Traitement chirurgical des accrochements néphrospléniques par le flanc gauche sur cheval debout

En 2002, les docteurs Cirier et Gluntz décrivent pour la première fois la réduction de l’accrochement néphrosplénique par le flanc gauche, sur cheval debout [²]. Confrontés pendant les 15 dernières années à de nombreux cas où l’option par la ligne blanche était peu ou pas envisageable, nous avons proposé aux propriétaires de réaliser l’intervention sur cheval debout. Dès 2010, la réduction de l’accrochement néphrosplénique est suivie de la fermeture de l’espace, à l’aide d’un trocart GR® (grand rayon) monoport⁽¹⁾ [⁸, ¹⁰].

Indications

Le traitement par le flanc sur cheval debout est proposé lorsque l’animal présente un accrochement du côlon ascendant dans l’espace néphrosplénique, que la gestion médicale a échoué et que l’intervention chirurgicale par la ligne blanche sous anesthésie générale n’est pas une option envisageable (budget trop serré, chevaux lourds, jument en fin de gestation, etc.) [¹, ³, ⁷, ¹¹, ¹³]. Le cheval, une fois tranquillisé, doit être calme et non dangereux pour l’entourage. En présence d’un animal en état de choc, ou dans les cas de volvulus majeur du gros intestin (360° et plus), ou encore pour d’autres anomalies du tractus digestif difficiles à corriger par le flanc, cette technique n’est pas proposée au propriétaire.

Description de l’intervention

Préparation

Dans la mesure du possible, le cheval est mis à la diète 24 heures avant l’intervention chirurgicale. Un cathéter est posé dans la veine jugulaire et suturé à la peau, pour permettre l’administration préopératoire des antibiotiques et des anti-inflammatoires : pécillinine sodique⁽²⁾ (22 000 UI/kg), gentamicine (6,6 mg/kg), flunixine de méglumine (1,1 mg/kg). Le cheval est placé dans une barre, et une tranquillisation est ensuite réalisée à base de détomidine (0,015 mg/kg) et de butorphanol (0,02 mg/kg). Cette tranquillisation est renouvelée à l’aide d’un bolus de détomidine à demi-dose au cours de l’opération selon l’état de vigilance du cheval, ou en perfusion (0,1 µg/kg/min). Une tonte large du flanc gauche est pratiquée et une préparation chirurgicale effectuée dans la fosse paralombaire. Une anesthésie locale est réalisée avec 30 ml de lidocaïne à 2 % verticalement au niveau de la corde du flanc, à mi-distance entre la pointe de la hanche et la dernière côte flottante. Un champ de table plastifié stérile est fixé sur le côté gauche du cheval par des agrafes cutanées (^{photo 1}).

Technique

Une incision cutanée verticale de 15 cm est réalisée au scalpel dans le creux du flanc, suivie de l’incision du fascia sous-cutané et du premier plan musculaire, le muscle oblique externe. Classiquement, la voie d’accès est poursuivie par la technique de grille modifiée, selon laquelle le chirurgien écarte à l’aide de ses doigts les plans musculaires suivants (oblique interne et transverse de l’abdomen). L’effraction du péritoine peut être pratiquée avec les doigts, mais nous préférons inciser largement ce tissu à l’aide de ciseaux, pour éviter qu’il se décolle de la paroi musculaire du muscle transverse et ainsi faciliter la visualisation de l’abdomen, à l’aide du trocart GR®. Le trocart est introduit et le gros intestin est observé dans l’espace néphrosplénique, si l’éventuelle distension gazeuse n’est pas trop importante (^{photo 2}). En présence d’une distension gazeuse, et dans 50 % des cas que nous avons opérés, il convient de vider au préalable le gaz contenu dans la partie ventrale du gros intestin, qui se retrouve en position dorsale lors d’accrochement (une rotation de 180° est observée). Pour cette procédure, le chirurgien utilise une aiguille à ponction de cœlioscopie fixé sur une sonde d’aspiration qui est reliée à un aspirateur chirurgical (^{photos 3a} et ^3b). Nous recommandons de pratiquer la ponction par l’incision réalisée, avec une visualisation via le trocart GR® (^{figure 1}). Selon une autre technique, un long cathéter de 12 G est passé entre les dernières côtes flottantes, mais il convient d’être vigilant pour ne pas ponctionner la rate ni créer un pneumothorax (événement toutefois rare avec un cathéter) (^{figure 2}). Comme lors d’une ponction du cæcum, le risque de contamination de la paroi costale et de la cavité abdominale n’est pas anodin, et il est courant d’instiller de la pénicilline procaïne⁽³⁾ lors du retrait de l’aiguille, afin de limiter ce danger.

Avant le trocart GR®, un laparoscope classique de 50 cm de long et de 30° d’angle (inséré entre la 17^e et la 18^e côte) était utilisé afin de visualiser la zone [⁶, ⁹]. Une vigilance particulière était requise lors de l’introduction du trocart de cœlioscopie, car des complications, comme la ponction viscérale ou l’induction d’un pneumothorax, étaient possibles [⁴]. Une visualisation échographique préalable était recommandée.

Une fois le gros intestin vidé de son gaz, le bras droit de l’opérateur est introduit dans l’abdomen, jusqu’au coude, la main est glissée au niveau de l’espace néphrosplénique et le côlon est décroché, puis rabattu ventralement (^{figure 3}). En l’absence de dilatation gazeuse, la correction manuelle de l’accrochement est relativement facile. Le gros intestin doit être repositionné médialement à la rate, et, pour cela, il peut être nécessaire d’extérioriser la courbure pelvienne, une fois l’incision du flanc agrandie.

