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Soins intensifs
Dossier
La fluidotherapie en pratique
Auteur(s) : Isabelle Desjardins
Fonctions : Pôle Equin VetAgro Sup,
Université de Lyon,
1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-l’Étoile
La fluidothérapie par voie orale est une technique efficace, à envisager dans de multiples situations lorsqu’une réhydratation du cheval est nécessaire. Son application pratique est présentée au travers de trois cas cliniques.
Un cheval adypsique et/ou déshydraté requiert un apport d’eau et d’électrolytes afin de maintenir ou de rétablir le volume plasmatique et l’équilibre électrolytique et acido-basique.
L’objectif de la fluidothérapie est de restaurer les pertes, de maintenir l’hydratation et la perfusion, de maintenir ou d’augmenter la diurèse et enfin de promouvoir l’hydratation du contenu intestinal [6, 9].
La voie intraveineuse (IV) suppose d’avoir une veine perméable accessible et une surveillance rapprochée. En raison des volumes à perfuser chez un cheval adulte, cette réhydratation s’avère coûteuse [3, 8].
De plus, la perfusion IV de solutés isotoniques riches en chlorure de sodium, à fonction rénale normale, administrée chez des chevaux induit une diurèse et une natriurèse qui persistent après l’arrêt de la fluidothérapie (d’où une possible déshydratation après l’arrêt de la fluidothérapie, car les chevaux ne boivent pas en l’absence d’une hypernatrémie stimulant le réflexe de soif) [9].
Le tractus gastro-intestinal est une voie naturelle d’absorption d’eau, très efficace pour absorber de gros volumes de liquide, des électrolytes et des nutriments.
Expérimentalement, l’administration d’eau par voie nasogastrique augmente le pourcentage d’eau fécale.
De plus, la muqueuse intestinale est une barrière sélective d’absorption, ce qui rend possible l’administration de liquides non stériles [3, 8].
La fluidothérapie orale est indiquée dans toute situation nécessitant une réhydratation ou une surhydratation du cheval chez lequel un tube nasogastrique peut être mis en place. L’indication la plus fréquente concerne le cheval à impaction ou à déplacement non occlusif du côlon.
Cette modalité peut aussi être envisagée chez les chevaux présentant une déshydratation et des déséquilibres électrolytiques/acido-basiques à la suite d’un exercice (course, endurance, etc.), en insuffisance rénale aiguë ou chronique non oligo-anurique (avec une fluidothérapie intraveineuse adaptée en parallèle), en insuffisance cardiaque avec déshydratation, présentant une diarrhée, etc. [2, 8, 11].
En revanche, cette formule de réhydratation est contre-indiquée lors d’obstruction intestinale complète, d’iléus partiel ou total, d’obstruction laryngo-pharyngée et de décubitus latéral permanent.
De plus, elle n’est pas suffisante et adaptée lors d’endotoxémie clinique, d’hypovolémie sévère et/ou d’état de choc [3].
De l’eau du robinet et des électrolytes constituent la base de la réhydratation.
De l’eau seule ne doit pas être donnée, car elle provoque (chez le cheval à déséquilibres électrolytiques et gardé à jeun, donc sans apport externe d’électrolytes) une hyponatrémie (< 125 meq/l) par dilution, ce qui entraîne un mouvement d’eau de l’espace extracellulaire vers le compartiment intracellulaire, l’apparition d’un gonflement cellulaire et de troubles neurologiques (dépression, désorientation, convulsions en général lorsque la natrémie est inférieure à 115 meq/l) [3].
Contrairement à ce qui a été montré chez l’homme et les petits animaux, il n’est pas nécessaire d’ajouter du glucose à la solution électrolytique pour promouvoir l’absorption digestive d’eau et de sodium [10].
L’eau peut être donnée tiédie (38 °C), mais une étude a montré que la vidange stomacale n’était pas affectée par l’administration de liquides froids chez le cheval adulte [10].
La composition dépend du statut acido-basique et électrolytique de chaque individu. Il est particulièrement important d’ajuster la composition du liquide de perfusion aux chevaux en insuffisance rénale, atteints d’une anorexie prolongée et d’une diarrhée aiguë, chez lesquels des déséquilibres électrolytiques et acido-basiques spécifiques sont présents.
Si la réhydratation est de courte durée, soit 24 à 48 heures, de l’eau et du sel de table (NaCl isotonique au plasma soit 0,9 %, 9 grammes de sel de table dissous dans 1 litre d’eau) peuvent être employés. Pour les réhydratations longues et les chevaux à déséquilibres électrolytiques (insuffisance rénale, diarrhée, anorexie prolongée), un liquide “maison” dont la composition est proche “électrolytiquement parlant” du plasma est facilement administrable :
– 05,9 g de NaCl ;
– 0,3 g de KCl ;
– 3,4 g de bicarbonate de sodium par litre d’eau [3, 4, 8].
