La gestion médicale des accrochements néphrospléniques

Les affections du côlon ascendant du cheval sont une cause fréquente de coliques. Parmi celles-ci, l’accrochement néphrosplénique représente, selon les études, jusqu’à 9 % des coliques référées en structure hospitalière, avec un taux de récidives pouvant atteindre 8,1 % [¹³, ¹⁵]. Il s’agit d’une obstruction non étranglée du gros intestin (par opposition aux obstructions étranglées, comme la torsion à 360° du côlon ascendant où la circulation artérielle et veineuse est totalement oblitérée), au diagnostic relativement fiable et dont la prise en charge médicale peut être mise en œuvre sur le terrain ou en clinique. Il convient de réaliser un examen clinique complet afin d’exclure d’autres affections plus graves et de détecter des signes d’atteinte importante de l’état général du cheval nécessitant une hospitalisation d’emblée (fréquence cardiaque supérieure à 60 battements par minute, temps de remplissage capillaire [TRC] supérieur à 2 secondes, reflux abondant, distension abdominale importante, etc.).

Rappels anatomiques et physiopathologie

Le côlon ascendant, également dénommé côlon replié ou gros côlon, du cheval mesure environ 3,5 m et s’étend de l’orifice cæco-colique au côlon transverse. Il comporte une partie ventrale et une partie dorsale reliées entre elles par un court mésentère. Trois courbures séparent ses différentes parties : la courbure sternale relie le côlon ventral droit au côlon ventral gauche ; la courbure pelvienne, lieu de rétrécissement important, connecte le côlon ventral gauche au côlon dorsal gauche ; enfin la courbure diaphragmatique assure la transition entre le côlon dorsal gauche et le côlon dorsal droit [¹⁹, ²⁰].

Il ne possède que peu de moyens de fixité et est ainsi sujet aux déplacements. De plus, l’activité contractile normale de ses fibres longitudinales provoque un déplacement cranial de la courbure pelvienne, qui retrouve sa place lors du relâchement de ces fibres. Il existe également un pacemaker au niveau de la courbure pelvienne ayant une activité rétropulsive à ce niveau ; son rôle est de provoquer un retour des particules insuffisamment digérées dans le côlon ventral. Toute altération du fonctionnement normal de cette région peut aboutir à un déplacement, voire à une torsion [²³]. C’est le cas, par exemple, lors d’un changement de régime alimentaire provoquant des fermentations excessives et une distension du côlon, qui favorise son déplacement [²⁰].

Lors de déplacement à gauche, le côlon migre latéralement à la rate et se retrouve entre celle-ci et la paroi abdominale. Le côlon peut ensuite continuer sa migration en direction dorsale jusqu’à chevaucher la rate. Le stade ultime de ce déplacement se produit lorsque le côlon se retrouve suspendu dans l’espace néphrosplénique, c’est-à-dire dans l’espace délimité médialement par le rein gauche, ventralement par le ligament néphrosplénique et latéralement par la rate (^{figures 1} et ²) [¹⁰]. Cela peut provoquer une congestion de la rate et son déplacement ventral et médial [²⁰]. Dans la plupart des cas, le côlon subit une rotation ventromédiale, le côlon dorsal se retrouve en position ventrale et vice versa. Le transit étant affecté, une déshydratation des particules alimentaires contenues dans le côlon est fréquente, ainsi qu’une distension des portions en amont de l’obstruction.

De tels déplacements peuvent se produire à la suite d’une distension ou d’une surcharge, ou encore être la conséquence du roulage du cheval en douleur abdominale due à une autre cause [⁷, ¹¹, ²⁶]. En cas de distension importante, les courbures sternales et diaphragmatiques peuvent être déplacées cranialement et dorsalement à l’estomac et se retrouver entre celui-ci et le lobe gauche du foie [¹⁶]. Un reflux gastrique peut être observé en raison de la pression exercée par le côlon ou le cæcum distendu sur le duodénum ou de la tension sur le ligament duodéno-colique.

L’accrochement néphrosplénique concerne les chevaux de toutes races à partir de 9 mois. Cette affection n’est pas observée chez les races miniatures ou les poneys. Il n’existe pas de réelle prédisposition de sexe ou de race, bien que quelques études semblent montrer une proportion plus importante de chevaux de selle atteints [¹, ¹³, ¹⁵, ³⁰]. Ces différentes constatations permettent de faire l’hypothèse que l’accrochement néphrosplénique est plus fréquent chez les grands chevaux.

