Les brûlures chez le cheval : abécédaire de la prise en charge locale et systémique - Ma revue n° 018 du 01/01/2018 - Le Point Vétérinaire.fr
Ma revue n° 018 du 01/01/2018

Stratégies thérapeutiques

Auteur(s) : Audrey Martin Saint Léon*, Laurent Couëtil**, Didier Pin***, Fabienne Braye****, A. Benamou-Smith*****

Fonctions :
*Clinique vétérinaire de
l’Aiguille verte
15, rue des prairies
43170 Saugues
**Purdue University Veterinary Teaching Hospita
l625 Harrison St
West Lafayette
Indiana 47906
États-Unis
***VetAgro Sup
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
****Université Lumière-Lyon-II
86, rue Pasteur
69007 Lyon
*****VetAgro Sup
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile

Une évaluation attentive de l’étendue et de la profondeur des brûlures est primordiale. Les traitements locaux et systémiques débutent dans l’urgence, le pronostic vital étant parfois engagé, et des soins de longue durée sont à envisager.

Les brûlures, bien qu’assez rares en médecine vétérinaire, sont des lésions difficiles à gérer, surtout si elles sont profondes et étendues. En pratique, la majorité de celles rencontrées sont superficielles. Néanmoins, les brûlures plus sévères sont un réel défi, en raison de l’atteinte cardiovasculaire ou respiratoire, de l’état de choc et de l’atteinte éventuelle de zones difficiles à soigner, tels que les yeux ou les articulations. N’étant jamais à l’abri des feux de forêts, d’écuries, des produits chimiques ou de la foudre, tout vétérinaire peut être amené à soigner le cheval brûlé d’un propriétaire motivé.

La gestion d’un grand brûlé nécessite des connaissances et de l’engagement, car le praticien doit non seulement maîtriser les conséquences systémiques d’une brûlure étendue, mais également appréhender les lésions locales et la douleur de l’animal.

Cet article(1) a pour objectif d’aider à la prise en charge d’un grand brûlé, qui doit se faire en deux temps : celui de l’urgence pendant lequel le pronostic vital est engagé, puis dans le plus long terme, car la cicatrisation est un véritable défi et nécessite des interventions chirurgicales parfois lourdes. Les principes de la gestion thérapeutique ont été calqués sur la médecine humaine et adaptés à la médecine vétérinaire.

Les brûlures chez le cheval : circonstances d’apparition et évaluation de la sévérité

Circonstances des accidents

Les chevaux brûlés dans les feux d’écuries sont majoritairement touchés au niveau du dos, de la face et des voies respiratoires (chute de débris, fumée toxique) [23].

Quant aux chevaux brûlés lors d’incendies de forêt, ils vont plutôt présenter des lésions du ventre et des membres, ainsi que de la fourbure (choc thermique podal), en raison des pas effectués sur le brasier [7].

Évaluer l’étendue des brûlures

Une bonne estimation de la surface corporelle brûlée et de la profondeur des lésions est indispensable pour adapter la prise en charge en urgence et établir un pronostic.

La surface totale de la brûlure (total burned surface area [TBSA]) est calculée afin de décider d’une fluidothérapie adaptée (figure 1). La chaleur met du temps à se dissiper dans les tissus et il est très difficile d’évaluer rapidement, après la blessure, la TBSA exacte - en particulier chez les animaux, en raison de la présence de poils qui retarde l’apparition des lésions jusqu’à 92 heures post-brûlure [14].

En cas de TBSA supérieure à 25 % de la surface totale, il est possible d’observer en général des manifestations systémiques graves, telles qu’une hypovolémie, une anémie (due à une hémolyse intravasculaire) et parfois même un état de choc, d’où la nécessité impérative de perfuser.

Les brûlures étendues sont difficiles à gérer chez les chevaux : lorsque la TBSA dépasse les 50 %, l’issue est souvent fatale, sauf si les lésions ne sont que très superficielles [23]. Il est quasiment impossible de prévenir les surinfections chez les chevaux, car ils ne peuvent pas être maintenus dans un environnement stérile et l’automutilation est fréquente [22].