Le tube nasogastrique choisi doit être adapté à la taille du cheval (diamètre externe de 15,9 mm pour un cheval adulte de 400 à 500 kg), et mis en place le plus précautionneusement possible (photo 1). Si le positionnement du tube est difficile, une assistance endoscopique peut être envisagée. Le tube est en général visible dans le sillon jugulaire gauche, plus rarement à droite. Lors de l’utilisation de tubes de faible diamètre, un examen échographique rapide de l’encolure en regard du sillon jugulaire (ou un examen radiographique) est possible pour vérifier que la sonde est en place.
Lorsque la sonde est laissée en place, un panier de jeun est appliqué en permanence car le risque de fausse route et de pneumonie par fausse déglutition est maximal.
Les tubes pour la nutrition entérale(1) ont un diamètre externe de 4,7 à 6 mm et permettent au cheval de manger [3].
Les petits tubes laissés à demeure sont mieux tolérés que les sondes usuelles. Néanmoins, si un lavage gastrique doit être réalisé ou si l’estomac est encombré de particules alimentaires, ces tubes de faible diamètre se bouchent très facilement.
Un cheval en décubitus doit impérativement être placé en position sternale pour une bonne diffusion des liquides dans l’estomac, en raison du risque de pneumonie par fausse déglutition ou aspiration très élevée.
Le liquide peut être diffusé en continu, ce qui est le mieux toléré et le plus physiologique, mais cela requiert un petit tube de nutrition entérale avec un bidon accroché en hauteur. L’autre option est d’administrer régulièrement des bolus de liquide [3, 4, 7, 8].
Chez des chevaux sains de 500 kg, l’administration expérimentale rapide de grands volumes de fluide (10 l par heure pendant 6 heures) n’a pas produit d’inconfort ni de modification de la composition plasmatique en électrolytes [4]. Dans une autre étude, il a été montré que 90 % d’une solution de 8 litres composée d’eau et d’électrolytes déposée dans l’estomac était vidangée en 15 minutes [11]. Toutefois, ces essais expérimentaux sont réalisés chez des chevaux sains ne présentant pas de coliques.
Pour minimiser le risque de distension gastrique douloureuse, il est préférable d’administrer les fluides par gravité et non avec une pompe (entonnoir pour une sonde nasogastrique usuelle et bidon relié à la sonde entérale par une tubulure hélicoïdale). Jusqu’à 10 litres de fluides peuvent être passés en 5 minutes [3].
Il est conseillé de donner tout d’abord la moitié du volume nécessaire et d’évaluer la tolérance du cheval. Si celle-ci est bonne, le volume administré est progressivement augmenté [3].
Lorsque l’environnement est froid, le cheval est en malnutrition ou en hypothermie, il est préférable de donner des liquides à 37-38 °C [3].
Dans une étude, l’eau du robinet administrée en intragastrique était efficace pour augmenter la teneur en eau du contenu intestinal et des crottins, particulièrement lorsqu’elle était donnée en bolus, au lieu d’une diffusion continue. Toutefois, un débit élevé, correspondant à un volume supérieur à deux fois les besoins d’entretien, a été associé à une kaliurèse et à une hyponatrémie [2]. Enfin, l’étude la plus récente réalisée chez des chevaux à fistule créée dans le côlon dorsal droit a confirmé que le contenu intestinal était surhydraté par la réhydratation orale avec de l’eau et des électrolytes à 5 l/h pendant 12 heures (chlorure de sodium et potassium, bicarbonates) ou du sulfate de sodium (1 g/kg pendant 12 heures), mais pas par le sulfate de magnésium (1 g/kg pendant 12 heures) [5].
Des déséquilibres électrolytiques (hypernatrémie, hypocalcémie et hypochlorémie) sont associés à l’administration de sulfate de sodium à la dose de 1 g/kg sur 12 heures, mais pas avec du sulfate de magnésium ni d’eau et électrolytes équilibrés (chlorure, sodium, potassium, bicarbonates) [5].
L’usage conjoint de laxatifs comme l’huile de paraffine ne modifie pas l’équilibre électrolytique, alors que le sulfate de magnésium ou le sulfate de sodium hypertoniques induit une augmentation des concentrations plasmatiques en magnésium et en sodium, respectivement (sans signes cliniques associés) [12].
Il est important de rechercher (idéalement toutes les 2 heures) des signes d’inconfort digestif (coliques), une tachycardie, la présence de reflux gastrique (plus de 2 l de liquide vidangés chaque heure) (photo 2). Des efforts expulsifs de la sonde (contractions de l’encolure), du ptyalisme abondant, du bruxisme indiquent une gêne mécanique induite par la sonde [3].
