Comment identifier une infection synoviale avec l’imagerie ?

Les infections des structures synoviales sont fréquentes dans l’espèce équine. Les mécanismes d’invasion d’une cavité synoviale par des bactéries incluent principalement les traumatismes, l’origine iatrogène et la contamination par voie hématogène. Le contexte clinique diffère selon l’âge du cheval. Chez le poulain, les structures synoviales les plus fréquemment impliquées sont les articulations. L’origine de ces lésions est le plus souvent hématogène, avec implication fréquente de plusieurs articulations. Chez le cheval adulte, l’origine traumatique prédomine, avec généralement une seule structure synoviale infectée. Cette infection peut concerner une articulation, une gaine tendineuse ou une bourse.

Quelle qu’en soit l’origine ou la localisation, il est essentiel que le diagnostic de ces infections synoviales soit établi rapidement. En effet, le pronostic sportif associé, et éventuellement le pronostic vital, dépendent de la rapidité de la mise en œuvre du traitement.

Le diagnostic d’une infection synoviale repose sur l’anamnèse, les signes cliniques et surtout l’analyse du liquide synovial, mais l’imagerie a souvent une place essentielle.

D’une part, elle permet de conforter la suspicion clinique et se révèle particulièrement importante quand la ponction du liquide synovial est infructueuse ou que l’analyse du liquide synovial récolté reste ambiguë (contexte fréquent). D’autre part, les examens d’imagerie sont indispensables pour réaliser le bilan d’éventuelles lésions associées (fracture, ostéite, ostéomyélite ou tendinite septique), qui ont une importance majeure dans le choix du traitement et l’élaboration du pronostic. Enfin, dans certains cas, seule l’imagerie permet de mettre en évidence la cause de l’infection, telle qu’un corps étranger, par exemple.

La radiographie

Les arthrites septiques

Chez le cheval adulte

L’examen radiographique est généralement réalisé en première intention lors d’une suspicion d’arthrite septique. L’intérêt de cette technique d’imagerie pour confirmer spécifiquement le diagnostic est souvent limité chez le cheval adulte et dépend des agents pathogènes incriminés et de l’intervalle de temps séparant l’envahissement de la cavité synoviale par les bactéries et la réalisation des clichés radiographiques [⁴]. L’absence d’anomalies ostéochondrales lors de l’examen ne permet pas d’exclure une arthrite septique [⁴]. En effet, les signes radiographiques les plus précoces de ce type d’affection sont extra-osseux et ne sont pas spécifiques. L’inflammation du tissu synovial, l’épanchement articulaire et l’œdème des tissus mous adjacents sont responsables d’une tuméfaction des tissus mous périarticulaires souvent marquée et aisément observée sur les clichés (^{photo 1}).

Ces tissus mous tuméfiés présentent une opacité liquidienne homogène avec disparition des plans graisseux profonds normalement visibles en région périarticulaire, péritendineuse ou périligamentaire selon les articulations. Un renflement en regard des récessus synoviaux peut parfois être observé. Lors d’une suspicion d’atteinte septique d’une articulation et même si la tuméfaction des parties molles est évidente cliniquement, une évaluation attentive des clichés radiographiques réalisés doit être systématique. En effet, l’accumulation de gaz dans la partie non déclive d’un récessus synovial permet de confirmer directement l’infection [¹⁰]. La présence d’éléments de forme géométrique, d’opacité minérale ou métallique, doit faire suspecter la présence d’un ou de plusieurs corps étrangers. Toutefois, une tuméfaction des tissus mous et éventuellement un emphysème sous-cutané plus ou moins important accompagnent également de façon générale une plaie pénétrante, une lacération profonde ou une infection siégeant uniquement dans les parties molles, ne permettant donc pas d’établir spécifiquement le diagnostic d’arthrite septique. De plus, tous les corps étrangers ne sont pas radio-opaques, et un résultat négatif sur l’examen radiographique ne permet pas d’exclure un corps étranger, de type végétal notamment.

