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Article de synthèse
Auteur(s) : Isabelle Desjardins
Fonctions : DMV, Dipl. ACVIM, Pôle équin,
VetAgro Sup, Campus vétérinaire de Lyon,
1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy-L’Étoile
La narcolepsie est une affection rare chez le cheval, dont le diagnostic se fonde sur l’exclusion des différentes causes de collapsus et de troubles du sommeil.
La narcolepsie est définie comme une maladie neurologique centrale qui se caractérise par des périodes de sommeil involontaires, à des moments inappropriés. Elle s’accompagne parfois de cataplexie, un collapsus lié à une hypotonie et à une faiblesse musculaire soudaines [18]. Il s’agit d’une affection chronique non progressive mais le plus souvent incurable [20].
La narcolepsie est une maladie sporadique. Chez l’homme, le chien et le cheval, des formes familiales sont décrites (encadré) [14]. En plus d’une influence génétique, d’autres facteurs de développement de l’affection sont évoqués chez l’homme : traumatisme crânien, changement soudain du rythme de sommeil, infections variées [20].
L’incidence actuelle de la narcolepsie dans la population équine n’est pas connue [14]. En médecine humaine, cette maladie affecterait 0,03 à 0,16 % de la population, d’après des études sur des ethnies variées [20].
Elle a été décrite pour de nombreuses races de chevaux (pur-sang, quarter horse, trotteurs, appaloosa, morgan), de chevaux miniatures et de poneys (shetland, welsch, suffolk) [15, 21, 2829-30].
La narcolepsie est définie chez l’homme par un sommeil diurne excessif associé à de courtes phases de sommeil paradoxal, à des hallucinations hypnagogiques (qui précèdent l’endormissement) et à une paralysie du sommeil et/ou une cataplexie [11]. Elle diffère en cela de l’hypersomnie, qui correspond à un excès de “siestes involontaires” pendant la journée, mais qui s’accompagnent d’un sommeil nocturne non perturbé et réparateur.
Des recherches conduites sur des colonies de doberman pinschers et de labradors atteints de narcolepsie à transmission autosomique récessive avec une très forte pénétrance ont permis d’élucider le mécanisme de la narcolepsie-cataplexie. Un même gène comportant des mutations différentes a été identifié dans les deux races [13]. Ce gène code le récepteur de l’hypocrétine. Les hypocrétines sont des neuropeptides hypothalamiques intervenant dans la régulation du sommeil, de l’appétit, des fonctions neuro-endocrines et du métabolisme énergétique [8].
Chez l’homme, ce n’était pas le même gène qui était affecté, mais un gène codant pour un neurotransmetteur de la même voie métabolique [25]. Une perte de neurones hypothalamiques producteurs d’hypocrétine a été mise en évidence chez l’homme et, contrairement aux sujets sains, aucune trace d’hypocrétine-1 (favorisant l’état de veille) n’est détectable dans le liquide céphalo-rachidien des individus narcoleptiques [17]. Un lien entre la narcolepsie et certains gènes du système HLA (human leucocyte antigen, antigène leucocytaire humain) a été avéré, suggérant une réponse à médiation immunitoire contre les neurones hypothalamiques concernés [8, 10].
Chez le cheval, aucune lésion macroscopique ou microscopique n’a été détectée au niveau du système nerveux central des individus narcoleptiques. Le rôle des hypocrétines dans l’apparition de la narcolepsie est actuellement à l’étude [8].
La narcolepsie est décrite sous deux formes : congénitale (souvent familiale) et acquise [9].
La forme familiale se manifeste chez les poulains depuis leur naissance [12, 14]. Elle est notamment décrite chez des poneys de races shetland et suffolk [28].
Les attaques de sommeil se traduisent par une phase de paralysie totale et de perte de conscience apparente durant de quelques secondes à quelques minutes. Les poulains s’affaissent sur leurs carpes et tombent endormis en décubitus latéral. Ils sont en paralysie flasque, avec une aréflexie spinale, et un sommeil paradoxal peut être mis en évidence (mouvements faciaux). Les fonctions cardiaque et respiratoire sont normales. Les épisodes peuvent être spontanés ou bien déclenchés par des stimuli spécifiques (souvent une contention), et sont reproductibles (photo 1). Les poulains sont neurologiquement normaux entre les crises [12].