Dès que le support hydrique peut être interrompu, la sonde nasogastrique est retirée. Les chevaux boivent à nouveau spontanément dans les 12 à 24 heures en moyenne [3].
Du ptyalisme, du jetage nasal purulent, une nécrose des cornets nasaux, des traumatismes du pharynx ou de l’œsophage, des ulcérations gastro-œsophagiennes, du reflux gastrique peuvent apparaître à la suite d’une réhydratation par voie orale (photos 3 à 5). Dans ces cas, une autre modalité d’administration (intraveineuse, intrarectale) peut être nécessaire [1, 3].
Une impaction sévère du côlon est constatée chez un poney croisé de 10 ans, pesant 230 kg avec une note d’état corporel (NEC) estimée à 6/9.
L’impaction dure depuis 4 jours, le poney a été gardé à jeun et a reçu deux fois de l’huile de paraffine sans succès. Les muqueuses sont roses collantes, le temps de remplissage capillaire (TRC) de 2,5 secondes, la déshydratation est estimée à 8 %. À la palpation transrectale, l’impaction de la courbure pelvienne est étendue et peu dépressible. La douleur est modérée et récidivante. En plus de l’hémoconcentration (hématocrite 43 %), une hypernatrémie, une hyperchlorémie (secondaire à l’hémoconcentration) et une hypokaliémie (secondaire au jeun) sont détectées. La fonction rénale est normale. De plus, une hyperlipidémie modérée (secondaire au jeun) est observée.
Quelle que soit l’issue, aucune option chirurgicale n’est envisageable, et des restrictions budgétaires sont mentionnées.
Le poney reçoit un traitement analgésique à la demande (dipyrone, 22 mg/kg IV), et du sulfate de magnésium (1 g/kg) par la sonde nasogastrique.
Le plan de fluidothérapie décidé est la voie orale, un tube nasogastrique conventionnel est laissé en place.
La quantité de fluide à administrer est calculée de la façon suivante :
– pourcentage de déshydratation x poids vif + pertes + 50 ml/kg/j (entretien) + surhydratation = 18,4 l + 0 + 11,5 l + 11,5 l = 41,4 l = 1,7 l/h si administration continue ;
ou en alternative 3,5 litres toutes les 2 heures.
Le fluide se compose de : eau du robinet + 5,9 g NaCl + 0,3 g KCl + 3,4 g bicarbonate de Na + 11,5 g dextrose (dextrose en solution 5 % ou dextrose en poudre en prévention de l’hyperlipémie) par litre d’eau.
La fluidothérapie entérale est très bien tolérée, à raison de 3,5 l toutes les 2 heures. Aucun reflux n’est noté. La déshydratation est corrigée en 10 heures. La glycémie demeure dans des valeurs de référence et les triglycérides diminuent progressivement. Le poney commence à émettre des crottins au bout de 24 heures. L’impaction est complètement résolue en 48 heures, et la fluidothérapie entérale suspendue. Une réalimentation fractionnée avec du foin permet de résoudre complètement l’hypertriglycéridémie en 24 heures.
Une diarrhée aiguë est présente chez un cheval hongre selle français de 19 ans, pesant 480 kg avec une NEC estimée à 4/9.
L’entérocolite dure depuis 1 semaine et est probablement d’origine parasitaire. La diarrhée est modérément profuse et liquide depuis 2 jours. Aucun signe de coliques n’est remarqué ni de reflux à l’intubation nasogastrique. Un traitement antihelminthique est administré. Les muqueuses sont roses légèrement congestives et collantes, le TRC est de 2 secondes. La déshydratation est estimée à 5 à 6 %.
Une légère hémoconcentration est présente (hématocrite 41 %), et une hyponatrémie à 130 meq/l, une hypochlorémie à 90 meq/l (pertes dans la diarrhée), une hypokaliémie (secondaire au jeun) sont détectées. Le pH sanguin veineux est diminué (7,34) avec une diminution des bicarbonates sanguins à 19 meq/l. La fonction rénale est normale et les comptages leucocytaires dans les valeurs de référence. La priorité est de restaurer l’équilibre hydroélectrolytique et acido-basique.
En l’absence d’endotoxémie et de coliques, et en raison d’une déshydratation légère et du caractère modérément profus de la diarrhée, la voie choisie pour la fluidothérapie est l’administration orale. Un tube nasogastrique de petite taille est laissé en place.
La quantité de fluide à administrer est calculée de la façon suivante :
pourcentage de déshydratation x poids vif + pertes (diarrhée) + 50 ml/kg/j (entretien) = 28,8 l + estimation 1 l/h soit 24 l + 24 l = 76,8 l = 3,2 l/h si administration continue ;
ou en alternative 6 litres toutes les 2 heures au maximum.