La progression de l’arthrite septique s’accompagne d’une chondrolyse, d’une destruction de l’os sous-chondral, de productions osseuses périarticulaires et parfois d’une réaction périostée en périphérie de l’articulation concernée (^{photo 2}) [⁴, ¹²]. Ces appositions périostées sont typiquement irrégulières, modérément opaques et présentent souvent un contour flou et mal délimité. La sévérité des lésions ostéochondrales observées lors de l’examen radiographique dépend de la chronicité de l’affection, mais également du type de bactéries impliquées. Le développement des lésions du cartilage entraîne l’amincissement symétrique ou asymétrique de l’espace articulaire, évoluant vers le collapsus (^{photos 3a} à ^3c). À l’inverse, de larges lésions ostéolytiques siégeant dans l’os sous-chondral et le pannus articulaire donnent parfois l’impression d’une augmentation de l’espace articulaire [⁴, ¹²].

Les signes radiographiques accompagnant les lésions agressives, telles que les arthrites septiques, se développent assez rapidement, mais la vitesse d’apparition des éventuelles lésions cartilagineuses et/ou osseuses associées dépend aussi de la virulence des bactéries impliquées. Généralement, 2 à 4 semaines sont nécessaires après l’apparition des signes cliniques pour que des lésions ostéolytiques puissent être détectées radiographiquement [⁴].

La radiographie sans préparation est généralement peu utile pour confirmer une brèche synoviale, alors que l’utilisation de produits de contraste iodés hydrosolubles est très intéressante pour déterminer la présence d’une communication entre une plaie et une cavité synoviale. Il est toujours préférable de réaliser l’injection du produit de contraste directement dans la cavité synoviale, et pas dans la plaie, et de rechercher une fuite de celui-ci hors de la cavité synoviale sur les clichés réalisés. En effet, l’intérêt de l’injection du produit de contraste directement dans la plaie est souvent limité, celui-ci ayant tendance à s’écouler sans pénétrer dans les parties les plus profondes de la lésion. Lors de la réalisation d’une arthrographie ou d’une ténographie, il est essentiel d’effectuer l’injection dans un site non contaminé à distance de la plaie afin d’éviter une contamination fortuite (bactéries ou corps étrangers) de la cavité synoviale. Des clichés radiographiques sans préparation et la récolte de liquide synovial doivent toujours être réalisés avant l’utilisation d’agents de contraste positif, qui peuvent masquer une partie des lésions et fausser les résultats d’analyse cytologique. Une indication fréquente de cette technique dans l’espèce équine est le clou de rue et l’évaluation de l’éventuelle pénétration de la bourse synoviale podotrochléaire (^{photo 4}) [², ¹¹].

Chez le poulain

Les arthrites septiques chez le poulain sont classées en différents types selon la localisation anatomique de l’infection [², ⁴]. Seule la membrane synoviale et le liquide synovial sont infectés lors d’arthrites septiques de type S, observées préférentiellement chez les très jeunes animaux âgés de moins de 30 jours. Les signes radiographiques consistent donc uniquement en une tuméfaction des tissus mous centrée sur les récessus articulaires [², ⁴, ⁸]. Lors d’infections de type E, l’os adjacent au cartilage articulaire est impliqué dans l’infection. Des plages d’ostéolyse sont visibles dans l’os sous-chondral lors de l’examen radiographique. Le fémur distal, le radius (proximal et distal) et le tibia (proximal et distal) sont les localisations anatomiques préférentielles des infections de type E [², ⁴, ⁸]. La taille des lésions ostéolytiques est variable, elles peuvent être subtiles et difficiles à identifier chez les jeunes poulains. Concernant les infections de type P, les lésions siègent primitivement dans la partie métaphysaire de la plaque de croissance. Lors de l’examen radiographique, ces infections sont initialement identifiées par l’élargissement focal de la plaque de croissance et son contour irrégulier. Lors de la progression des lésions d’ostéomyélite, des plages d’ostéolyse peuvent être retrouvées en périphérie de la plaque de croissance, du côté de la métaphyse et/ou de l’épiphyse (^{photos 5a} et ^5b) [², ⁴, ⁷, ¹²]. Ce type d’infection n’implique pas forcément l’articulation à proximité, mais celle-ci peut être contaminée à la suite de l’extension du processus infectieux par le biais de la capsule articulaire. Les plaques de croissance distales des métacarpiens/métatarsiens III du radius et du tibia sont les plus fréquemment atteintes par ce type d’infection [²].

