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Cardiologie
Dossier
Souffles et arythmies cardiaques chez le cheval
Auteur(s) : Emmanuelle van Erck-Westergren
Fonctions : Equine Sports Medicine
Practice
83, avenue Beau-Séjour
1410 Waterloo, Belgique
L’entraînement induit des modifications cardiaques. Les anomalies détectées chez le cheval athlète doivent être attentivement évaluées : la sécurité du cheval et du cavalier sont en jeu.
Les chevaux possèdent des aptitudes athlétiques remarquables qui leur permettent d’exceller dans de nombreuses disciplines sportives. Ces aptitudes sont largement déterminées par une capacité cardiaque exceptionnelle.
En tant que praticiens équins, nous avons une double vocation : soigner des chevaux malades d’une part et examiner des chevaux sains, dans le cadre de leur utilisation sportive ou récréative, d’autre part. Chez l’athlète humain professionnel, une investigation complète de la fonction cardiaque est obligatoire pour avoir l’autorisation de poursuivre une carrière sportive, alors que la mise en place de tests sportifs reste anecdotique et peu standardisée chez le cheval.
Lors d’une visite d’achat, il est demandé de vérifier que le cheval examiné soit apte à l’activité sportive à laquelle il est destiné et qu’il sera performant au niveau auquel les propriétaires souhaitent le faire concourir. Le praticien doit juger si les éventuels symptômes détectés à l’examen clinique ont un impact sur l’aptitude sportive du cheval ou sur sa valeur commerciale, s’ils risquent d’évoluer au cours de la carrière et, le cas échéant, s’ils représentent un risque pour le cavalier. Les souffles et les arythmies cardiaques étant fréquents chez le cheval, il est essentiel d’avoir une bonne connaissance préalable de la physiologie et de la physiopathologie cardiaque et une solide expérience clinique en auscultation. Le recours à des moyens d’évaluation clinique objectifs est indispensable pour évaluer un pronostic sportif le plus précis possible. Cette démarche nécessite de pouvoir interpréter à court et moyen terme des examens complémentaires spécialisés tels que l’électrocardiogramme (ECG) au repos et à l’effort, l’échocardiographie Doppler et les tests à l’effort.
Les chevaux possèdent une capacité athlétique très nettement supérieure à toutes les autres espèces de mammifères étudiées. Leurs aptitudes sportives exceptionnelles proviennent de diverses adaptations physiologiques, dont un métabolisme aérobie remarquable. La consommation maximale en oxygène (VO2 max) est le paramètre de référence pour estimer la capacité aérobie chez les athlètes [3]. Les valeurs de VO2 max atteintes par un pur-sang à l’effort maximal surpassent les valeurs prédictives attendues. Elles peuvent dépasser 180 ml/kg/min chez un pur-sang alors que les meilleurs athlètes humains plafonnent à 95 ml/kg/min [6]. L’importance de la voie aérobie dans le métabolisme énergétique musculaire est bien reconnue chez les chevaux, quelle que soit la discipline équestre. Le transport d’oxygène de l’air ambiant vers les zones d’échange dans le poumon, puis de la zone d’échange dans les mitochondries des muscles est réalisé par l’action coordonnée des systèmes respiratoire et cardio-vasculaire. Pendant l’exercice, l’augmentation de la demande métabolique impose une charge accrue sur toutes les étapes physiologiques impliquées dans la “chaîne de l’oxygène” : augmentation de la ventilation et de la fréquence respiratoire, amélioration de la diffusion alvéolaire, du débit cardiaque et de la capacité de transport d’oxygène (entre autres par la contraction splénique qui mobilise les hématies) et de la perfusion aux muscles. L’efficacité de chaque élément et le lien dans cette chaîne peuvent être optimisés par l’entraînement ou impactés négativement par une maladie.
Chez les chevaux adultes, les dimensions cardiaques sont corrélées à la performance en course et peuvent être estimées par des mesures morphologiques échocardiographiques [10].
L’entraînement induit une augmentation du volume ventriculaire et de la masse du cœur permettant une amélioration significative du débit cardiaque. L’ensemble des adaptations cardiovasculaires liées à l’entraînement se traduit par des fréquences cardiaques moins élevées pour un niveau d’effort identique, retardant le seuil de fatigue [8].
Bien que les maladies cardiaques soient relativement moins fréquentes que les affections locomotrices ou respiratoires comme causes de contre-performance, elles ont des répercussions importantes sur la tolérance du cheval à l’effort et peuvent être dangereuses pour la sécurité du cavalier. Ce sont principalement les arythmies cardiaques, les régurgitations valvulaires et le surentraînement qui peuvent affecter la performance sportive.
