La ponction du vitré

La ponction du vitré est un acte invasif qui permet de prélever le vitré qui se trouve en arrière du cristallin, mais aussi d’injecter des médicaments à faible dose in situ (^{figure 1}).

Pourquoi réaliser une ponction du vitré 

La ponction du vitré présente un double intérêt : thérapeutique et, dans une moindre mesure, diagnostique.

Intérêt diagnostique

Des analyses cytologiques, bactériologiques, de recherche d’anticorps et PCR (polymerase chain reaction) peuvent être envisagées dans la mesure où l’aspiration du vitré est possible. En effet, le vitré est une substance gélatineuse et son aspiration n’est permise que lorsqu’il est liquéfié par l’inflammation.

Intérêt thérapeutique

La molécule injectée le plus couramment dans le vitré du cheval est la gentamicine. Elle est utilisée à des dosages différents pour deux indications. Tout d’abord une dose de 4 mg de gentamicine (associée à 1 mg de dexaméthasone) injectée dans le vitré fait partie de l’arsenal thérapeutique à disposition dans le traitement de l’uvéite associée à la leptospirose [²]. La seconde application concerne le traitement du glaucome qui consiste en l’administration d’une dose de 20 mg de gentamicine qui entraîne la destruction massive de l’épithélium ciliaire. Cela a pour conséquence d’entraîner la cécité de l’œil traité, mais est une solution alternative à l’énucléation. Par extension, cette injection peut aussi être effectuée sur un œil présentant des uvéites récidivantes et a pour effet d’arrêter les crises.

Comment effectuer une ponction du vitré ?

Préparation du cheval

Une anesthésie générale (chevaux difficiles, poulains) ou une sédation importante est réalisée en positionnant la tête sur un support, de sorte que la cornée soit horizontale avec une akinésie de la paupière supérieure (^{photos 1a} à ^1c).

Préparation de l’œil

• Désinfection de la surface oculaire avec une solution de povidone iodée diluée à 1 %.

• Nettoyage des culs-de-sac conjonctivaux avec un bâtonnet ouaté, anesthésie topique (^{photo 2}).

Matériel

• Lumière de bonne qualité.

• Pince.

• Aiguille de 25 G montée sur une seringue de 1 ou 2 ml.

• Blépharostat.

Geste technique

• Préhension de la conjonctive bulbaire avec la pince.

• Ponction de la sclère avec l’aiguille à 1 cm du limbe, en direction du nerf optique : il convient de ne pas toucher la capsule postérieure du cristallin, ni les corps ciliaires, ni la rétine (^{figure 2}, ^{photo 3}).

• Aspiration de 0,5 ml de vitré et/ou injection de gentamicine (^{photo 4}).

• Retrait de l’aiguille. Le vitré étant gélatineux, aucune précaution particulière n’est à prendre. En revanche, si le vitré est liquéfié, pincer la sclère durant une minute afin de prévenir une fuite.

• Injection intraveineuse d’anti-inflammatoire non stéroïdien [³].

Que faire ensuite ?

Le prélèvement de vitré est envoyé au laboratoire sur un tube sec pour la recherche de leptospires.

L’injection de 4 mg de gentamicine est une solution intermédiaire dans le traitement de l’uvéite associée à la leptospirose entre le traitement médical qui est à renouveler à chaque crise et les solutions chirurgicales (implant de ciclosporine, vitrectomie) qui peuvent être efficaces jusqu’à 90 %. Ce geste technique permettrait de résoudre les crises dans 95 % des cas [²]. En cas d’échec, il est possible que la dose soit insuffisante pour éliminer toutes les bactéries dans le vitré et que la diffusion de l’antibiotique soit limitée par la structure gélatineuse du vitré.

L’injection de 20 mg de gentamicine entraîne généralement un phthisis bulbi (atrophie du globe), mais permet de conserver un globe esthétiquement correct (^{photo 5}).

Les complications sont l’hémorragie de la choroïde, une endophtalmie et une cataracte si le cristallin a été touché.

Conclusion

L’injection intravitréenne est un geste technique relativement simple à effectuer. Ses applications permettent de gérer l’uvéite récidivante et le glaucome et de prévenir l’énucléation, pour laquelle les propriétaires de chevaux (et les vétérinaires ophtalmologistes) sont réfractaires.

• 1. Gilger B. Chemical ciliary body ablation. Glaucoma. In: Equine ophthalmology. 2^nd ed. Elsevier Saunders. 2011:31.
• 2. Pinard CL, Pietrement E, Macieira S, Tremblay D. Intravitreal injection of gentamicin for the treatment of Leptospira-associated equine recurrent uveitis. Abstract no 51. 36^th Annual Meeting of the American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), Nashville, USA. Vet. Ophthalm. 12 au 15 octobre 2005. 2005;8 (6):445.
• 3. Vanore M. Les ponctions et les injections oculaires et périoculaires chez le chien et le chat. Inf. Ophtalmol. Vét. 2009;10:9-12.