Diagnostic

Lors d’un accrochement néphrosplénique, le statut cardio-vasculaire du cheval est en général peu modifié en début d’évolution. Dans certains cas, l’hématocrite peut être diminuée malgré un état de déshydratation, en raison d’une séquestration des hématies par la rate. La douleur est modérée à sévère, selon la position exacte du côlon, son degré de distension gazeuse ou la distension gastrique. Lorsque le côlon est totalement accroché, l’espace néphrosplénique étant étroit, la douleur peut être intense dans les premières phases. Le poids du côlon peut ensuite causer un déplacement ventral et médial de la rate et ainsi “ouvrir” l’espace néphrosplénique. La douleur diminue alors [²⁰].

Le diagnostic de ces déplacements se fait en priorité par palpation transrectale, avec une sensibilité et une spécificité élevées [³, ²²]. Les bandes charnues du côlon ventral gauche sont palpées, en descendant de l’espace néphrosplénique en direction ventromédiale et en recouvrant le ligament néphrosplénique ; le côlon dorsal souvent surchargé est situé en dessous et peut être senti. Le rein gauche et le pôle caudal de la rate peuvent être palpés, mais il est impossible de suivre le bord caudal du ligament néphrosplénique sur toute sa longueur. Dans certains cas, la rate est déplacée médialement et ventralement [¹⁰, ¹⁵, ²⁰].

La palpation permet un diagnostic de certitude dans une grande majorité des cas (61,2 à 72 % d’identification correcte) [¹³, ¹⁶, ²⁵]. Si l’évolution est plus avancée, la surcharge et/ou la distension importantes du côlon gauche peuvent rendre l’identification plus délicate, voire aboutir à un diagnostic erroné (surcharge de la courbure pelvienne, déplacement à droite du côlon, torsion du côlon, etc.).

L’examen échographique complète la palpation et permet le plus souvent un diagnostic, avec une sensibilité et une spécificité élevées (respectivement de 88 et de 100 %) [²²]. Une sonde sectorielle à basse fréquence (2,5 à 3,5 MHz) est utilisée, par voie transcutanée. Le quadrant dorsal gauche est balayé du 15^e au 17^e espace intercostal, avec la sonde placée longitudinalement (le plan transverse peut produire des faux négatifs). Chez un cheval sain, le rein gauche est visualisé accolé à la rate (^{photo 1a}). Lors de déplacement à gauche, le côlon gêne la visualisation de la rate (air renvoyant les échos). En position accrochée, le côlon est localisé dorsalement à la rate et empêche la visualisation du rein gauche (^{photo 1b}). L’échographie de la région ventrale de l’abdomen montre fréquemment un déplacement médial du bord ventral de la rate, dépassant souvent la ligne blanche vers la droite.

En utilisant ces deux méthodes conjointement, un diagnostic de certitude peut souvent être établi.

Selon les études, 19 à 43 % des cas d’accrochement néphrosplénique s’accompagnent d’un reflux gastrique [¹³, ¹⁵, ¹⁸]. Il convient de réaliser systématiquement un sondage nasogastrique afin de décomprimer l’estomac. Le sondage devra parfois être renouvelé en fonction des cas.

Les paramètres hémato-biochimiques et ceux obtenus par la paracentèse sont peu altérés en début d’évolution et compatibles avec une affection non étranglée. Leur détérioration ou la dégradation de tout autre paramètre clinique peuvent indiquer la nécessité de référer le cheval en structure hospitalière, voire de considérer une chirurgie. En effet, au-delà de 24 heures d’évolution, des lésions de la paroi du côlon peuvent survenir et engendrer d’autres complications (endotoxémie, iléus, etc.). Un point clé de l’examen est l’exclusion de toute autre affection (éventuellement chirurgicale) avant d’envisager un traitement. Des cas d’accrochement néphrosplénique avec d’autres affections concomitantes ont été observés [³, ¹⁴, ²⁵].

Gestion médicale

L’accrochement néphrosplénique fait partie des coliques qui répondent à un traitement médical dans la grande majorité des cas. Si l’examen du cheval n’identifie pas d’indication chirurgicale immédiate (douleur incontrôlable, distension extrême, paramètres hémato-biochimiques très altérés, paracentèse très modifiée, etc.), celui-ci est envisagé en première intention avec de bons résultats [¹, ¹⁵, ²¹].