L’anamnèse est importante mais, dans le cadre d’une visite d’achat, elle n’est pas toujours objective ni même disponible. Il est recommandé de récupérer l’historique des performances du cheval sur diverses plateformes officielles (FFE, FEI, Paris Turf, France Galop, etc.).
Lors d’un examen clinique ponctuel au repos, que ce soit lors d’un examen de routine, d’un examen dans le cadre d’une visite d’achat ou de l’investigation d’une contre-performance, une auscultation soigneuse permet d’évaluer la fréquence et le rythme cardiaques ainsi que de détecter la présence d’éventuels souffles ou arythmies pouvant suggérer une affection cardiaque sous-jacente. L’auscultation du système respiratoire doit y être associée. La décision de réaliser des examens complémentaires est prise en fonction du caractère des anomalies détectées à l’auscultation cardiaque et des conséquences suspectées, ainsi que du niveau de travail ou de compétition auquel le cheval est destiné et des attentes du propriétaire (figure 1).
La plupart des affections cardiaques peuvent être classées comme légères, modérées ou sévères. Le pronostic tend à suivre une classification identique, tout en prenant en compte que la prévision de la longévité de la carrière et de la performance est plus facile à établir si l’affection est définie dès le départ comme légère ou sévère. La zone grise des affections “modérées” est celle qui pose le plus de difficultés puisque certaines de ces lésions peuvent être bien tolérées et évoluer lentement ou, a contrario, décompenser rapidement. La responsabilité du praticien étant engagée à partir du moment où il accepte de prendre en charge le cas, il ne doit pas hésiter à référer le cheval auprès d’un spécialiste s’il estime ne pas avoir les compétences nécessaires pour réaliser les examens complémentaires indiqués. Quel que soit le diagnostic d’affection cardiaque établi, il est important de programmer un suivi médical à moyen et à long terme. Ce calendrier d’examens de contrôle permet d’affiner le pronostic sportif, d’anticiper et de gérer les éventuelles complications et de rassurer le propriétaire sur son cheval et son utilisation.
Les tests à l’effort permettent une évaluation objective de la capacité athlétique du cheval et une mesure de la perte fonctionnelle causée par une éventuelle affection cardiaque. Ils permettent également d’évaluer l’évolution clinique à la suite de la résolution ou de l’aggravation d’une affection, ou de la mise en place d’un traitement. Au cours de ces tests, les chevaux effectuent un effort défini et des paramètres simples, tels que la fréquence cardiaque (FC), idéalement obtenue par l’ECG, et la lactatémie (LA), sont enregistrés. Un exercice standardisé permet de comparer la valeur des paramètres d’un cheval à un moment donné avec celles de chevaux de même âge et de même catégorie. La FC et la LA permettent de discriminer entre les chevaux atteints d’une affection même subclinique et les individus sains et performants [2]. Une étude prospective effectuée sur des chevaux de sport participant régulièrement à des compétitions a permis de montrer qu’un test standardisé simple met en évidence des valeurs de FC et de LA significativement plus élevées chez les chevaux atteints de maladie cardiaque subclinique (arythmies et insuffisances valvulaires).
Ce test à l’effort simple consiste en quatre étapes consécutives de 2 minutes, deux au trot et deux au galop [1]. Ces tests sont maintenant utilisés en routine pour les diagnostics de contreperformance et le suivi sportif des chevaux de haut niveau (photo 1) [1].
La présence d’une arythmie cardiaque sousjacente devrait être évaluée par une auscultation bilatérale minutieuse au repos et idéalement après un effort. L’auscultation doit se faire dans le calme et dans un endroit silencieux, en prenant le temps nécessaire pour s’imprégner du rythme et ne pas passer à côté d’arythmies subtiles mais néanmoins pathologiques. Une prise de sang peut apporter des informations complémentaires utiles afin de détecter un éventuel phénomène infectieux ou inflammatoire ou un trouble hydro-électrolytique.
Les arythmies cardiaques physiologiques sont plus fréquentes chez les chevaux possédant une bonne capacité athlétique. Ces arythmies se détectent principalement au repos ou pendant la récupération posteffort. Liées à un tonus vagal élevé, elles doivent disparaître avec un stress transitoire ou un exercice (photos 2a et 2b).
Parmi les arythmies physiologiques, il est possible de distinguer :
- les arythmies sinusales ;
- les blocs sino-atriaux ;
- les blocs atrioventriculaires du deuxième degré (BAV2).