Évaluer la profondeur des brûlures

Chez le cheval, l’estimation de la profondeur des brûlures est rendue délicate par la présence des poils et des débris cutanés présents secondairement à une brûlure (tableau). La difficulté principale concerne surtout les brûlures du 2e degré qui peuvent être :

- superficielles (degré IIa) : la totalité de l’épiderme et le derme superficiel sont concernés. Les bulbes pileux contenant les cellules souches sont intacts. Ces brûlures vont guérir spontanément en 14 jours, avec peu de cicatrices. Très douloureuses, elles ne laissent pas de lésions neurovasculaires ;

- profondes (degré IIb) : une atteinte de la totalité de l’épiderme et jusqu’au derme profond, comprenant les bulbes pileux, est observée. Ces brûlures vont nécessiter une prise en charge chirurgicale, afin qu’aucune cicatrice ni dommage vasculaire sévère ne se produise.

En cas de doute, une biopsie punch des tissus brûlés peut être transmise pour examen hysto­pathologique pour confirmer la profondeur de l’atteinte.

Les conséquences locales d’une brûlure

Les lésions cutanées

Lors de lésion thermique, en général, plusieurs zones transitoires dites intermédiaires se trouvent entre les tissus lésés et les tissus sains (figure 2) [27].

• La zone centrale au plus près de la source de chaleur est typiquement totalement nécrosée en raison de la dénaturation des protéines cellulaires (qui a lieu dès que la température dépasse 45 °C) et de la coagulation intravasculaire (zone de coagulation). Elle est composée de tissus morts dont les vaisseaux sont thrombosés.

• La zone intermédiaire est caractérisée par une diminution du flux sanguin et des formations d’agrégats d’hématies (zone de stase). Le thromboxane A2, puissant vasoconstricteur et agrégant plaquettaire libéré par les tissus brûlés, est responsable d’une ischémie dermique progressive dans les 24 à 48 heures (photos 1a à 1d et figure 3). Les lésions sont potentiellement réversibles selon la qualité des soins.

• Enfin, la zone de la plaie la plus éloignée de la source au moment de la brûlure est caractérisée par une augmentation du flux sanguin et des lésions tissulaires minimales (zone d’hyperhémie) [11, 14, 26, 30].

Les lésions oculaires et faciales

Le film lacrymal constitue une protection efficace contre la chaleur, même si ce n’est pas toujours suffisant. L’atteinte de la cornée, des paupières et des annexes est généralement très préoccupante quand elle survient.

L’examen ophtalmologique réalisé dès l’admission doit donc être méticuleux, car le développement d’un œdème cornéen et palpébral peut rapidement empêcher l’examen oculaire [5].

Enfin, la principale lésion liée à l’atteinte des oreilles est une chondrite, c’est-à-dire une inflammation du cartilage qui entraîne une déformation définitive de celui-ci.

Les lésions pulmonaires

En cas de brûlure de la face, il convient de s’assurer de la présence ou non de brûlure d’inhalation en regardant notamment si les poils des naseaux ont été brûlés ou non [31]. Si c’est le cas, des lésions de l’appareil respiratoire peuvent être suspectées.

Les lésions pulmonaires peuvent être dues à l’inhalation directe de fumée, mais également secondaires au syndrome de réponse inflammatoire systémique lors de brûlures très sévères (encadré 1 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr) [26].

Les conséquences systémiques

La destruction des lipides membranaires des zones brûlées entraîne la perte de leur rôle de barrière naturelle protectrice. Ainsi, plus la surface brûlée est étendue, plus le potentiel de pertes de fluides, d’électrolytes et de calories augmente. Le choc hypovolémique, l’immunodépression et le choc septique vont s’installer et fragiliser l’organisme, mettant en péril des organes vitaux, tels que les reins, engendrant une vulnérabilité vis-à-vis des agents pathogènes.

Prise en charge des brûlés en urgence

À l’arrivée sur un lieu d’incendie, il convient de suivre plusieurs recommandations :

libérer les chevaux des box sans se mettre en danger ;

effectuer un triage en cas de multiples victimes entre les chevaux au bon pronostic vital, ceux au pronostic vital sombre (TBSA supérieure à 80 %) et ceux au pronostic vital engagé, mais dont les soins vont augmenter les chances de survie [10]. C’est de ces deux dernières catégories que le praticien doit s’occuper en priorité.

Il est recommandé de procéder selon un moyen mnémotechnique alphabétique utilisé en médecine humaine (figure 4).

A et B : airways and breathing (voies respiratoires et ventilation)

Le praticien doit tenter de savoir si un cheval a inhalé de la fumée par la détection de :

- détresse respiratoire ;

- dyspnée, toux ;

- changement de la voix, cornage ;

- poils des naseaux brûlés ou suie dans la bouche (photo 2) ;

- auscultation thoracique anormale (œdème pulmonaire).