Le fait de restaurer la volémie et les déséquilibres électrolytiques principaux (rapport sodium-chlore) contribue le plus souvent à rétablir l’équilibre acido-basique sans avoir à rajouter d’avantage de bicarbonates.
Pour 1 l d’eau du robinet, 5,9 g NaCl + 0,3 g KCl + 3,4 g bicarbonate de Na sont ajoutés.
La fluidothérapie entérale continue est très bien tolérée, aucun inconfort n’est noté. De petites quantités de foin sont distribuées, et grâce au faible diamètre de la sonde, le cheval est capable de manger et de déglutir normalement. La déshydratation est comblée en 10 heures. La diarrhée devient tout d’abord moins profuse dans les premières 48 heures, puis les crottins deviennent plus consistants. La diarrhée est résolue en 5 jours et la fluidothérapie entérale arrêtée. Le cheval consomme spontanément de l’eau.
Une déshydratation après l’effort est observée chez une jument pur-sang arabe de 6 ans sur une course d’endurance de 60 km, pesant 440 kg avec une NEC estimée à 5/9.
La jument a eu du mal à finir sa course. Elle présente un abattement. Les muqueuses sont roses modérément congestives, le TRC de 2,5 secondes, le remplissage jugulaire lent. La jument est tachycarde à 70 battements par minute et en tachypnée à 30 mouvements par minute, 40 minutes après la fin de la course. Elle est anorexique et adypsique, sa température est de 38,8 °C. De légères indurations musculaires sont notées, mais aucune boiterie, ni coliques ni signes neurologiques ne sont observées. Une prise de sang révèle une érythrocytose (hématocrite 55 %), une augmentation des créatine kinases à 630 UI/l, une hyponatrémie et une hypochlorémie (pertes par la sueur), une hypokaliémie modérée, une hypocalcémie légère, une hyperlactatémie (effet de l’effort prolongé et de l’hypovolémie). La glycémie est dans les valeurs de référence. Le pH veineux est augmenté à 7,49 et les bicarbonates à 30 meq/l (alcalose métabolique liée à des pertes riches en sodium et en chlore via la sueur).
La fluidothérapie vise à restaurer la volémie, à corriger les déséquilibres électrolytiques et acido-basiques et à maintenir une bonne hydratation pour limiter les effets toxiques de la myoglobine (libérée par les cellules musculaires) sur le rein. Même si le cheval est déshydraté, ce qui potentialise les effets néphrotoxiques des anti-inflammatoires non stéroïdiens, un effet anti-inflammatoire et analgésique est recherché dans ce cas. De la flunixine est administrée, ainsi qu’un bolus de Ringer lactate par voie IV (10 l). Les muqueuses sont moins congestives, mais demeurent collantes avec un TRC à 2 secondes (déshydratation estimée à 5 %). La jument refuse de manger et de boire. Un relais par voie orale pendant quelques heures est décidé, la durée étant à évaluer selon la réponse clinique de la jument. Un tube nasogastrique de petite taille est laissé en place.
La quantité de fluide à administrer est calculée de la façon suivante :
pourcentage de déshydratation x poids vif + pertes + 50 ml/kg/j (entretien) = 22 l + pas de pertes actives + 22 l = 44 l = presque 2 l/h si administration continue ;
ou en alternative 4 litres toutes les 2 heures avec un tube conventionnel.
Le fluide se compose de : pour 1 l d’eau du robinet, 5,9 g NaCl + 0,3 g KCl sont ajoutés.
La fluidothérapie entérale continue est très bien tolérée, aucun inconfort n’est noté. L’état clinique de la jument s’améliore en quelques heures. La perfusion et l’hydratation se normalisent dans les 6 heures. La jument retrouve l’appétit et la fluidothérapie entérale est interrompue.
La muqueuse intestinale étant une barrière sélective pour l’absorption, il est possible d’administrer par voie orale des liquides non stériles, et les déséquilibres électrolytiques induits sont moins fréquents en comparaison avec la voie intraveineuse.
C’est une modalité de réhydratation peu coûteuse. Elle peut être facilement gérée à l’écurie et permettre une réhydratation continue.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
→ La voie orale permet l’administration de fluides non stériles.
→ Les déséquilibres électrolytiques induits avec la réhydratation orale sont moins fréquents par rapport à la voie intraveineuse.
→ L’indication la plus fréquente concerne le cheval qui présente une impaction et/ou un déplacement non occlusif du côlon.
→ Cette modalité n’est pas adaptée lors d’endotoxémie clinique, d’hypovolémie sévère et/ou d’état de choc.
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