Les blocs sino-atriaux sont relativement rares et se produisent lorsque le tonus vagal est élevé. Ils correspondent à l’absence d’une dépolarisation du nœud sino-atrial, intervenant entre deux dépolarisations normales. À l’ECG, il manque donc un complexe P-QRS complet entre deux P-QRS normaux. Les BAV2 sont l’arythmie physiologique la plus fréquente chez le cheval, avec une prévalence de 55 % rapportée chez le pur-sang de course. Ils correspondent à une contraction de l’oreillette non suivie d’une contraction ventriculaire. Un contrôle vagal important ralentit la conduction au niveau du nœud atrioventriculaire au point de l’interrompre sporadiquement. Chez les chevaux qui ont un quatrième bruit cardiaque audible (B4, correspondant à la contraction de l’oreillette), celui-ci reste audible au moment du bloc et permet d’en suspecter le diagnostic sans avoir recours à un ECG. Certains chevaux ont un bloc “prévisible” tous les deux à cinq battements (rythme “régulièrement irrégulier”). Il arrive que les chevaux aient deux blocs consécutifs sans conséquences fonctionnelles. Si ces blocs ne disparaissent pas à l’effort, ils sont à considérer comme pathologiques et peuvent affecter la performance, voire provoquer un collapsus.
Il existe différents types d’arythmies cardiaques, primaires ou secondaires, susceptibles de limiter les performances(1). Ces arythmies peuvent être liées à différents facteurs étiologiques, dont une maladie cardiaque structurelle (régurgitation valvulaire, myocardite, endocardite, etc.), une inflammation systémique, des troubles métaboliques, électrolytiques ou endocriniens, un déficit vasculaire (hypotension, hémorragie, anémie, etc.), une intoxication ou l’utilisation de certains médicaments.
Les plus fréquentes sont les extrasystoles supraventriculaires (ESSV) ou ventriculaires (ESV) et la fibrillation atriale (FA). Dans les cas de contre-performance, où le cheval examiné est toujours en activité, ces arythmies se produisent généralement au cours de l’exercice et peuvent être manquées à l’auscultation au repos.
Les ESSV sont des battements qui surviennent prématurément d’un foyer ectopique localisé dans le tissu atrial (oreillettes et manchons veineux pulmonaires) et qui interrompt le rythme de base [9]. À l’auscultation, elles sont parfois difficiles à distinguer de l’arythmie sinusale. Les ESSV sont rarement une cause primaire de contre-performances mais elles sont néanmoins problématiques car elles peuvent prédisposer le cheval à développer une fibrillation atriale. Elles peuvent être secondaires à une régurgitation atrioventriculaire, à une hypoxémie (par exemple, en cas d’affection respiratoire) ou à de la douleur. Ces affections concomitantes doivent être systématiquement recherchées et le risque de FA doit être estimé.
Outre l’ECG à l’effort, il est recommandé d’effectuer un ECG continu sur 24 heures pour préciser la fréquence des ESSV. Une ESSV par heure est considérée comme acceptable. Les ESSV occasionnelles au repos disparaissant à l’effort et les ESSV sporadiques à l’effort sous-maximal ou en récupération ont généralement peu de répercussions sur les performances du cheval [7].
Les ESV sont des complexes prématurés provenant d’un foyer ectopique ventriculaire. À l’auscultation, elles se caractérisent par un battement plus bruyant qui interrompt prématurément le rythme de base et est généralement suivi d’une pause compensatoire. Une tachycardie ventriculaire (TV) est caractérisée par un rythme basal interrompu par trois ESV consécutives ou plus. Le pouls artériel peut être affaibli et il est possible d’observer un pouls veineux jugulaire anormal. Les ESV sont des arythmies sérieuses qui peuvent prédisposer les chevaux à l’hypotension et au collapsus. Un ECG au repos est le minimum pour établir un diagnostic définitif. Un examen à la longe est préférable en première intention pour l’enregistrement d’un ECG à l’effort.
Les ESV sont caractérisées par un complexe QRS de morphologie anormale sans une onde P associée. Si les ESV sont confirmées, la sécurité du cheval et du cavalier est engagée. Des ESV monomorphes(2) très occasionnelles à l’effort maximal ou détectées uniquement immédiatement posteffort perturbent rarement les performances (photo 3). Les ESV se produisant régulièrement au cours d’un effort submaximal sont plus préoccupantes, en particulier lorsqu’elles sont polymorphes(3).