Des aspirations fréquentes des sécrétions doivent alors être réalisées et une oxygénothérapie est mise en place dans la mesure du possible. En cas de détresse respiratoire, qui peut intervenir aussi dans un second temps, le cheval est intubé ou une trachéostomie peut se révéler nécessaire [8].

Dans une structure hospitalière, il est impératif d’oxygéner à 15 à 20 l/min pour un cheval adulte, soit par l’emploi en parallèle de trois extracteurs d’oxygène (Oxybox®), soit en utilisant de l’oxygène en bouteille avec détendeur et régulateur de débit aérien qui peut apporter jusqu’à 15 l/min (générant une fraction inspirée en oxygène [FiO2] d’environ 50 % à 15 l/min). Une deuxième sonde nasale peut être appliquée pour administrer des débits supérieurs [29]. Pour des débits élevés, le diamètre interne des sondes doit être au minimum de 7 mm.

Lors d’œdème pulmonaire (à soupçonner en cas de tachypnée, de crépitements à l’auscultation pulmonaire ou de « mousse » [jetage spumeux] au niveau des naseaux dans les cas les plus sévères), le traitement inclut aussi l’utilisation précoce de furosémide, surtout pendant les 24 premières heures. Cependant, cette utilisation est controversée lors d’atteinte rénale précoce dans les cas sévères de réponse systémique aux brûlures. Il est donc nécessaire d’évaluer le rapport bénéfices/risques [17].

Si l’œdème pulmonaire est lié à un œdème généralisé à la suite de pertes protéiques très importantes, une plasmaphérèse est alors indispensable.

C : cooling (refroidir)

Les brûlures ayant reçu des soins adéquats en premier secours voient leur chance de cicatrisation augmenter nettement, même sans intervention chirurgicale [10].

Il est indispensable de réagir très rapidement et d’utiliser de l’eau propre et tiède (15 °C) pendant au moins 20 minutes. Ceci est à réaliser le plus tôt possible (bénéfique jusqu’à 3 heures après l’accident).

Cette mesure permet de soulager la douleur, de dissiper la chaleur, de stopper la progression de la brûlure et de limiter les dommages tissulaires, ainsi que les œdèmes.

L’eau froide doit être évitée, car elle réduit le flux sanguin nécessaire à la réaction tissulaire et entraîne une hypothermie.

C : circulation (fluidothérapie d’urgence)

La mise en place rapide de la fluidothérapie est utile dès 15 % de TBSA et indispensable dès 25 %. En général, dans les cas graves, deux cathéters sont mis en place et des cristalloïdes hypertoniques (3 à 5 ml/kg à donner sur 15 minutes sans jamais dépasser 1 ml/kg/min), puis isotoniques (Ringer lactate) sont administrés en bolus.

En médecine humaine, où la plasmathérapie est très peu pratiquée sur les brûlés pour des raisons de risques de transmission d’infection, l’administration des colloïdes (gélatines) est controversée : à cause de l’augmentation de la perméabilité vasculaire présente lors de brûlure, l’extravasion des colloïdes risquerait d’aggraver les œdèmes tissulaire et pulmonaire. Cela représente plutôt un risque théorique que réel : si la pression oncotique sanguine baisse beaucoup, entraînant ainsi un risque élevé de développer des œdèmes, le recours à la plasmathérapie est prioritaire [13].

D : disability (douleur)

La présence de traumatismes concomitants (fractures, par exemple) doit être recherchée.

Dans l’urgence, l’administration de sédatifs (détomidine, notamment) et de morphiniques est indispensable pour maîtriser la douleur d’intensité très élevée d’un grand brûlé.

E : exposition (environnement)

Il est important de mettre le cheval dans un environnement (box) propre et de garder une hygiène irréprochable pour minimiser le risque de surinfection cutanée. Une attention particulière doit être portée aux mouches et à l’automutilation.

En urgence, il est souhaitable de tondre et de nettoyer localement avec de la chlorhexidine solution diluée à 0,05 % et de l’eau stérile. Un parage précoce peut être nécessaire pour retirer les corps étrangers et les tissus nécrosés, selon la sévérité des brûlures (encadré 2). Une crème de type sulfadiazine d’argent (SSD)(2) est toujours appliquée sur les plaies et, si possible (sur les membres, par exemple), un pansement est utilisé pour protéger une plaie des agressions et des contaminations extérieures.