Fluidothérapie et molécules à adopter

Le cheval est mis à jeun et une fluidothérapie est instaurée. Des perfusions de Ringer lactate sont le plus souvent utilisées. Le débit est déterminé en fonction de l’état d’hydratation et il convient de suivre régulièrement l’hématocrite au cours de l’hospitalisation. Des solutions d’électrolytes isotoniques peuvent être administrées par voie entérale [¹⁷]. Lors de déplacement à gauche sans accrochement, la complémentation avec du gluconate de calcium stimule la motilité intestinale (par exemple, borogluconate de calcium 23 %, à raison de 100 ml pour 5 l de soluté) [¹³].

La dipyrone est utilisée couramment pour son effet analgésique, à la dose de 10 à 40 mg/kg par voie intraveineuse. La flunixine à dose anti-endotoxinique de 0,25 mg/kg peut être employée pour prévenir l’action des endotoxines [²⁴].

Les α2-agonistes sont fréquemment utilisés lors de l’évaluation des chevaux présentant un déplacement à gauche. Ils provoquent une sédation dose-dépendante et permettent de réaliser la palpation transrectale et le sondage nasogastrique en conditions de sécurité. De nombreux praticiens les utilisent également à des fins thérapeutiques dans la gestion des accrochements néphrospléniques, bien que leur rôle dans la résolution de l’affection ne soit pas totalement connu. Ils produisent une analgésie, une diminution du transit ainsi qu’un relâchement des organes abdominaux, permettant un retour du côlon dans sa position physiologique. La détomidine peut être employée à la dose de 10 à 40 µg/kg [²⁷]. Des doses importantes peuvent être utilisées à plusieurs reprises afin de maintenir le cheval dans un état calme et relaxé, permettant le plus souvent une résolution de l’affection sans recourir à d’autres formes de traitement. Le cheval est réévalué systématiquement lorsque l’effet de la sédation se dissipe, afin de confirmer le diagnostic d’accrochement (ou de constater sa résolution) et surtout de rechercher les signes d’une éventuelle dégradation du statut cardio-vasculaire du cheval pouvant laisser suspecter la présence d’une affection concomitante potentiellement chirurgicale. Une étude rétrospective sur 101 cas d’accrochement néphrosplénique a montré un taux de succès du traitement médical de 71,9 %, 82,8 % de ces cas ayant été résolus par l’emploi d’α2-agonistes seuls [⁹]. De la détomidine était employée dans la grande majorité des cas pour son effet prolongé.

La phényléphrine⁽¹⁾, agoniste adrénergique α1, peut être employée en seconde intention. Elle produit une splénocontraction (par vasoconstriction) et diminue ainsi le volume splénique, facilitant le franchissement du bord dorsal de la rate par le côlon accroché. La rate retrouve son volume initial environ 35 minutes après l’administration d’une perfusion à 3 µg/kg/min pendant 15 minutes [¹²]. Celle molécule est utilisée préalablement à un exercice (20 minutes de longe par exemple), avec un taux de succès allant jusqu’à 92 %, ou à un roulage sous anesthésie générale [²⁸]. Les résultats sont meilleurs si la distension du côlon et du cæcum est faible. Dans le cas contraire, une décompression par trocardage du cæcum peut être réalisée (encadré). Il peut, dans certains cas, être nécessaire de trocarder le côlon dans la fosse paralombaire gauche : cet acte doit être réalisé avec une extrême précaution car, à la différence du cæcum, le côlon gauche n’est pas fixe et le risque de lacération est plus important.

Une dose de 10 à 20 mg de phényléphrine⁽¹⁾ est utilisée diluée dans 1 l de solution physiologique perfusée pendant 10 à 15 minutes [²⁰].

Les effets secondaires incluent une tachycardie, une hypertension (notamment pulmonaire), une bradycardie, des bradyarythmies, dont des blocs atrio-ventriculaires de type 2, et une diminution du débit cardiaque [¹²]. Des cas d’hémorragie sévère ont été décrits chez les chevaux âgés et l’utilisation de cette molécule semble ainsi déconseillée au-delà de 15 ans d’âge (risque 64 fois plus élevé) [⁴]. Avant et durant son administration, une surveillance attentive des paramètres cardio-vasculaires du cheval est nécessaire afin de détecter précocement tout effet indésirable.

