Les plaies de la tête chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 168 du 01/10/2010
Pratique Vétérinaire Equine n° 168 du 01/10/2010

Article de synthèse

Auteur(s) : Émilie Ouachée*, Fabrice Rossignol**, Franck Ollivier***

Fonctions :
*Clinique vétérinaire de Grosbois
Domaine de Grosbois
94470 Boissy-Saint-Léger
**Clinique vétérinaire de Grosbois
Domaine de Grosbois
94470 Boissy-Saint-Léger
***Animal Eye Doctor 38240 Meylan

La technique de suture d’une plaie à la tête dépend de sa localisation. La suture par première intention reste la référence.

Quand un cheval est présenté pour une plaie traumatique, un examen physique incluant l’évaluation des paramètres vitaux est effectué. Une plaie ne doit pas faire négliger un trouble plus sérieux comme un choc hémorragique (à la suite d’une épistaxis important lors de lésion des cornets nasaux ou des sinus par exemple), une contusion cérébrale ou une fracture due à un traumatisme. Lors de plaie de la tête, il est important d’effectuer un bilan complet comprenant un examen neurologique, oculaire, l’inspection des cavités nasales et buccales. Des radiographies de face, de profil, et des vues obliques sont indiquées en particulier lors de déformations du chanfrein ou de la mandibule, de signes de malocclusion dentaire ou de lésions proches de l’orbite (une fracture de l’arcade zygomatique est fréquente).

Choix du type de suture

Par le passé, il a généralement été admis qu’une plaie puisse être suturée dans les 6 à 8 heures après le traumatisme avec un risque faible d’infection. Cette durée, appelée “golden period”, a été déterminée comme celle avant laquelle les micro-organismes ne peuvent atteindre un nombre suffisant (estimé à environ 106 organismes par gramme de tissu) pour engendrer une infection. En réalité un grand nombre de facteurs tels que la localisation (donc la possibilité de mouvement et la vascularisation naturelle), le degré de contamination, l’œdème, la sévérité, le type de plaie (la quantité de tissus mous traumatisés et le degré d’altération de la vascularisation sont des facteurs particulièrement importants) et le statut immunitaire de l’animal influent sur le risque d’infection d’une plaie. La décision du type de cicatrisation le plus favorable doit prendre en compte l’ensemble de ces paramètres [9].

Pour la région de la tête, principalement caractérisée par une excellente vascularisation et peu de mouvements de la peau, une suture par première intention peut être effectuée au-delà de cette golden period. La cicatrisation est ainsi meilleure qu’en d’autres endroits du corps, les complications infectieuses sont rares et la reconstruction est possible longtemps après le traumatisme [9]. L’aspect fonctionnel (en particulier pour les plaies de la paupière) et esthétique final joue aussi un grand rôle pour cette partie du corps. Un soin particulier doit donc y être apporté.

Rappel concernant les principes de gestion d’une plaie

Préparation de la plaie

Après tranquillisation et anesthésie locorégionale ou locale, la plaie est préparée de manière classique (tonte large autour de la plaie, rasage des bords, désinfection de la zone tondue et lavage de la plaie à l’aide de solution saline stérile diluée tiède), puis explorée.

Une anesthésie tronculaire doit idéalement être préférée à une anesthésie des marges de la plaie, car cette dernière peut compromettre la cicatrisation (encadré). Néanmoins, si cela n’est pas possible, il convient d’injecter à distance des marges (environ 2 cm).

La préparation de la peau autour de l’œil présente quelques particularités. Il est déconseillé de raser la peau pour éviter une irritation encore plus importante après l’intervention. La désinfection nécessite l’utilisation d’une solution saline stérile, éventuellement additionnée de povidone iodine à une concentration de 0,1 à 0,2 % (soit 1 à 2 ml/l), la chlorhexidine étant toxique pour la cornée [9].

Suture

Pour la région de la tête, la suture par première intention doit être choisie si cela est possible, afin d’obtenir un meilleur résultat esthétique. La suture par première intention retardée, qui consiste à fermer par suture une plaie 4 à 5 jours après le traumatisme, est adoptée dans le cas d’une plaie fortement contaminée [9].

Les plaies de la tête guérissent généralement bien par seconde intention, sans chéloïde, et un bon résultat esthétique est habituellement observé.

Une fois la technique de cicatrisation déterminée, le vétérinaire décide de l’effectuer chez le cheval debout ou sous anesthésie générale. La chirurgie des plaies de la tête peut souvent se pratiquer debout.

Quelle que soit la technique utilisée, la plaie doit être entièrement parée, puis de nouveau lavée avant de suturer.

Traitements complémentaires

Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire non stéroïdien est mis en place de manière classique. Le statut vaccinal antitétanique est vérifié. La pénicilline G (à la dose de 22 000 UI/kg deux fois par jour par voie intramusculaire stricte) peut être utilisée. Un traitement à base de gentamicine (à la dose de 6,6 mg/kg une fois par jour par voie intraveineuse) pendant 5 jours est associé lors de plaie osseuse. Pour un traitement à long terme, l’association triméthoprime-sulfamide (à la dose de 2,5 mg/kg de triméthoprime et de 11,6 mg/kg de sulfaméthoxypyridazine deux fois par jour per os) peut constituer une option [9].