Lorsque les yeux sont touchés, un lavage précoce et abondant est indispensable (photo 3). Une anesthésie sensible de la région avec de la lidocaïne peut être utile. L’administration d’un collyre antibiotique et la mise en place d’une analgésie systémique sont recommandées le plus tôt possible.

Prise en charge systémique après l’urgence

F : fluidotherapy (fluidothérapie)

Une zone brûlée perd quatre fois plus d’eau par évaporation. Il est donc évident que la déshydratation varie selon la TBSA. Les lésions vasculaires (le choc thermique est suivi de la production de cytokines pro-inflammatoires et médiateurs vaso-actifs) augmentent la perméabilité vasculaire. À la suite du déplacement d’eau vers le secteur extravasculaire, des œdèmes et une hypovolémie proportionnels à la TBSA se mettent en place.

• Pour calculer les besoins en fluides à la suite des pertes, la formule de Parkland, calquée sur la médecine humaine, peut être utilisée : 4 ml/kg × % TBSA [1].

La moitié du montant obtenu est administrée en 8 heures, puis l’autre moitié sur les 16 heures suivantes. Le deuxième jour, le calcul est : 2 ml/kg × % TBSA.

Par exemple, pour un cheval de 500 kg brûlé à 50 % de TBSA, l’apport de fluides doit être de 100 l pour les premières 24 heures (4; ml × 500 × 50 = 100 l). Dans la mesure du possible, il est recommandé de surveiller la diurèse (0,5 - 1 ml/kg/h).

• Les pertes électrolytiques doivent également être compensées. S’il est recommandé de doser les électrolytes, la tendance est à l’hyperkaliémie/hyponatrémie pendant 24 heures (ceci résulte de la destruction cellulaire, de la perturbation de la pompe sodium-potassium [Na/K], de l’hémolyse, de l’altération de l’excrétion rénale). Puis, entre J3 et J5, la tendance s’inverse avec une hypokaliémie/hypernatrémie (résultant de la diurèse, de la production d’hormones minéralcorticoïdes et de la résorption des œdèmes).

• La présence d’une hypoprotéinémie chez les grands brûlés entraîne une tendance à la formation d’œdèmes graves. Les pertes de protéines sont maximales 8 à 12 heures après la brûlure à la suite de divers mécanismes :

- augmentation de la perméabilité vasculaire, donc fuite des protéines plasmatiques vers le milieu extracellulaire ;

- dénaturation thermique de protéines ;

- exsudation : une brûlure du 2e degré exsude un liquide contenant 4 à 8 g de protéines/100 ml.

• Lors de brûlures, une anémie est également notée, qui est souvent grave à partir d’une TBSA supérieure à 40 % [12, 14, 15].

Elle fait suite à :

- des pertes sanguines lors des interventions chirurgicales ;

- une diminution de l’érythropoïèse en raison de l’inflammation qui entraîne la séquestration du fer par les macrophages ;

- une hémolyse due à trois phénomènes : effet immédiat de la chaleur (T° supérieure à 65 °C), avec une lyse érythrocytaire proportionnelle à la TBSA (jusqu’à perdre 5 à 12 % de la masse érythrocytaire globale par jour) ; effet des radicaux libres oxygénés ; des facteurs plasmatiques.

La transfusion plasmatique ou sanguine doit être considérée si l’hématocrite descend en dessous de 17 %, souvent entre 2 et 5 jours après l’accident. L’anémie peut persister 50 à 60 jours. Il s’agit donc de minimiser le risque d’anémie inflammatoire en prévenant les surinfections, et de complémenter en fer et en vitamine B12 pour encourager l’érythropoïèse et compenser les carences probables à la suite des pertes sanguines.

Prise en charge de la douleur

Lors de brûlures, plusieurs composantes douloureuses existent :

- la nociception initiale (T° supérieure à 45 °C) : sensation douloureuse provenant d’une stimulation des terminaisons des fibres nerveuses Ad et C ;

- l’hyperalgésie, liée aux stimuli des médiateurs de l’inflammation, neurotransmetteurs, etc. Un stimulus non douloureux devient douloureux pour une peau lésée. Ainsi, tous les soins sont extrêmement douloureux. La douleur liée aux actes thérapeutiques, très fréquents, est décrite comme extrême ;

- la douleur neuropathique due à la régénération des structures nerveuses au cours de la cicatrisation ;

- la douleur chronique, liée à la répétition de stimulation nociceptive qui entraîne une sensibilisation persistant après la guérison de la lésion initiale.