Les signes cliniques apparaissent après l’âge de 2 ans, parfois à 20 ans [8]. Les épisodes sont intermittents. Les chevaux sont debout, leur tête s’abaisse, et des flexions involontaires et un affaissement des antérieurs sont observés. Lors de l’affaissement, certains se réveillent, d’autres continuent à dormir et tombent. Les lésions traumatiques des boulets, des carpes et de la tête sont fréquentes (photo 2). Lorsque les chevaux doivent marcher pendant une crise, ils sont souvent faibles et ataxiques, mais leur fonction neurologique est normale entre les crises. Les attaques cataplectiques peuvent être déclenchées par des stimuli spécifiques (pansage, caresses, mise en place du licol, de la selle, douche, etc.). Bien que cela soit rarement décrit, il est possible que les crises soient déclenchées par l’exercice, ce qui constitue un risque majeur pour le cavalier [9]. Dans de nombreux cas, l’épisode de narcolepsie (avec ou sans cataplexie) survient en l’absence d’événements particuliers [8]. La fréquence des crises est très variable [8]. Deux semaines après l’apparition des attaques de narcolepsie-cataplexie, la fréquence des crises est prédictible (tableau 1) [21].
La narcolepsie est associée à un excès de sommeil, à un sommeil inapproprié et à une perturbation du sommeil nocturne (tableau 2). Elle ne doit pas être confondue avec l’hypersomnie qui correspond à un état rapproché du sommeil, à une torpeur ou à une sieste irrépressible [1]. L’hypersomnie a plusieurs origines. Elle peut être secondaire à une privation de sommeil ou idiopathique.
Une période quotidienne de décubitus accompagnant le sommeil paradoxal est essentielle. Les chevaux qui en sont privés développent une somnolence secondaire. Ils tombent presque endormis à un moment inapproprié. Les individus âgés de plus de 15 ans semblent prédisposés à une hypersomnie idiopathique [1].
Il est parfois délicat de différencier une narcolepsie d’une hypersomnie.
Une attaque de narcolepsie associée à une cataplexie doit être différenciée d’une syncope, d’un syndrome convulsif, d’anomalies métaboliques sévères (hypoglycémie, hypo– ou hyperkaliémie, hypocalcémie) (figure). Des questions au propriétaire de l’animal, des tests cliniques pendant l’épisode, ainsi que des examens complémentaires permettent le plus souvent d’aboutir rapidement à une conclusion.
Une syncope est un syndrome clinique comportant une faiblesse généralisée, un collapsus brutal et une perte transitoire de conscience. Elle résulte d’une réduction soudaine du flux sanguin cérébral et d’une ischémie cérébrale subséquente. Son origine peut être cardiaque ou extracardiaque (excitation sympathique, trouble neurologique, hypoxie d’origine respiratoire ou iatrogène).
Dans certains cas, les chevaux titubent avant une syncope et l’épisode dure quelques minutes. Après une syncope, les animaux sont neurologiquement normaux. Quelques symptômes cardiovasculaires ou respiratoires sont parfois observés. Il arrive qu’une attaque de narcolepsie-cataplexie soit difficilement différenciable d’une syncope. Pendant la phase de décubitus, les chevaux narcoleptiques sont parfois difficilement réceptifs aux stimulations d’éveil. Cependant, une aréflexie et des REM (rapid eye movements, mouvements oculaires rapides), non présents lors de syncope, peuvent être mis en évidence [5].
Les convulsions généralisées, quelle qu’en soit l’origine, sont plus aisées à différencier d’une narcolepsie-cataplexie. En effet, la perte de conscience est profonde et totale, et s’accompagne d’une activité tono-clonique, d’une position d’opisthotonos, et, souvent, d’une miction et d’une défécation involontaires.