Lors d’impaction importante du côlon, associée à l’accrochement néphrosplénique, une entérotomie de la courbure pelvienne peut être réalisée afin de vider la matière alimentaire. Cela a représenté moins de 15 % de nos cas.

Une fois le gros intestin remis dans sa position physiologique, la fermeture de l’espace néphrosplénique est réalisée en routine à la suite pour prévenir les récidives⁽⁴⁾ [⁵, ¹²]. Dans le cas de réductions manuelles d’accrochement néphrosplénique, des rates congestionnées de grande taille sont couramment observées. Pour la suture de l’espace, il est alors conseillé d’employer du Polysorb® 2, boucle 120 cm, avec une aiguille mousse demi-courbe de 65 mm. L’utilisation de “barbed sutures” qui ont des aiguilles demi-courbes de 40 mm n’est pas satisfaisante dans notre expérience, des déchirures du pôle dorsal de la rate, lors de la réalisation du surjet sur une rate de grande taille, ayant été observées. Sur des rates de petite taille, elle est, en revanche, une bonne solution alternative.

Lors d’incision par le flanc de 10 à 20 cm, aucune complication grave n’a jamais été observée. Si une incision de grande taille est nécessaire, un anneau d’Alexis⁽⁵⁾ est utilisé pour permettre de passer facilement le bras dans l’abdomen, tout en protégeant les bords de l’incision chirurgicale des traumatismes et de la contamination bactérienne (^{photos 4a} à ^4d).

La fermeture de la paroi est réalisée sur différents plans par des surjets simples, avec un fil tressé résorbable (Vicryl® 2) : d’abord le péritoine et le muscle transverse, puis le muscle oblique interne et, enfin, le muscle oblique externe associé au fascia sous-cutané. Des agrafes cutanées sont mises en place et une petite ouverture est laissée dans la partie plus déclive de l’incision pour faciliter l’évacuation d’éventuelles sérosités.

Soins postopératoires

De la procaïne pénicilline (22 000 UI/kg par voie intramusculaire deux fois par jour) et de la flunixine de méglumine (1,1 mg/kg par voie intraveineuse [IV] une fois par jour) sont administrées pendant 3 jours. En cas d’entérotomie, de la gentamicine (6,6 mg/kg IV une fois par jour) est ajoutée et poursuivie pendant 3 jours également.

Une alimentation légère, constituée de foin mouillé et de mash en petites quantités plusieurs fois par jour, est continuée jusqu’à la reprise complète d’un transit normal.

Le cheval est gardé au box pendant 15 jours, puis marché en main pendant les 15 jours suivants deux fois par jour. L’exercice est repris progressivement 1 mois après l’intervention chirurgicale.

Les agrafes cutanées sont retirées vers le 15^e jour après l’intervention.

Résultats et complications

À ce jour, nous avons traité plus de 20 cas avec cette technique chirurgicale et aucune complication grave (abcès de paroi, déchirures, déhiscence de suture, éventration, etc.) n’a été observée.

Des cas d’œdème, de sérome, de douleur temporaire pendant 2 à 3 jours au niveau de l’incision, ainsi que des épisodes de légère hyperthermie ont été observés, mais ils se sont résolus spontanément après quelques jours.

Un seul cheval a présenté une sudation permanente, sur la partie basse de l’incision. Il s’agissait d’un problème esthétique, sans douleur associée.

Trois contrôles laparoscopiques ont été effectués par cœlioscopie classique, 2 mois après l’intervention initiale. Aucune anomalie n’a été relevée lors de l’examen de l’abdomen et la fermeture de l’espace néphrosplénique était complète.

Pour tous les chevaux que nous avons contrôlés par palpation transrectale, une fermeture satisfaisante de l’espace néphrosplénique a été notée, la rate ne présentant pas de bord dorsal libre.

La fermeture de l’espace ne prévient pas les déplacements à gauche du gros intestin, avec des symptômes de coliques importants, mais, pour les cas que nous avons pu suivre, les épisodes de douleur ont souvent été de courte durée et une gestion médicale à l’aide d’antalgiques a été suffisante. Chez ces animaux, aucune colopexie n’a été envisagée.

Une enquête de satisfaction téléphonique a été réalisée auprès des propriétaires. Tous se sont révélés satisfaits de cette solution alternative à la chirurgie sous anesthésie générale. Aucune remarque négative n’a été transmise lorsque ces chevaux ont repris une activité sportive.

Conclusion

La correction de l’accrochement néphrosplénique peut être réalisée sur cheval debout tranquillisé avec une analgésie adaptée. Une sélection précise des cas est fondamentale pour éviter d’intervenir chez un cheval qui présente d’autres anomalies du tractus digestif, difficiles à résoudre par le flanc. Les résultats obtenus sont très favorables, et permettent de proposer une solution alternative valide quand la gestion médicale a échoué et que le traitement chirurgical sous anesthésie générale n’est pas une option envisageable.

• (1) Trocart GR®, GR VET Innovation, Le Mans. www.grvi.fr

• (2) Médicament humain à usage hospitalier.

• (3) Utilisation hors autorisation de mise sur le marché (AMM).

• (4) Voir l’article “Fermeture de l’espace néphrosplénique sur cheval debout par le flanc avec le trocart GR®” de K. Benredouane, dans ce numéro.

• (5) http://www.appliedmedical.com/Products/Alexis.aspx

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