La douleur « sourde/de fond » peut être traitée avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (flunixine méglumine à 0,5 à 1,1 mg/kg, une à deux fois par jour) ou de la morphine (2) (0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 4 heures), qu’il convient d’associer à des sédatifs (détomidine, par exemple), afin de diminuer les effets excitateurs centraux, ainsi que le stress du cheval lié à la douleur. De même, des perfusions continues de lidocaïne peuvent être envisagées, avec un bolus de 0,65 mg/kg sur 15 minutes, puis une perfusion de 0,025 mg/kg/min [3].

La douleur due aux procédures (soins) peut être maîtrisée par la sédation (détomidine à 6 µg/kg et butorphanol à 0,04 mg/kg), voire l’administration d’anesthésiques comme la kétamine, avec des doses inférieures à 0,2 mg/kg ou encore de la lidocaïne par voie topique ou locorégionale.

La douleur postopératoire nécessite également l’utilisation d’opioïdes (morphine, patches de fentanyl(2)).

Hypermétabolisme et prise en charge des besoins nutritionnels

Lors de brûlures dépassant 30 % de TBSA, l’inflammation et la réponse « hypermétabolique » commencent immédiatement et peuvent durer très longtemps (jusqu’à 3 ans en médecine humaine).

En effet, à la suite du stress, l’organisme répond par la production de glucocorticoïdes.

L’augmentation du métabolisme entraîne une hausse des dépenses énergétiques, multipliées par 1,8 en moyenne.

L’augmentation du cortisol sanguin inhibe l’action de l’insuline, donc accroît la néoglucogenèse, ce qui favorise une hyperglycémie. Ainsi, chez le cheval, le développement d’un état d’insulino-résistance doit être envisagé avec en conséquence un risque de fourbure.

Le traitement possible, décrit en médecine humaine, est une combinaison d’insuline (augmente la synthèse protéique, prévient la fonte musculaire et la résorption osseuse, diminue la quantité de cytokines pro-inflammatoires) et de metformine (diminue la néoglucogenèse, augmente la sensibilité à l’insuline). L’état catabolique induit par l’hypercortisolémie conduit en plus à de fortes pertes de poids, à une amyotrophie, et à une baisse de la croissance chez le jeune.

La gestion de l’analgésie est capitale pour que le cheval continue à s’alimenter.

L’hypermétabolisme combiné au processus de cicatrisation consomme énormément d’énergie.

Des aliments de qualité doivent être apportés au cheval, et l’apport énergétique est multiplié par 2 à 2,5 par rapport à la ration d’entretien, pendant plusieurs mois.

Il est possible d’envisager des rations ménagères complémentées (dextrose, foin de luzerne, caséine, électrolytes et minéraux [zinc et méthionine]), riches en protéines de qualité.

Lors d’anorexie ou si la muqueuse buccale est brûlée, une alimentation par sondage nasogastrique peut être mise en place. Un traitement préventif des ulcères gastriques (fréquents) doit aussi être instauré à l’aide d’oméprazole.

Les surinfections

La peau, qui joue habituellement le rôle de barrière naturelle, devient en cas de brûlure un excellent milieu de culture en raison de l’œdème, des sécrétions et de la nécrose.

Les premiers signes d’infection sont très délicats à détecter chez les grands brûlés. Ils sont à rechercher souvent 2 à 6 jours après l’événement accidentel et peuvent impliquer différentes populations bactériennes :

- Gram+ (G+), provenant de la flore cutanée : elles résistent au choc thermique. La surinfection commence généralement dès 48 heures après l’accident ;

- Gram- (G-), par contamination gastro-intestinale, respiratoire, cutanée, environnementale, etc. La surinfection a lieu le plus souvent 5 à 7 jours après l’accident ;

- levures et champignons.

La meilleure prévention est d’avoir une hygiène irréprochable, que ce soit pour les actes thérapeutiques ou l’environnement, ce qui est difficile à obtenir avec les chevaux.