Lors de traumatisme crânien et d’hémorragie sous-arachnoïdienne, des pertes de conscience transitoires peuvent survenir. En dehors de ces phases, les chevaux présentent des anomalies neurologiques qui permettent d’exclure une narcolepsie-cataplexie [5].
Chez les quarter horses, un collapsus aigu avec un examen clinique normal entre les crises peut évoquer un épisode de narcolepsie-cataplexie. La race, ainsi que la présence pendant le décubitus de fasciculations musculaires, de tremblements et d’une hyperkaliémie doivent orienter le clinicien vers une hyperkaliémie paralysante périodique. Un test ADN permet de confirmer le diagnostic [5, 19, 29].
Occasionnellement, une myopathie/neuropathie postanesthésique, une rhabdomyolyse à l’exercice ou un botulisme peuvent engendrer un collapsus aigu sans perte de conscience [18].
Chez les poulains nouveau-nés, une hypoglycémie sévère est souvent à l’origine d’une faiblesse intense, voire d’un épisode ressemblant à une syncope. Cette anomalie est bien plus fréquente que la narcolepsie-cataplexie et doit être recherchée en premier lieu [5].
Chez l’homme, la narcolepsie peut accompagner d’autres maladies nerveuses, particulièrement des affections héréditaires, des tumeurs du système nerveux central (particulièrement hypothalamiques) et des traumatismes crâniens [20].
Certaines maladies neurologiques peuvent entraîner une narcolepsie ou la mimer : c’est le cas de l’encéphalomyélite à protozoaires. Une lésion inflammatoire focale due à Sarcocystis neurona en serait la cause [7].
Une étude rétrospective sur 46 cas d’encéphalomyélite à West Nile a rapporté une incidence élevée de narcolepsie chez les chevaux atteints, présentant une altération sévère de l’état de conscience (80 % environ), réversible lorsqu’ils répondaient au traitement [26]. Cette maladie s’accompagne dans deux tiers des cas d’anomalies du comportement (en plus de l’ataxie et/ou de la parésie, des fasciculations musculaires). Il s’agit de dépression ou d’agitation, d’agressivité ou de somnolence. L’étude macroscopique post-mortem sur plusieurs chevaux a montré des lésions inflammatoires du thalamus, du pont, de la formation réticulée pouvant expliquer ces symptômes [22].
Enfin, le dysfonctionnement de la pars intermedia de l’hypophyse (DPIH) peut s’accompagner de narcolepsie [16]. Ce symptôme est rare et la relation entre les deux entités pathologiques est inconnue.
Chez le cheval, le protocole diagnostique est surtout en premier lieu un diagnostic d’exclusion des autres causes d’hypersomnie et/ou de faiblesse brutale (collapsus).
Les épisodes de narcolepsie sont difficilement observables lorsque le cheval est transporté en clinique, probablement en raison de la stimulation liée au changement d’environnement [8]. Le meilleur moyen est d’obtenir plusieurs vidéos du propriétaire (photo 3).
Les analyses hémato-biochimiques et du liquide céphalo-rachidien sont normales lors de narcolepsie [8].
L’examen électroencéphalographique est une technique utile, mais actuellement non exploitable hors du domaine de la recherche en France. De plus, les modifications de l’électroencéphalogramme (EEG) seul ne permettent pas d’aboutir à un diagnostic de certitude.
Dans la mesure où certaines maladies s’accompagnent de narcolepsie (encéphalomyélite à protozoaires, dysfonctionnement de la pars intermedia de l’hypophyse, maladie de West Nile), une investigation spécifique doit être envisagée si le tableau clinique est évocateur.
Il existe un test de provocation de la narcolepsie-cataplexie. Le salicylate de physostigmine est un agent cholinergique (anticholinestérase) qui traverse la barrière hémato-méningée. Son administration (0,06 à 0,08 mg/kg par voie intraveineuse lente ou 0,05 à 0,1 mg/kg par voie intramusculaire) induit un épisode dans les 3 à 10 minutes qui suivent. Toutefois, plusieurs auteurs rapportent une réponse très variable à la molécule selon les individus [8, 30]. De plus, celle-ci n’est pas disponible en France, seulement dans quelques pays d’Europe et sur le continent nord-américain.