Leur relation avec de mauvaises performances est plus difficile à établir et nécessite des examens approfondis [7]. Un bilan sanguin comprenant le dosage de la troponine cardiaque I (cTnI) et une échocardiographie sont fortement recommandés. Un ECG continu de 24 heures devrait également être obtenu pour évaluer la fréquence des arythmies ventriculaires car les ESV sont souvent intermittentes. Plus les ESV sont fréquentes, plus les risques d’hypotension ou de mort subite augmentent, principalement en raison des risques de fibrillation ventriculaire. La prudence est donc essentielle et, si le praticien a le moindre doute, il doit déconseiller la monte du cheval.
La FA est l’arythmie la plus fréquemment associée à de la contre-performance chez le cheval. Dans une population mixte de chevaux, les études épidémiologiques montrent que la prévalence de la FA est d’environ 2,5 % [4]. La FA peut être permanente ou paroxystique, auquel cas elle se résout spontanément, sur un temps de quelques minutes à 48 heures après l’effort. La FA est souvent secondaire à une hypertension ou à un élargissement d’une ou des deux oreillettes. Les insuffisances valvulaires auriculo-ventriculaires (mitrale ou tricuspide) induisent une surcharge volumique des oreillettes et peuvent prédisposer à la FA. Les signes précurseurs peuvent être l’observation d’ESSV plus fréquentes à l’effort chez les chevaux ayant une insuffisance valvulaire sous-jacente. Des études récentes montrent que des manchons de cellules atriales sont présents au niveau de la base des veines pulmonaires. Une hypertension pulmonaire est donc potentiellement arythmogène. La FA se produit parfois sans maladie cardiaque sous-jacente évidente, ce qui est plus rare.
La FA diminue le remplissage ventriculaire diastolique et provoque des perturbations hémodynamiques lors d’un effort. Un défaut de perfusion musculaire induit l’apparition d’une fatigue prématurée et, dans de rares cas plus dramatiques, une épistaxis secondaire à une hémorragie pulmonaire souvent sévère, une détresse, une ataxie ou un effondrement pendant l’exercice [7]. Si un traitement de cardioversion n’est pas envisagé, la réalisation d’un ECG à l’effort est obligatoire afin de vérifier que la fréquence cardiaque atteinte à l’effort est acceptable et surtout que le cheval ne manifeste pas de phénomènes “R sur T”, qui peuvent prédisposer à une tachycardie ventriculaire mortelle. Même si ces anomalies ne sont pas détectées lors d’un examen ponctuel, monter et a fortiori faire concourir un cheval atteint de FA reste dangereux. Un monitoring régulier doit être programmé et le cavalier être informé des risques encourus.
Les chevaux ayant été défibrillés, quel que soit le mode de conversion effectué (électrique ou chimique), ont un risque de récidive accru et doivent faire l’objet d’examens réguliers s’ils poursuivent une carrière sportive.
L’ECG est l’examen complémentaire de choix pour confirmer le diagnostic d’un trouble du rythme cardiaque et caractériser ce dernier (tableau). Contrairement aux techniques complexes utilisées chez l’homme, un simple ECG “base-apex” est suffisant pour obtenir un diagnostic chez le cheval. Cet ECG permet d’évaluer la présence ou l’absence des différentes ondes, d’apprécier leur morphologie et leur amplitude et de mesurer la fréquence cardiaque. Il existe des petits systèmes portables fonctionnant avec un smartphone qui permettent une lecture de l’ECG en temps réel au repos mais également l’enregistrement et l’envoi des données (4) (photo 4). L’ECG à l’effort est le seul moyen de diagnostiquer et de caractériser des arythmies présentes uniquement au travail et pouvant affecter la performance du cheval. Cet examen est également indiqué en cas d’insuffisances valvulaires afin de déterminer si elles ont des conséquences fonctionnelles et d’évaluer la fréquence cardiaque pour un type d’exercice donné. Il existe actuellement des systèmes “embarqués” qui permettent d’enregistrer et éventuellement de transmettre des signaux ECG soit pendant une séance d’exercice soit pendant une période prolongée de 24 heures si les arythmies sont intermittentes (Holter)(5) (photo 5). En cas de doute, les enregistrements peuvent être soumis à un spécialiste pour avis.