L’administration d’antibiotiques est envisagée en cas d’atteinte cutanée profonde, respiratoire ou de signes avérés d’infection locale ou généralisée. Avant de choisir un antimicrobien, il est indiqué de réaliser un prélèvement (selon la zone affectée, cutanée, respiratoire, etc.) afin de cibler l’antibiothérapie. Dans la mesure du possible, et pour les infections cutanées superficielles, les antibiotiques topiques sont préférés. En effet, la vascularisation autour des zones brûlées est souvent compromise, ce qui empêche les antibiotiques systémiques d’atteindre des concentrations optimales dans les tissus brûlés. Il a notamment été rapporté que l’administration d’antibiotiques systémiques n’influence pas favorablement la cicatrisation des plaies, la présence de fièvre ou la mortalité [21].

Le statut antitétanique doit aussi être vérifié et, si besoin, un sérum antitétanique est administré.

De l’immunosuppression à un syndrome de défaillance multi-organique

L’immunosuppression peut apparaître dès 20 % de TBSA [14]. Peuvent alors suivre un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), un sepsis, un choc septique, voire un syndrome de défaillance multi-organique (MODS), le plus souvent dans la deuxième semaine après la brûlure.

Le traitement du choc hors fluidothérapie inclut :

de la flunixine méglumine : le protocole consiste à alterner entre la dose anti-endotoxémique à 0,25 mg/kg, deux fois par jour, et la dose anti-inflammatoire et analgésique à 1,1 mg/kg, deux fois par jour ;

de l’héparine : elle peut être employée en prévention ou en traitement des troubles de la coagulation liés au SIRS et à l’endotoxémie (50 à 100 UI/kg par voie sous-cutanée, une fois par jour) ;

de la lidocaïne, qui permet de diminuer l’activation leucocytaire liée à l’endotoxémie, de prévenir l’apparition de fourbure, a des effets analgésiques et diminue la phagocytose par les polynucléaires neutrophiles (1,3 mg/kg par voie intraveineuse lente).

En soutien de la pression artérielle, il est parfois possible d’utiliser de la dobutamine(2) à 2 à 15 µg/kg, de la dopamine(2) à 2 à 15 µg/kg, de la norépinephrine(2) à 1,5 µg/kg/min ou encore la vasopressine(2) en dernier recours.

Les corticoïdes sont à éviter dans la mesure du possible, le cheval étant déjà en état d’immunosuppression et en risque de fourbure. Si le praticien les juge malgré tout utiles, une unique injection à dose anti-inflammatoire est réalisée.

Défaillances organiques

Lors de MODS, les organes les plus demandeurs en oxygène sont les plus atteints.

• Les poumons sont donc les plus touchés en raison du MODS, mais aussi des lésions d’inhalation souvent présentes : il est nécessaire de contrôler l’inflammation au moyen d’un AINS le moins néphrotoxique possible [14, 21]. La bronchoconstriction réactionnelle, l’accumulation de mucus et le risque de surinfection doivent être maîtrisés précocement par l’administration systémique ou par la nébulisation de bronchodilatateurs, de mucolytiques et d’antimicrobiens. Les bronchodilatateurs β2-agonistes ont l’avantage de stimuler la clairance du mucus par la muqueuse ciliée. L’emploi de molécules antitussives est contre-indiqué, car la toux permet au cheval d’évacuer les débris cellulaires et le mucus obstruant les voies respiratoires [8, 20]. En cas de signes évocateurs de pneumonie, il est fortement recommandé d’effectuer un lavage trachéal pour cytologie et culture/antibiogramme.

• Les reins peuvent également subir des atteintes aiguës résultant essentiellement de la toxicité glomérulaire de l’hémoglobine et de la myoglobine libérées secondairement aux lésions tissulaires subies, parallèlement à l’hypotension souvent rencontrée [6, 28].

• Sur le plan digestif, une éventuelle stéatose hépatique à la suite de l’état catabolique et de l’apparition d’ulcérations gastriques doit être envisagée.

Le risque de fourbure

La fourbure aiguë est un motif important d’euthanasie chez les chevaux brûlés. Elle peut survenir selon différents procédés :

- métabolique : les brûlures extensives conduisent à une déshydratation et à une augmentation des glucocorticoïdes endogènes, entraînant des modifications vasculaires pouvant parfois provoquer une fourbure ;

- inflammatoire : l’état d’inflammation sévère présent chez le brûlé (SIRS) peut entraîner de la fourbure ;

- mécanique : si le cheval a galopé sur de longues distances et s’est déplacé sur un sol en braises, les lésions thermiques et mécaniques (vasculaires et cellulaires) peuvent amener à la désolidarisation podophylle-kéraphylle, donc à de la fourbure.

