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Cas clinique
Auteur(s) : Youssef Tamzali
Fonctions : Médecine interne équine
INP-École nationale vétérinaire de Toulouse
23, chemin des Capelles
31076 Toulouse Cedex 3
Le dysfonctionnement de la pars intermedia de l’hypophyse, ou maladie de Cushing, peut être suspecté sur la base de certains symptômes. Ce cas présente de nombreux signes cliniques caractéristiques de cette affection.
Une jument mérens âgée de 18 ans utilisée pour la randonnée est présentée à la consultation de la clinique équine de l’école vétérinaire de Toulouse en février 2005 pour des épisodes récurrents de fourbure.
Le propriétaire décrit quatre “crises” de fourbure en 3 ans. Lors de chaque épisode, le vétérinaire traitant est intervenu rapidement dans les 24 heures après l’apparition des premiers symptômes et a prescrit un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens assorti de repos strict et d’un refroidissement des membres par station dans le gué d’une rivière situé à proximité pendant au moins 3 à 4 heures par jour. À chaque fois, les choses sont rentrées dans l’ordre dans les 5 à 7 jours. Aucun examen radiographique des pieds n’a été réalisé.
Une semaine auparavant, la jument a de nouveau montré des signes de fourbure. Le même traitement a été instauré avec de bons résultats, mais le vétérinaire traitant suspectant une dysendocrinie a préféré référer le cas pour avis et prise en charge éventuelle.
La jument ne travaille plus depuis 10 mois. Elle vit au pré la journée et au box la nuit. Depuis environ un an, le propriétaire a constaté une litière anormalement “mouillée”. Lors du dernier été, la jument n’a pas perdu son poil et présente depuis un poil frisé, ainsi qu’une sudation importante attribuée à un “manteau” trop épais. Depuis 3 mois, des modifications de la silhouette de la jument sont apparues, avec notamment une amyotrophie sur la ligne du dos et la croupe.
Les vaccinations et les vermifugations sont à jour.
À l’inspection, le poil apparaît uniformément frisé sur tout le corps (photo 1). De larges plages de sudation sont également présentes. La jument se déplace bien, mais il subsiste un pouls digité perceptible sur les deux antérieurs. Le test à la pince est très positif en pince sur l’antérieur gauche et les pieds sont cerclés. La palpation à travers le poil abondant permet de mettre en évidence une fonte musculaire importante au niveau de la ligne du dos et de la croupe. En revanche, l’abdomen n’apparaît pas penduleux.
La température est normale. L’examen cardiorespiratoire ne révèle pas d’anomalie.
À ce stade de l’examen, une forte suspicion de dysfonctionnement de la pars intermedia de la glande pituitaire (DPIP), ou maladie de Cushing, est établie. Il est donc proposé au propriétaire d’hospitaliser la jument afin de réaliser les examens complémentaires nécessaires pour évaluer la fourbure et explorer l’hypothèse de DPIP.
Dans un premier temps, des examens sanguins de routine sont réalisés.
L’examen hématologique met en évidence une leucocytose neutrophilique et une lymphocytopénie. Le fibrinogène se situe dans les valeurs usuelles et aucune modification de la lignée des globules rouges n’est observée. L’examen biochimique réalisé le matin à jeun révèle une hyperglycémie et une augmentation des concentrations plasmatiques en phosphatases alcalines (PAL), en aspartate aminotransférase (Asat) et en γ-glutamyl-transférase (γGT), ainsi qu’une hypertriglycéridémie. L’analyse d’urine met en évidence une glucosurie importante alors que la densité urinaire est normale à 1,025.
De plus, la polyuro-polydipsie est confirmée dès le premier jour d’hospitalisation. La jument consomme plus de 50 l d’eau par jour et mouille sa litière de façon excessive. Le suivi de température révèle des pics d’hyperthermie modérée autour de 38,5 °C concomitants de poussées de sudation excessive. En accord avec le propriétaire, la jument est alors tondue, ce qui permet de mieux apprécier l’amaigrissement (photo 2).
Un abcès en pince mis en évidence sur l’antérieur droit est traité par un parage profond, des bains antiseptiques quotidiens et des pansements.
L’examen radiographique des pieds antérieurs par la réalisation de clichés latéro-médiaux montre une absence de descente de la troisième phalange avec un basculement très léger de celle-ci d’environ 3 degrés.
L’ensemble de ces éléments renforce la suspicion de DPIP.
Une première prise de sang est réalisée sur tube sec à 17 heures pour une mesure basale de la cortisolémie à T0. Elle est centrifugée et mise au réfrigérateur. Immédiatement après la prise de sang, une dose de 0,04 mg/kg de dexaméthasone (20 mg ou 10 ml d’une solution à 2 mg/ml pour 500 kg) est injectée par voie intramusculaire.
Une seconde prise de sang est réalisée 19 heures plus tard, le lendemain à 11 heures du matin, pour une mesure de la cortisolémie à T19. Elle est également centrifugée et les deux prélèvements sont envoyés au laboratoire sous conditionnement réfrigéré.
Les valeurs de la cortisolémie obtenues sont de 4,3 µg/dl à T0 et de 3,92 µg/dl à T19.