Les ténosynovites et les bursites septiques

En phase précoce, les radiographies sans préparation apportent généralement peu d’informations pertinentes pour confirmer spécifiquement le diagnostic de ténosynovites et de bursites septiques, mais comme pour les arthrites septiques, les tissus mous doivent faire l’objet d’un examen minutieux (^{photo 6}). L’injection de produit de contraste au sein de la cavité synoviale suspectée d’être infectée peut se révéler utile, au même titre que pour les atteintes articulaires.

L’examen radiographique est essentiel pour faire le bilan des lésions osseuses potentiellement associées et mettre en évidence un éventuel foyer infectieux osseux primitif ou secondaire.

L’échographie

Examen non invasif, rapide et facilement disponible en médecine équine, l’échographie est particulièrement intéressante dans le diagnostic des infections synoviales. Elle permet d’apprécier directement les modifications de la cavité synoviale et est donc beaucoup plus sensible que la radiographie pour confirmer un épanchement synovial.

L’intervalle de temps séparant le début des signes cliniques et la réalisation de l’examen échographique a une influence importante sur les modifications qui peuvent être observées [³]. La nature du liquide accumulé dans une cavité synoviale influe sur ses caractéristiques échographiques. En phase aiguë, l’épanchement observé peut être anéchogène, ce qui n’exclut pas une arthrite septique [³]. Avec la chronicité de l’infection, l’augmentation de la cellularité du liquide synovial et le développement de dépôts fibrineux vont accroître l’échogénicité de ce liquide (^{photo 7}). Ainsi, lors d’un processus septique, le liquide synovial présente une augmentation variable de l’échogénicité et apparaît plus ou moins corpusculaire.

L’épanchement synovial dans le contexte d’un processus septique est généralement marqué mais, dans certains cas, il reste modéré et l’hypertrophie de la membrane synoviale et les formations fibrineuses prédominent souvent en phase chronique [³]. Même si les signes échographiques associés aux infections des cavités synoviales sont variables, de façon générale, que ce soit chez un cheval adulte ou chez un poulain, les modifications pouvant être observées incluent un épaississement des tissus mous périarticulaires, un épanchement synovial, une membrane synoviale hypertrophiée, un épaississement des villosités synoviales, des formations fibrineuses et des particules hyperéchogènes disséminées dans l’articulation [³]. Ces dernières peuvent correspondre à l’introduction directe d’air dans la cavité synoviale, à du gaz résultant d’une infection anaérobie ou à des débris cartilagineux (^{photo 8a}).

Dans le contexte d’un traumatisme et particulièrement lors d’une plaie pénétrante ou d’une lacération, l’intérêt de l’examen échographique repose également sur la possibilité d’apprécier les autres tissus mous possiblement impliqués : les tissus sous-cutanés, les ligaments et les tendons, ainsi que les surfaces osseuses accessibles.

Lors d’arthrite septique installée et agressive, une érosion du cartilage articulaire et de l’os sous-chondral peut être observée, leur conférant une surface très irrégulière.

Chez le poulain en phase précoce d’arthrite septique, les signes échographiques peuvent être plus discrets que chez l’adulte et essentiellement consister en un épanchement articulaire, car la modification attendue des structures synoviales peut être retardée en raison de son immaturité immunitaire.