Prise en charge locale après l’urgence

Bien connaître les phases de la cicatrisation est d’une importance primordiale dans la gestion des brûlures (encadré 3 et figure 5 complémentaires sur www.lepointveterinaire.fr).

Désinfection

Il est impératif de continuer à utiliser de la chlorhexidine à 0,05 % une fois par jour, ou bien une fois tous les 2 jours en l’absence de surinfections.

Parage de la plaie

Il est recommandé de retirer les débris cutanés et de réaliser une hydrothérapie quotidiennement chez le cheval (retrait des exsudats, dilution des bactéries et parage de la plaie).

Topiques

Les topiques cutanés doivent être appliqués deux à trois fois par jour :

- SSD(2) (Flammazine®), bon spectre G+, G- et Candida albicans, propriétés anti-inflammatoires et hydratantes (photo 4). C’est la crème de référence en médecine humaine ;

- acétate de mafénide(2) (Sulfamylon®) lors de suspicion de surinfection par Pseudomonas ;

- aloe vera (pour les brûlures moins profondes), actif sur Pseudomonas et Candida, a des vertus anti-oxydantes, anti-inflammatoires et procicatrisantes ;

- miel de manuka (dans l’idéal), topique le plus économe, si les moyens financiers sont très limités : antimicrobien, cicatrisant et anti-inflammatoire. Durant l’été, il convient de faire attention aux mouches.

Les stratégies chirurgicales locales

Le recours à la chirurgie est indiqué dans certains cas de brûlures de degrés IIb, III ou IV, de brûlures circonférentielles ou surinfectées. La chirurgie est contre-indiquée en cas d’hypothermie (T° inférieure à 34 °C) ou d’instabilité cardiovasculaire et respiratoire.

La destruction du derme laisse une structure collagénique appelée escarre qui fournit une protection naturelle à la plaie de brûlure jusqu’à sa chute. C’est une barrière sèche composée d’exsudat, de collagène, de couches de peau morte qui constituent un obstacle pour les bactéries. L’excision de cette escarre est réalisée en médecine humaine, mais chez les chevaux cette pratique est peu courante, étant donné les risques très élevés de contaminations externes et les difficultés à réaliser des bandages sur certaines parties du corps telles que le dos, les flancs et la croupe (technique fermée). Dans la mesure du possible, la plaie est débarrassée des tissus nécrotiques.

Les risques de cette technique sont les surinfections bactériennes, très fréquentes, les pertes d’eau par évaporation et de chaleur. De plus, la profondeur des destructions tissulaires peut être augmentée pendant le processus d’assèchement. L’escarre est donc recouverte, en prévention d’agents antibactériens, deux fois par jour après l’avoir désinfectée (technique semi-ouverte). Ces crèmes antibiotiques permettent de prévenir les pertes de chaleur et d’eau, de protéger la plaie ou l’escarre, de prévenir les contaminations bactériennes, ainsi que d’humidifier et de faciliter le départ des débris et d’autres tissus nécrotiques. La contraction de la plaie n’a pas lieu tant que l’escarre est présente. Celle-ci se retire en général au bout de 4 semaines. Le lit sous-jacent peut alors être greffé ou va se contracter (encadré 4).

Un fin voile éventuellement imbibé de solution antiseptique peut être mis comme une couverture sur le dos du cheval pour protéger des zones sensibles qui ne peuvent pas être mises sous bandage (dos, flancs, croupe). Cela permet d’éviter le contact direct avec des nuisibles (mouches) et des poussières extérieures [14, 21].

Lorsque les escarres d’aspect cartonneux ne semblent pas infectées, il est parfois utile de les conserver dans les zones difficiles à protéger chez les chevaux (technique ouverte). Cependant, il convient de les surveiller attentivement et de les retirer au moindre signe d’infection [17].

Traitements novateurs

En faisant le parallèle avec la médecine humaine, il est possible d’envisager les greffes de cellules souches, la thérapie laser ou la thérapie par ondes de choc pour favoriser la cicatrisation. Des greffes réalisées avec de la sous-muqueuse intestinale d’origine porcine, employées en médecine humaine pour stimuler la cicatrisation dans différents organes, ont été utilisées dans le cas du cheval traité par Couëtil [Couëtil L., cas clinique du PUVTH, 1999, communication personnelle].

Conclusion

Une bonne évaluation de la sévérité des brûlures est le premier pas indispensable à une prise en charge qui doit toujours être urgente, car les effets locaux et systémiques sont nombreux et parfois difficiles à déterminer.