Le test est considéré positif pour le diagnostic de DPIP car la cortisolémie à T19 est supérieure à 1 µg/dl [7, 8, 11, 13]. De plus, la diminution de la cortisolémie n’est que de 9 % entre les deux prélèvements alors que, chez un cheval normal, le rétrocontrôle négatif induit une baisse importante de la production de cortisol [8, 11].
Une prise de sang est réalisée sur tube EDTA le matin à 8 heures, centrifugée pour séparer le plasma et envoyée immédiatement au laboratoire sous conditionnement réfrigéré.
La valeur de la concentration plasmatique en ACTH (hormone adrénocorticotrophine) obtenue est de 50 pg/ml.
Le test est considéré comme positif car, réalisé en février, il est très au-dessus des valeurs usuelles situées en dessous de 29 pg/ml de novembre à juillet et de 47 pg/ml d’août à octobre [4].
Le dosage de l’insulinémie réalisé sur un seul prélèvement à midi est dans les valeurs usuelles, à 22 µU/ml, ce qui est de bon pronostic. Cependant, une moyenne établie à partir de plusieurs prélèvements successifs aurait permis d’établir un pronostic plus fiable [9].
Les deux tests réalisés confirment la suspicion diagnostique de DPIP. Il est donc décidé, en accord avec le propriétaire, de mettre la jument sous traitement et d’en évaluer l’efficacité au cours d’une semaine d’hospitalisation supplémentaire.
Le pergolide est administré par voie orale à la dose 1 mg/j en une seule prise [8, 11]. La glycémie à jeun est contrôlée chaque matin à l’aide d’un glucomètre. La consommation d’eau journalière est également contrôlée (figure). La glycémie et la consommation d’eau décroissent rapidement et se normalisent en moins de 4 jours, alors qu’aucun effet indésirable n’est relevé. Les pics d’hyperthermie ont disparu rapidement après la tonte et dès le début du traitement. La dose de 1 mg de pergolide est considérée comme efficace et suffisante pour la poursuite du traitement à vie [8, 11].
Un nivellement dentaire et la pose d’une plaque pour protéger le pied à la suite du parage de l’abcès sont réalisés pendant l’hospitalisation. Une ferrure en M aux antérieurs après un parage en pince est prescrite une fois que la corne aura suffisamment repoussé. Il est conseillé au propriétaire de porter une attention particulière aux dents et aux pieds, ainsi qu’aux programmes de vaccination et de vermifugation.
La jument est rendue à son propriétaire après 2 semaines d’hospitalisation et le suivi est assuré par contact téléphonique.
Deux mois après le début du traitement, le propriétaire rapporte un comportement plus alerte de l’animal, ainsi qu’une disparition des épisodes de sudation. Quatre mois plus tard, la jument a recouvré son embonpoint et l’aspect du poil est normal (photo 3). Elle est aussi réutilisée pour la randonnée. À ce jour et 7 années plus tard, à l’âge de 25 ans, elle reçoit toujours son traitement, n’a jamais présenté de nouveaux signes de fourbure ni d’abcès, et, au dire de son propriétaire, elle vit une retraite heureuse depuis environ 3 ans.
Une très forte suspicion clinique a été rapidement établie sur la base d’éléments cliniques probants dont l’incidence a été rapportée dans de nombreuses études, comme l’hypertrichose (ou hirsutisme), la polyuro-polydipsie et la fourbure (tableaux 1 et 2) [8, 11].
L’hypertrichose est un signe très fréquent en cas de DPIP. Elle peut commencer précocement par un retard de mue au printemps ou la repousse rapide d’un poil épais après une tonte complète. Chez certains chevaux, un changement de couleur est aussi parfois noté. Dans les stades précoces, une hypertrichose régionale peut passer inaperçue, notamment dans les races rustiques (photo 4). La pathogénie de l’hypertrichose reste encore mal élucidée [8, 11].
La fourbure est la complication majeure la plus fréquente. Plus de 50 % des cas en sont atteints [11]. Fort probablement due à la dérégulation du métabolisme du cortisol et à l’insulinorésistance, la fourbure chronique est souvent, notamment lorsqu’elle associée à des abcès des pieds, la cause d’euthanasie. Même en l’absence de symptômes aigus ou d’historique de fourbure, il est fréquent de constater des signes évocateurs de fourbure comme des pieds cerclés chez les chevaux atteints de DPIP. Dans les cas de fourbure associés à un DPIP, le dosage de l’insulinémie est un outil utile dans l’établissement d’un pronostic, des valeurs inférieures ou égales à 61,4 et supérieures ou égales à 188,6 UI/ml étant respectivement en faveur de la survie ou de la non-survie [9].
La polyuro-polydipsie est présente dans les formes avancées et rapportée dans environ un tiers des cas, mais elle n’est pas toujours remarquée par les propriétaires. Elle résulte soit de l’effet direct des glucocorticoïdes sur les tubules rénaux, soit de l’insulinorésistance et d’un diabète de type 2, soit, mais plus rarement, d’un diabète insipide. Elle s’accompagne généralement de glucosurie et d’hyperglycémie [11, 13].