Lors de plaie pénétrante, l’échographie permet de suivre directement le trajet de l’effraction tissulaire et confirme ainsi parfois l’infection synoviale par le biais d’une communication directe entre la plaie visible et la cavité synoviale située à proximité. Ce trajet est généralement hypoéchogène et est parsemé de petites particules échogènes (^{photo 8b}).

Enfin, l’échographie permet de repérer un éventuel corps étranger responsable de l’infection synoviale. Les corps étrangers se présentent comme des structures hyperéchogènes dont la taille et la forme varient avec l’angle d’insonation (^{photos 9a} et ^9b). Un halo hypoéchogène est typiquement présent en périphérie. Une ombre acoustique plus ou moins prononcée est associée aux corps étrangers végétaux. Les corps étrangers métalliques, aisément repérés lors de l’examen radiographique, génèrent à l’échographie des artefacts en queue de comète.

L’imagerie en coupe : imagerie par résonance magnétique et examen scanner

Possédant la meilleure résolution en contraste, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est, en médecine humaine, la technique d’imagerie de référence pour le diagnostic des arthrites septiques, des ostéomyélites aiguës et des infections des tissus mous. Cependant, le coût élevé, les restrictions d’accès à cet examen et la nécessité d’une anesthésie générale, s’il s’agit d’une IRM à haut champ, imposent des limites dans l’utilisation de cette technique en imagerie équine. Le recours à cette modalité d’imagerie est généralement motivé par les résultats non conclusifs des autres examens réalisés, ou pour la réalisation d’un bilan lésionnel complet lors de traumatismes perforant du pied (clou de rue) dans le contexte d’un examen d’IRM à bas champ debout. L’IRM permet de détecter de façon précoce les modifications des tissus mous extracapsulaires, des tissus mous articulaires (épanchement articulaire, proliférations synoviales, épaississement capsulaire) et du tissu osseux [⁵, ⁶]. Typiquement, lors d’arthrite septique, dans les séquences supprimant le signal de la graisse, un hypersignal diffus hétérogène avec un aspect parfois marbré est repéré dans l’os sous-chondral et l’os spongieux en périphérie de l’articulation concernée (^{photo 10}) [⁵]. Associée à des modifications de signal caractéristiques, l’éventuelle présence d’un séquestre osseux est facilement confirmée en IRM, et l’acquisition d’images avec des machines de type IRM à haut champ permet également la mise en évidence des lésions cartilagineuses.

Le scanner peut être considéré comme une “super radiographie” permettant une analyse plus complète de l’anomalie, avec toutefois une sémiologie identique. Ainsi, lors de suspicion d’une infection synoviale, il est particulièrement utile pour détecter précocement des lésions ostéolytiques et évaluer leur étendue. Toutefois, son accessibilité reste très limitée, notamment chez le cheval adulte. Chez le poulain, la possibilité de réaliser des scanners “corps entier” présente deux intérêts majeurs : la recherche d’un foyer infectieux concomitant au niveau des structures pulmonaires et/ou ombilicales et l’évaluation simultanée de toutes les articulations pour la détection précoce de lésions d’ostéomyélite [⁸, ⁹, ¹³]. D’autre part, le scanner est aussi particulièrement intéressant pour imager précisément des régions anatomiques profondes ou complexes, plus difficiles d’accès par les examens radiographiques et échographiques utilisés en première ligne (^{photos 11a} et ^11b).

La scintigraphie

La scintigraphie osseuse au MDP-Tc99m est l’examen le plus sensible pour détecter les modifications de l’activité osseuse, et ce très rapidement après le début de l’infection. Sa spécificité pour confirmer un processus septique est cependant basse. La scintigraphie aux polynucléaires marqués (99mTc-HMPAO) a été utilisée avec succès dans l’espèce équine pour mettre en évidence des infections synoviales et des lésions d’ostéomyélite [¹].

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