Lors d’une prise en charge tardive, les répercussions complexes et retardées de ce processus inflammatoire grave (surinfections, fourbure, œdème pulmonaire, insuffisance rénale, dénutrition, cicatrisation délabrante) peuvent être extrêmement sévères. Néanmoins, un cheval brûlé ne devrait pas être condamné trop rapidement, à moins que les moyens financiers des propriétaires ne soient limités, car le rétablissement demande de longs et nombreux soins.

  • (1) Les données présentées ici émanent essentiellement d’un travail de thèse en médecine vétérinaire (« Prise en charge et traitement des brûlures chez le cheval », VetAgro Sup, 2015) et ont été compilées par le premier auteur.

  • (2) Médicament à usage humain.

  • (1) Médicament à usage humain.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

• Une brûlure se refroidit avec de l’eau tiède à 15 °C pendant 20 minutes au minimum.

• Dès 25 % de surface corporelle atteinte (total burned surface area, TBSA), il est indispensable de mettre en place une fluidothérapie (cristalloïdes hypertoniques puis isotoniques) selon la formule de Parkland : 4 ml/kg × % TBSA.

• Le topique à privilégier est la sulfadiazine d’argent pour ses propriétés antiseptiques, antifongiques, hydratantes et procicatrisantes.

ENCADRÉ 2 : LE TRAITEMENT LOCAL SELON LA SÉVÉRITÉ DES BRÛLURES

• Lors de brûlures mineures, la lésion est rincée avec de l’eau à 15 °C pour enlever les débris, la refroidir et retirer les corps étrangers. Des bandages sont posés et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) administrés pour soulager la douleur. Une crème de type sulfadiazine d’argent (SSD)(1), telle que Flammazine®, est largement appliquée pour protéger l’escarre, prévenir la dessiccation et éviter les surinfections. Si un pansement semi-occlusif est réalisable (par exemple, sur les membres), il est possible d’utiliser un pansement à l’alginate de calcium contenant un hydrogel qui peut absorber 30 fois son poids en exsudat, prévient la formation d’une escarre (croûte) en gardant les tissus humides. De plus, l’alginate n’interfère pas avec les antibiotiques topiques.

• Lors de brûlures du 2e degré, des vésicules et des bulles apparaissent souvent. Elles doivent être laissées intactes pendant les 24 à 36 premières heures après leur formation, car elles fournissent une protection contre les surinfections, contiennent un milieu favorable à la cicatrisation et leur présence est moins douloureuse qu’une plaie. Passé cet intervalle, la bulle est partiellement excisée. Une crème antibactérienne (SSD) est appliquée et l’escarre peut se former. Les débris de peau mortes qui veulent tomber sont retirés progressivement, alors que l’escarre est laissée en place, agissant comme un bandage naturel, jusqu’à ce qu’elle tombe d’elle-même. La plaie est nettoyée deux à trois fois par jour et un antibiotique topique est appliqué systématiquement pour réduire la charge bactérienne sur la brûlure [14, 21].

• Les brûlures du 3e degré menacent potentiellement la vie du cheval. Le traitement du choc et/ou de la détresse respiratoire est donc la priorité face à ce cas de figure. Les soins de plaies commencent une fois l’animal stabilisé. Les plaies sont refroidies par hydrothérapie (bains, douches ou compresses humides). Ensuite, elles sont nettoyées du mieux possible avec une solution stérile de chlorhexidine 0,05 % [21].

ENCADRÉ 4 : GREFFES CUTANÉES ET LAMBEAUX

Les greffes cutanées permettent de regagner un aspect plus esthétique pour la surface brûlée.

• Punch grafts : ce sont de petits îlots de greffons de peau épaisse qui sont prélevés via des biopsies punch (tous les 1 cm) et implantés dans du tissu de granulation. Cette technique est aisément réalisable sur le terrain en médecine équine.

• Mushgrafts : c’est l’option la plus souvent utilisée pour les brûlures de degrés IIb et III en médecine humaine, mais difficile à appliquer en médecine équine. Il s’agit de greffons de 0,15 à 0,25 mm d’épaisseur, récupérés à l’aide de dermatomes. Des mailles sont créées, permettant l’extension jusqu’à neuf fois la taille du greffon initial.

• Autres interventions chirurgicales : lambeaux.

D’après [2, 18].

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