Quelle que soit la discipline pratiquée, l’entraînement sportif induit des modifications de la morphologie du cœur et de la fonction cardiaque. Ces modifications sont caractérisées par une hypertrophie excentrique (“cœur d’athlète”). En augmentant le volume ventriculaire global et par conséquent le débit cardiaque, ce phénomène permet d’améliorer la capacité aérobie du cheval. Mais il peut également favoriser l’apparition de régurgitations valvulaires atrioventriculaires. Une autre conséquence de ce phénomène est que la prévalence des souffles cardiaques est plus élevée chez les individus plus athlétiques ainsi que chez les chevaux plus âgés [11](1).
À l’effort, la pression artérielle pulmonaire du cheval peut atteindre des niveaux très élevés (> 100 mmHg chez le cheval, 30 mmHg chez l’homme), ce qui prédispose les chevaux à des épisodes d’hémorragie pulmonaire induite par l’exercice (HPIE). Il est possible également que l’hypertension pulmonaire chronique influence le développement de l’insuffisance valvulaire pulmonaire mais aussi tricuspide chez les chevaux athlétiques, quelle que soit leur discipline [10]. Une insuffisance de la valvule tricuspide semble avoir moins de conséquences sur la performance, contrairement à une régurgitation de la valvule mitrale [7]. Si les dysfonctionnements des valvules atrioventriculaires évoluent, ils sont habituellement associés à des signes cliniques progressifs, à commencer par une fatigue anormale et une mauvaise récupération après l’effort. Ils peuvent prédisposer aux ESSV et éventuellement à la FA. En raison de l’absence de valvules entre l’oreillette gauche et les veines pulmonaires, une régurgitation mitrale peut exacerber une hypertension pulmonaire et favoriser soit l’apparition d’œdème pulmonaire soit les HPIE.
La régurgitation aortique est plus fréquente chez les chevaux à partir de 10 ans, car il existe une dégénérescence progressive de la valvule liée à l’âge. L’insuffisance aortique est souvent associée à des arythmies pendant l’exercice et peut générer des signes cliniques aigus lorsque la maladie progresse.
Chez les chevaux de compétition, l’évaluation du caractère pathologique des régurgitations valvulaires et l’estimation de leurs conséquences fonctionnelles sont essentielles, pour déterminer à la fois si elles peuvent être à l’origine de contre-performances et si le cheval peut être maintenu au travail sans risque pour lui-même ou pour le cavalier (figure 2). L’échocardiographie Doppler permet non seulement d’établir un diagnostic mais aussi d’apprécier la morphologie et la fonction du cœur. L’évaluation de la progression des troubles cardiaques (quel que soit leur degré d’importance) par un suivi échocardiographique régulier est importante si le cheval doit poursuivre entraînement et compétition [5]. Généralement, les régurgitations valvulaires compensées sont bien tolérées par les chevaux de sport et semblent avoir une progression lente. Les facteurs qui influencent le degré et la rapidité d’évolution des insuffisances peuvent être le niveau de travail effectué par le cheval, le rythme et les contraintes de la compétition et les maladies concomitantes [7].
Les chevaux, ayant une réserve cardiaque exceptionnelle, peuvent compenser des anomalies du cœur. Néanmoins, certaines affections ont parfois des conséquences importantes pour la sécurité du cavalier et du cheval, en particulier lorsqu’elles évoluent au cours de la poursuite de l’entraînement. Le praticien, responsable des décisions prises à la lumière de ses examens, doit mettre en œuvre les moyens nécessaires pour déterminer un pronostic le plus précis possible et rassurer le propriétaire.
(1) Voir l’article “Quand suspecter une origine cardiaque chez un cheval malade ? Que faire ?” de J. Dauvillier, dans ce numéro.
(2) Foyer d’origine unique, se traduisant par l’observation de complexes QRS aberrants de forme identique sur l’ECG.
(3) Plusieurs foyers ectopiques, se traduisant par l’observation de complexes QRS aberrants de morphologies différentes sur un même tracé ECG.
(4) Coque compatible avec smartphone Vétoquinol http://www.vetoquinol.com/fr/ node/3157
(5) Televet®, Engel Engineering Service GmbH, Germany. http:// www.televet.de/
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
→ Les chevaux athlètes ont une capacité cardiaque très élevée.
→ Les tests à l’effort permettent d’évaluer la réponse du cœur en condition de contrainte réelle et d’en apprécier la fonction.
→ Les arythmies, comme les souffles, sont fréquents chez le cheval athlète : leurs caractéristiques et leurs conséquences fonctionnelles doivent être évaluées.
→ Les troubles hémodynamiques liés aux arythmies ou aux insuffisances valvulaires peuvent prédisposer aux hémorragies pulmonaires induites par l’exercice.