L’administration de sulfate d’atropine, un agent bloquant muscarinique, permet, à l’inverse, de réduire la sévérité de la crise de cataplexie, voire de la supprimer dans les 12 à 30 heures qui suivent. La posologie est de 0,04 à 0,08 mg/kg par voie intraveineuse. Les chevaux ayant reçu cette molécule doivent être surveillés en raison d’effets indésirables digestifs (iléus, coliques) [15, 29].
Chez l’homme, la démarche diagnostique consiste en l’exclusion de causes neurologiques concomitantes et en une étude polysomnographique nocturne (ensemble des techniques permettant l’observation et l’enregistrement de diverses activités physiologiques survenant pendant le sommeil : hypnographie, électrocardiographie, étude des mouvements respiratoires, mesure du débit aérien naso-buccal, oxymétrie transcutanée) afin d’exclure des apnées obstructives ou des mouvements périodiques des membres inférieurs (mouvements répétitifs involontaires inconscients des membres inférieurs survenant pendant le sommeil et provoquant des réveils fréquents) à l’origine d’un sommeil diurne excessif seul.
Le diagnostic repose sur la présence d’un temps d’assoupissement inférieur à 8 minutes et la détection de phases de sommeil paradoxal dans les 15 minutes suivant l’entrée en sommeil pendant un test de siestes matinales “programmées” [20].
Dans certains cas, un changement d’environnement améliore transitoirement les signes cliniques [8].
L’imipramine est un antidépresseur tricyclique qui bloque le recaptage de sérotonine et de noradrénaline, et diminue le sommeil paradoxal [29]. Elle est administrée chez l’homme pour le traitement de la cataplexie (en complément d’amphétamines pour la narcolepsie) [23]. Elle est utilisée à la dose de 0,55 mg/kg par voie intraveineuse (forme injectable indisponible commercialement), ou de 250 à 750 mg par cheval et par jour, en deux ou trois prises [15]. L’absorption digestive est très variable d’un cheval à l’autre, et l’effet durerait environ 5 heures, ce qui explique les résultats cliniques inconsistants parfois décrits [29]. Nous avons obtenu des résultats satisfaisants chez plusieurs chevaux adultes traités par voie orale. Un ajustement de la posologie (dose et fréquence d’administration) est néanmoins nécessaire toutes les 3 à 4 semaines, selon la réponse clinique. Ce traitement doit souvent être envisagé à vie.
Des effets indésirables sont détectables chez le cheval au-delà de 2 mg/kg. Il s’agit d’une tachycardie, d’une hyperréactivité aux stimuli sonores, de fasciculations musculaires et d’une hémolyse [24]. Des interactions médicamenteuses sont susceptibles de survenir lors d’anesthésie générale, de traitement avec des barbituriques. En médecine humaine, les lésions myocardiques et les glaucomes constituent une contre-indication à l’emploi de ce médicament. Aucune pharmacodépendance n’est décrite chez l’homme.
Des essais thérapeutiques pointus ont été conduits chez le chien et l’homme. Les molécules testées n’ont pas encore été employées chez le cheval.
Chez le chien, les molécules immuno-suppressives et anti-inflammatoires ont réduit la sévérité des attaques de narcolepsie-cataplexie chez des animaux qui présentent une forme familiale et de les retarder [4]. En revanche, le traitement à l’aide de prednisolone et de l’hypocrétine-1 systémique ou intrathécale s’est soldé par un échec [27].
