Réaliser une biopsie hépatique sous contrôle échographique

Les signes cliniques de l’insuffisance hépatique sont peu spécifiques (abattement, anorexie, coliques, perte de poids, ictère, diarrhée, photosensibilisation et encéphalopathie).

L’élévation des enzymes hépatiques est également peu caractéristique et tardive. Une perte de fonctionnalité du foie de 60 % est nécessaire pour qu’elle apparaisse. La réalisation d’une biopsie hépatique est l’examen le plus pertinent dans le diagnostic des affections du foie. L’examen histologique peut donner beaucoup plus d’informations sur l’origine et l’avancement de l’atteinte hépatique, donc sur le type de traitement le plus adapté et le pronostic relatif à cette affection.

L’échographie : un examen peu sensible et peu spécifique

L’échographie permet une visualisation du foie entre le 6e et le 9e espace intercostal à gauche (cranialement à l’estomac, entre le diaphragme et la rate), et entre le 6^e et le 15^e espace intercostal à droite (entre le diaphragme et le côlon dorsal droit, cranialement et ventralement au rein (^{photos 1} et ²). Ces deux fenêtres d’observation, dont la taille est assez variable selon les individus, permettent seulement l’évaluation d’une petite portion du foie, celle située ventralement au bord ventral du poumon. Chez les chevaux âgés, une atrophie progressive du lobe droit du foie est souvent observée. Il devient donc plus difficile, voire impossible à observer à l’échographie. Le parenchyme hépatique apparaît hypoéchogène et hétérogène, en raison du tissu connectif et des nombreux vaisseaux qui le composent. Certaines anomalies (modification d’échogénicité, masse, arrondissement des bords) peuvent être mises en évidence grâce à l’échographie, mais elles sont souvent peu spécifiques. Les variations de taille sont parfois délicates à détecter et restent partiellement subjectives. De plus, l’échogénicité du parenchyme hépatique est variable selon les individus, et dépend de leur âge, de leur état d’embonpoint et aussi de paramètres techniques liés à l’appareil utilisé.

La biopsie : comment faire ?

Avant l’utilisation plus étendue de l’échographie, la biopsie hépatique était réalisée à l’aveugle. Les résultats étaient souvent décevants (l’échantillon obtenu n’étant pas représentatif de la maladie), et, surtout, il s’agissait d’un acte dangereux (risque de ponction accidentelle du rein, du poumon ou, dans le pire des cas, de l’intestin).

Choix du site

Si une masse ou une zone suspecte de parenchyme sont visibles, le choix du site de la biopsie est facile. Il convient, néanmoins, d’être prudent si une cavité liquidienne est présente : mieux vaut éviter de ponctionner un abcès (risque de dissémination bactérienne et de péritonite), un hématome (risque d’hémorragie) ou un kyste hydatique (risque de choc anaphylactique). Si, toutefois, le foie est d’aspect homogène ou que les anomalies observées sont diffuses, il convient de privilégier le lobe droit (la fenêtre d’observation échographique du lobe gauche étant plus restreinte et sa position plus variable), dans la partie la plus proche de la paroi abdominale, là où l’épaisseur du parenchyme est maximale.

Généralement, ce site se trouve dans le 13^e ou le 14^e espace intercostal à droite, entre deux lignes imaginaires : l’une reliant le tubercoxae et la pointe de l’épaule, et l’autre tracée entre le tubercoxae et la pointe du coude (^{photo 3}).

Matériel

Aiguilles à biopsie

Le diamètre de l’aiguille à biopsie utilisée doit être d’au moins 14 G, pour obtenir un échantillon significatif, et sa longueur d’au moins 15 cm. Différents types d’aiguilles à biopsie sont disponibles dans le commerce, selon qu’elles sont semi-automatiques ou automatiques (pistolet à biopsie) (^{photo 4}). Ces dernières sont les plus fréquemment utilisées.

Matériel d’échographie

Classiquement, une sonde convexe de 2,5-5 MHz est employée. Elle est placée dans un gant stérile contenant du gel échographique. Idéalement, un guide à biopsie est fixé à la sonde, ce qui permet de stabiliser la direction de l’aiguille dans l’axe du faisceau ultrasonore (^{photo 5}). Le contact avec la peau s’effectue à l’aide l’alcool, après la préparation du site.

Technique

• Une tranquillisation est fortement conseillée, à l’aide d’un α2-agoniste éventuellement associé à du butorphanol.

• Repérer échographiquement la région et choisir le site de biopsie (toujours contre le bord cranial de la côte, pour éviter le faisceau sanguin et nerveux qui se trouve contre le bord caudal).

• Tondre ou raser un carré de 10 cm de côté autour du point choisi et réaliser une asepsie chirurgicale.

• Infiltrer de façon stérile un anesthésique local (2 à 5 ml de lidocaïne) par voie sous-cutanée et également en profondeur dans le plan musculaire.

• Rincer abondamment à l’alcool et mettre la sonde échographique dans le gant stérile avec du gel de contact.

• Faire une petite incision cutanée avec une lame de bistouri et introduire l’aiguille à biopsie perpendiculairemement à la surface cutanée, dans l’axe du faisceau ultrasonore.

• Avancer l’aiguille jusqu’à l’endroit choisi sous contrôle échographique et réaliser la ponction (^{photo 6}). Il est préférable d’introduire l’aiguille dans le parenchyme hépatique et d’effectuer la ponction pendant la phase d’expiration.

Traitement du prélèvement

Il est fortement conseillé de réaliser plusieurs carottes pour obtenir au moins un échantillon représentatif. Les prélèvements sont retirés de l’aiguille à biopsie grâce à une aiguille fine (24 G), puis placés dans du formol à 10 % pour l’examen histologique et dans une solution physiologique stérile pour une culture bactériologique.

Complications

Des complications d’hémorragie, de coliques, de péritonite, de pleurite, de pneumothorax ou d’hémothorax peuvent survenir après une biopsie hépatique, mais elles sont rarement décrites. Un profil de coagulation est requis avant tout acte biopsique, bien que certains auteurs ne le jugent pas indispensable lors de biopsie hépatique. En effet, la moitié des chevaux atteints d’une affection hépatique ont un paramètre au moins de ce profil anormal, sans pour autant qu’ils semblent davantage à risque d’hémorragies massives.

• 1. Corley K, Stephen J. Liver biopsy. In: The Equine Hospital Manual. Ed. Wiley & Sons. 2009.
• 2. Johns IC, Sweeney RW. Coagulation abnormalities and complications after percutaneous liver biopsy in horses. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:185-189.
• 3. Rendle D. Liver biopsy in horses. In Practice. 2010;32:300-305.
• 4. Ségard E, Cadoré JL. Échographie hépatique : réalisation, intérêt et limites chez le cheval adulte. 2007;13(4):11-15.