La léthargie est fréquente, mais pas toujours remarquée par les propriétaires qui attribuent parfois ce changement d’attitude à l’âge [11]. Le fait que la léthargie disparaisse généralement après traitement montre qu’elle était bien présente à l’origine. Elle est probablement due à une sécrétion accrue de β-endorphines par la glande pituitaire hypertrophiée [8].
L’hyperhidrose est assez fréquente, notamment dans les cas avancés (photo 5). Elle est observée dans environ deux tiers des cas [11]. Le mécanisme n’est pas clairement élucidé, mais une réponse thermorégulatrice à un poil trop abondant ou un dérèglement de la thermorégulation associé à un éventuel effet de potentialisation des glucocorticoïdes sur les adrénorécepteurs des glandes sudoripares sont suggérés. Ce signe clinique est particulièrement prononcé dans les cas de DPIP associés à un processus douloureux comme la fourbure ou lors de sédation à l’aide d’α2agonistes.
Les dépôts adipeux régionaux sont parfois évidents [8, 11, 13]. Ils peuvent se manifester de deux manières, associées ou non. S’ils sont diffus, ils sont susceptibles de donner l’apparence d’un abdomen penduleux, bien que l’amyotrophie entraîne parfois un relâchement de la sangle abdominale dans les cas avancés (photo 6). Les dépôts adipeux peuvent aussi se localiser en regard des salières ou encore sur la paupière inférieure avec un prolapsus de la troisième paupière (photos 7 et 8).
Des signes nerveux, tels qu’une cécité, une ataxie, un collapsus ou des crises d’épilepsie, sont rarement décrits lors de DPIP [8, 11]. Ils sont probablement dus aux pressions exercées par l’expansion tumorale de la glande pituitaire à la base du cerveau.
Un certain nombre de femelles présentent une lactation persistante et une infertilité, probablement comme la conséquence d’une libération anormale de prolactine et d’hormones gonadotrophiques [8, 11].
Les chevaux atteints de maladie de Cushing sont sujets à des retards de cicatrisation évidents, notamment au niveau buccal, où des ulcères atones liés à une dentition irrégulière sont souvent notés (photos 9 et 10). De manière anecdotique, des ulcères cornéens persistants peuvent également être constatés (photo 11). Les infections secondaires sont classiquement citées comme possiblement associées au DPIP et sont souvent à l’origine de la consultation [8, 11]. Les abcès solaires à répétition, les infections de la peau, les sinusites, les périostites alvéolaires dentaires, les conjonctivites, les gingivites, les abcès de la langue et les bronchopneumonies sont parmi les plus fréquentes (photo 12). Dans bien des cas, ces infections sont la cause de la mort ou de la décision d’euthanasie pour les animaux non traités ou pris en charge trop tardivement.
Sous l’effet catabolique des glucocorticoïdes, la fonte musculaire peut être précoce, mais ensuite aggravée par l’installation de l’hyperglycémie (diabète mellitus ou de type 2) et les complications dentaires susceptibles par elles-mêmes d’induire un amaigrissement [8, 11].
Dans les cas classiques de DPIP, comme celui décrit ici, le diagnostic peut se révéler aisé à établir grâce à une expression clinique caractéristique, à un certain nombre d’anomalies hémato-biochimiques évocatrices, mais non pathognomoniques, et à des examens de laboratoire de confirmation positifs, tels le test de freination à la dexaméthasone et le dosage de l’ACTH plasmatique.
Dans d’autres situations, notamment chez des équidés âgés de 10 à 15 ans ou en certaines périodes de l’année, le diagnostic est plus difficile. C’est aussi le cas lorsque l’hypertrichose n’est pas présente ou très localisée, chez des chevaux d’âge moyen présentant une fourbure chronique et/ou des infections récurrentes, ou encore un amaigrissement et une baisse de performances. Il est donc rare que des diagnostics précoces soient établis et force est de constater que peu de données scientifiques ont été générées à partir de ces populations d’équidés. C’est donc l’expérience et l’intuition clinique qui priment à l’heure actuelle. Il est cependant important de diagnostiquer le plus tôt possible ces états “pré-Cushing” afin de mettre en place précocement une gestion raisonnée du risque chez les animaux identifiés.
→ L’hyperglycémie et la glucosurie sont fréquentes dans le dysfonctionnement de la pars intermedia de la glande pituitaire (DPIP), bien que non constantes.
→ Aux stades précoces de DPIP, l’hypertrichose n’est pas toujours évidente. En revanche, d’autres signes cliniques, comme des épisodes répétés de fourbure ou des infections récurrentes diverses, doivent faire suspecter une cause endocrinienne sous-jacente et justifient la réalisation de tests diagnostiques.
→ Le test de freination à la dexaméthasone et le dosage plasmatique de l’ACTH (hormone adrénocorticotrophine) sont des examens spécifiques du diagnostic de DPIP fiables et aisés à réaliser sur le terrain en première intention. Il convient d’acheminer vers le laboratoire les prélèvements sanguins destinés au dosage plasmatique d’ACTH sous conditionnement réfrigéré.
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