L’adrénaline peut également être employée. La dose la plus couramment utilisée est 1 µg/kg/min pendant 5 minutes ; cela aboutit à une diminution de la taille de la rate jusqu’à 52 % de sa valeur basale [⁸, ²⁹]. La perfusion d’adrénaline provoque une tachycardie, une sudation et une agitation importantes. De la même manière qu’avec la phényléphrine⁽¹⁾, un exercice du cheval est pratiqué après la perfusion. Puis une nouvelle palpation transrectale et une échographie transabdominale permettent de confirmer ou non la résolution de l’affection.

Roulage

Le roulage sous anesthésie générale peut être proposé avec ou sans l’emploi préalable de molécules vasoconstrictrices. Cette technique, décrite pour la première fois par Boening en 1985, présente un taux de réussite de 58 à 70 % [⁴, ¹⁴]. L’utilisation de phényléphrine⁽¹⁾ augmente significativement ce pourcentage, selon certaines études ; d’autres, plus récentes, ne confirment pas cette observation [¹³].

Sauf distension extrême, le cheval n’est, en général, pas trocardé avant roulage, car les mouvements de translocation des gaz participent à la résolution du déplacement. Le roulage est réalisé préférentiellement en clinique dans un box de couchage, où un treuil est à disposition. Dans le cas contraire, des cordes reliées aux membres du cheval peuvent être utilisées.

Le cheval est tranquillisé à l’aide d’α2-agonistes et éventuellement d’un morphinique (afin d’en potentialiser l’effet), puis l’anesthésie est induite par l’injection de kétamine et diazépam et l’animal est couché en décubitus latéral droit [⁶]. Il est ensuite roulé jusqu’au décubitus dorsal, tout en secouant énergiquement le flanc gauche (avec les deux poings ou les genoux). Si un treuil est disponible, les membres postérieurs sont soulevés jusqu’à former un angle de 60° environ entre le dos du cheval et le sol, tout en continuant le ballotement de l’abdomen pendant quelques minutes. L’animal est ensuite redescendu et le roulage est continué jusqu’au décubitus latéral gauche, position dans laquelle la rate se repositionne contre la paroi abdominale gauche après que le côlon ait été théoriquement libéré (^{photo 2}). Certains auteurs recommandent de basculer énergiquement du décubitus dorsal au décubitus latéral droit avant de terminer en décubitus latéral gauche, avec l’objectif de favoriser la libération du côlon [⁵, ¹⁰, ¹⁴]. D’autres continuent le roulage du cheval en passant du décubitus latéral gauche au décubitus sternal, puis retour au décubitus latéral droit, cette procédure étant répétée jusqu’à deux fois avant de terminer en décubitus latéral gauche [²⁰].

Une autre variante consiste à repositionner le cheval en décubitus latéral droit à la fin de l’étape de succussion.

La manipulation du côlon par voie transrectale pendant le roulage a été décrite, mais elle est considérée comme dangereuse en raison du risque important de perforation. Elle consiste à soulever le côlon de l’espace néphrosplénique pendant le roulage pour favoriser le retour à sa position physiologique.

L’évaluation par palpation transrectale sur le cheval couché avant le réveil n’est en général pas réalisée car elle est difficile et peu fiable.

Les complications principales du roulage sont la rupture intestinale, le volvulus du côlon ascendant et la torsion utérine chez les juments gestantes.

Conclusion

Le choix d’une méthode de traitement est toujours un dilemme et dépend de nombreux facteurs, comme l’état du cheval, la durée d’évolution, des considérations financières, des éléments de médecine factuelle. Le traitement chirurgical de l’accrochement néphrosplénique, anciennement privilégié, est supplanté par la gestion médicale qui présente un bon taux de réussite, tout en étant associée à une durée de convalescence et à un coût souvent inférieurs [¹, ², ⁵]. Le traitement médical peut être débuté à l’écurie et continué dans une structure hospitalière en cas de dégradation de l’état général, d’absence d’évolution favorable ou encore pour des raisons de facilité de surveillance. Le pronostic de cette affection est bon, quelle que soit la méthode de traitement.

• (1) Forme injectable ou collyre (Néo-Synephrine® collyre 10 mg/ml, par exemple), médicament humain, utilisation hors autorisation de mise sur le marché.

• (1) Utilisation hors autorisation de mise sur le marché.

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