En médecine humaine, le traitement conventionnel de la narcolepsie est divisé en trois actions thérapeutiques. Le sommeil diurne excessif est le plus souvent traité par du modafinil(1), un psychostimulant (qui n’est pas de la famille des amphétamines), inhibant le recaptage de dopamine. La cataplexie, la paralysie du sommeil et les hallucinations hypnagogiques sont prises en charge par des molécules de la famille de l’imipramine ou de “nouveaux” antidépresseurs (venlafaxine(2), inhibant la recapture de sérotonine et de noradrénaline). Des benzodiazépines complètent parfois le traitement pour leur effet sur les perturbations du sommeil nocturne (triazolam) [2]. Le sevrage brutal d’antinarcoleptiques est déconseillé. Il a été associé chez l’homme à un status cataplecticus, soit un état cataplectique durant plusieurs heures par jour [20].
Récemment, l’oxybate de sodium(3) a bénéficié d’une étude clinique randomisée en double aveugle avec un groupe placebo contrôle chez des adultes narcoleptiques, avec des résultats positifs sur les diverses composantes cliniques de la narcolepsie (sommeil diurne excessif ; cataplexie, paralysie du sommeil et hallucinations hypnagogiques ; perturbations du sommeil nocturne) [3]. Son emploi semble compromis chez le cheval car il s’agit d’un stupéfiant. De plus, la solution buvable est coûteuse, deux administrations le soir sont nécessaires et une baisse significative de l’absorption digestive est décrite lorsque des aliments sont présents dans l’estomac.
Des produits phytothérapiques pour la narcolepsie sont disponibles, sans aucune étude d’efficacité clinique.
Des guérisons spontanées, rares, n’ont été rapportées que lors de forme acquise chez de jeunes chevaux âgés de 2 à 3 ans.
La narcolepsie demeure une maladie rare. Elle est influencée par de multiples facteurs. Une anomalie biochimique centrale est démontrée pour d’autres espèces que le cheval, mais il est fort probable que des facteurs environnementaux, voire d’origine immunitaire, complexifient l’approche thérapeutique de cette affection.
(1) Modiodal® (modafinil), médicament humain, 30 comprimés à 100 mg (laboratoire Cephalon, 95 € environ).
(2) Venlafaxine® générique (venlafaxine), médicament humain, 30 gélules à 75 mg (commercialisée par 15 laboratoires, 8 € environ).
(3) Xyrem® (oxybate de sodium), médicament humain, solution buvable de 180 ml à 500 mg/ml (laboratoire UCB Pharma, 100 € environ).
→ La narcolepsie est une maladie nerveuse qui correspond à des troubles du sommeil.
→ Chez le cheval, la narcolepsie s’accompagne souvent de cataplexie.
→ Les chevaux atteints sont neurologiquement normaux entre les crises.
→ Le diagnostic est surtout un diagnostic d’exclusion.?
→ L’imipramine est actuellement la seule option thérapeutique disponible.
→ La narcolepsie est décrite chez l’homme depuis 1880, chez le chien, le chat, le bovin et le cheval, sous deux formes : sporadique et familiale. De très rares cas sont répertoriés chez les chats et les moutons. Chez le chien, une émotion “joyeuse”, tels un repas, une sortie, des caresses, peut précipiter les crises, et ce de façon systématique.
→ Chez l’homme, une des caractéristiques du syndrome de narcolepsie (et qui le différencie de l’hypersomnie) est un sommeil nocturne perturbé. Le patient s’endort facilement, mais souffre d’insomnies.
Le sommeil diurne excessif est le premier symptôme à apparaître (sensation d’avoir été privé de sommeil), avec des siestes involontaires surtout déclenchées par des situations de monotonie et de sédentarité. Surviennent ensuite, dans les deux à sept années qui suivent, une paralysie du sommeil (sensation d’être paralysé au moment de l’assoupissement et du réveil) et des hallucinations au moment de l’assoupissement. Dans deux tiers des cas, la cataplexie ne se manifeste que 5 ans après l’apparition du sommeil diurne excessif.
La cataplexie est déclenchée le plus souvent par des facteurs émotionnels, plutôt positifs (comme le rire) que négatifs (angoisse, frustration). Il s’agit d’un symptôme d’intensité extrêmement variable : d’un simple fléchissement des genoux ou de la tête à des chutes suivies de sommeil.
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