active non infectieuse peuvent recevoir des corticoïdes (dexaméthasone, 0,05 à 1 mg/kg pendant 5 à 7 jours, puis diminution graduelle sur 4 semaines, ou prednisolone, 0,5 à 1 mg/kg PO toutes les 24 heures). La pentoxyfilline (7,5 mg/kg PO toutes les 8 à 12 heures), la SAMe (12 mg/kg toutes les 24 heures) et la colchicine (0,03 mg/kg toutes les 24 heures) ont pour objectif de prévenir le développement de la fibrose, avec des résultats variables [3].

Bien que la SAMe, la silybine (extrait de chardon de Marie) et la vitamine E soient des hépatoprotecteurs populaires, il n’existe pas de preuve formelle de leur valeur dans le traitement des affections hépatiques [3].

Pronostic

La gravité des signes cliniques est un bon indicateur pronostique [5, 10].

Une hépato-encéphalopathie sévère ne répondant pas au traitement, une hémolyse intravasculaire ou des signes de coagulopathie sont associés à un mauvais pronostic [1]. Les autres indicateurs d’un tel pronostic sont une concentration en albumine basse (< 25 g/l), une augmentation des temps de coagulation (> 30 %), des ãGT très élevées avec un dosage des GLDH normal. Une fibrose marquée qui s’étend aux lobules du foie suggère également un mauvais pronostic. Il en est de même d’une intoxication aux alcaloïdes pyrrolizidiniques(2) car, dans ce cas particulier, les hépatocytes sont incapables de se régénérer [10]. Une survie de plus de 5 jours après un épisode aigu d’insuffisance hépatique, ainsi qu’une diminution des GLDH, des γGT et des acides biliaires sont de pronostic plus favorable [1].

Conclusion

Dans de nombreux cas d’affections hépatiques, l’origine étiologique n’est pas déterminée. Néanmoins, grâce au pouvoir exceptionnel de régénération du foie, avec un diagnostic précoce et un traitement de support adapté et souvent agressif, et tant que la fibrose n’est pas trop importante, la guérison est maintes fois observée.

  • (1) Voir l’article “Réaliser une biopsie hépatique sous contrôle échographique” de E. Guidi et A. Thomas. Prat. Vét. Équine. 2013;179:64-65.

  • (2) Voir l’article “Les hépatopathies toxiques équines en pratique” de C. Loublier et coll., dans ce numéro.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

→ Les signes cliniques des affections hépatiques sont peu spécifiques. Ceux qui le sont le plus sont l’ictère, des manifestations neurologiques évocatrices d’une hépato-encéphalopathie et la photosensibilisation.

→ Les tests biochimiques les plus utiles pour diagnostiquer les maladies hépatiques sont les dosages de la glutamate déshydrogénase, de la γ-glutamyl-transférase et des acides biliaires.

→ L’échographie et la biopsie hépatiques sont une aide au diagnostic, au traitement et au pronostic.

→ Les traitements d’une cholangiohépatite ou de cholélithiases doivent être poursuivis jusqu’à la disparition des signes cliniques et la normalisation des enzymes hépatiques.

ENCADRÉ 3 : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL LORS D’HYPERBILIRUBINÉMIE

→ Élévation de la bilirubine totale :

– anémie hémolytique ;

– insuffisance hépatique ;

– anorexie.

→ Élévation de la bilirubine indirecte (non conjuguée) :

– anorexie ;

– anémie hémolytique ;

– insuffisance hépatique.

→ Élévation de la bilirubine directe (conjuguée) :

– insuffisance hépatique ;

– cholélithiase ;

– cholangio-hépatite ;

– anémie hémolytique.

ENCADRÉ 4 : PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HÉPATO-ENCÉPHALOPATHIE

→ L’origine de l’encéphalopathie hépatique (EH) est complexe, multifactorielle et encore incomplètement connue.

D’abord, elle impliquerait un défaut du métabolisme de l’ammoniac. L’ammoniac est produit par les bactéries du système digestif, transporté jusqu’au foie, où il est converti en urée et en glutamine. La défaillance de cette conversion lors d’insuffisance hépatique entraîne une accumulation d’ammoniac dans la circulation générale. La capacité du cerveau à éliminer l’ammoniac est limitée, et celui-ci s’accumule et agit comme une neurotoxine en interférant avec la neurotransmission. Les astrocytes détoxifient l’ammoniac en synthétisant de la glutamine à partir du glutamate. L’accumulation de la glutamine est une cause majeure d’oedème cellulaire et la déplétion en glutamate (neurotransmetteur excitateur) modifie la neurotransmission. D’autres neurotoxines issues de l’intestin (mercaptans, acides gras, phénols) peuvent avoir un effet synergique.

L’altération du ratio acides aminés ramifiés (BCAA) et acides aminés aromatiques (AAA) est une autre composante de l’HE secondaire à un métabolisme anormal des acides aminés par le foie. Une augmentation du glucagon lors d’insuffisance hépatique conduit à un catabolisme musculaire, qui libère des BCAA et des AAA. Les BCAA sont métabolisés par le muscle et le tissu adipeux, alors que le métabolisme des AAA par le foie est diminué, ce qui provoque une augmentation relative des AAA par rapport aux BCAA. Les AAA sont transportés vers le cerveau où ils agissent comme précurseurs de la sérotonine, un neurotransmetteur inhibiteur, ou sont transformés en neurotransmetteurs, tels que l’octopamine et la phényléthanolamine, entraînant aussi une inhibition neuronale.

Enfin, le dernier mécanisme impliqué dans l’HE est l’activation du complexe inhibiteur acide γ-aminobutyrique (GABA)-benzodiazépine sur les neurones postsynaptiques inhibiteurs par des ligands endogènes de type benzodiazépine.

Certaines cytokines pro-inflammatoires (facteur de nécrose tumorale α [TNFα]) seraient impliquées dans la physiopathologie.

→ Il est probable que tous ces mécanismes aient lieu conjointement. Les lésions cellulaires classiques à l’histologie sont des lésions d’Alzheimer type II du cerveau. Les astrocytes régulent l’environnement extracellulaire et influencent l’excitabilité neuronale et la neurotransmission. Ils sont le site de la détoxification de l’ammoniac dans le système nerveux central [7]. Une étude a montré des lésions similaires dans le cerveau d’un foetus dont la mère présentait des signes d’HE, probablement secondaires au transfert placentaire de l’ammoniac et des neurotoxines.

→ La sévérité de l’encéphalopathie correspond au degré de dysfonction hépatique. Néanmoins, elle n’est pas corrélée au type ni à la réversibilité de la maladie hépatique [1].

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