La pose d’un pansement suturé à la peau peut être indiquée en phase postopératoire (photo 1) [9].

Gestion des plaies de la région de la tête

Plaies des lèvres

La particularité des lèvres est leur grande mobilité. En effet, les muscles sont intimement liés au derme et à la muqueuse de la cavité orale. Il importe donc de séparer nettement la peau et la muqueuse de la couche musculaire sur 1 à 1,5 cm pour éviter les déhiscences (figure 3). La suture se décompose en trois plans. Tout d’abord, des points de tension sont placés afin de pénétrer la couche musculaire à l’aide d’un monofilament irrésorbable décimale 1 (nylon conseillé). Des morceaux de tubulure de perfuseur d’arthroscopie disposés de part et d’autre de la suture permettent de répartir la tension sur les points. Il convient de ne pas utiliser de tubulure de diamètre inférieur pour prévenir une nécrose de la peau. La peau est apposée par des points en U verticaux à l’aide d’un monofilament irrésorbable 2/0. La jonction muco-cutanée est également suturée de cette manière. Si la commissure des lèvres est suturée, des points en U verticaux peuvent être placés en avant de celle-ci pour diminuer les mouvements. Puis la muqueuse est refermée à l’aide d’un fil synthétique résorbable 2/0, si possible par des points simples. Le cheval ne doit pas se gratter en phase postopératoire, et il convient de le surveiller. La mise en place d’un panier entre les repas est recommandée. Des anti-inflammatoires ou des tranquillisants peuvent également être utilisés [9].

Plaies de la langue

Les lacérations de la langue sont le plus fréquemment transversales et sur la partie libre de la langue. Les lacérations superficielles peuvent cicatriser par seconde intention. Lors de lacérations plus profondes, la suture représente le meilleur choix (figure 4). Dans la plupart des cas, même avec une lacération très profonde, la langue peut être sauvée. Néanmoins, l’amputation est requise lorsque l’apport sanguin est complètement supprimé (figure 5). Dans les quelques cas décrits d’amputation de la langue, même jusqu’au frein, aucune anomalie fonctionnelle n’a été mise en évidence [9]. L’apport sanguin est déterminé par la couleur, la température et le saignement lors de l’incision. L’approche chirurgicale sous anesthésie générale reste plus confortable, mais l’opération peut se dérouler sous sédation et infiltration d’anesthésique local. Des points en U verticaux sont placés profondément dans le tissu musculaire pour diminuer la tension à l’aide d’un monofilament irrésorbable 0 ou 1. Des points simples sont réalisés pour apposer le muscle à l’aide de sutures synthétiques résorbables 2/0 à 0 afin de limiter l’espace mort. La muqueuse est apposée à l’aide du même fil par des points en U verticaux. Il convient de sécuriser soigneusement les nœuds car les chevaux parviennent parfois à se débarrasser des points en frottant la langue contre le palais. Les lacérations ayant mal cicatrisé par seconde intention peuvent être reconstruites par la suite selon la technique décrite ci-dessus. Généralement, les chevaux se nourrissent normalement après l’intervention et l’alimentation par sondage n’est pas nécessaire. La bouche est lavée à l’aide d’une solution antiseptique diluée après les repas en phase postopératoire. Une alimentation liquide peut être donnée [6, 9].

Plaies des naseaux

Il est conseillé de réaliser des points en 8 à l’aide de monofilament irrésorbable 2/0 pour la suture des naseaux (figure 6). Cette technique permet d’apposer la plaie muqueuse et cutanée à l’aide d’un seul point et d’avoir un nœud à l’extérieur (peu de matériel dans l’épaisseur de la suture). La cicatrisation se déroule généralement bien, mais il convient de surveiller que le cheval ne se gratte pas [9].

Plaies des paupières

Un examen oculaire préalable s’impose, avec la vérification de l’absence de fracture (notamment de l’arcade zygomatique) par radiographie. L’inspection de l’œil peut être facilitée par un bloc du nerf auriculo-palpébral (innervation motrice de la paupière supérieure) et du nerf frontal (innervation sensitive de la paupière supérieure). Lors de plaie de l’angle nasal de l’œil, le point ou le canal lacrymal peuvent être lésés et engendrer un épiphora secondaire.

Le traitement de la plaie doit être effectué rapidement et dans les 12 heures suivant le traumatisme. Les plaies plus anciennes doivent être soignées avant de suturer (première intention retardée) ou cicatriser par seconde intention. La réparation est cruciale, même en cas de petite blessure. Pour les traumas impliquant la jonction cutanéo-muqueuse, une chirurgie sous anesthésie générale est conseillée. La désinfection est alors réalisée à l’aide d’une solution saline stérile, éventuellement additionnée de povidone iodine à une concentration entre 0,1 à 0,2 %, la cornée étant protégée par des larmes artificielles. Il convient d’enlever le moins possible de tissus (ne pas retirer de lambeaux de peau même si celle-ci paraît non viable) et de les apposer correctement. Un surjet suture la conjonctive à l’aide de fil résorbable 4/0 à 6/0 en prenant soin de placer les nœuds à l’intérieur pour ne pas léser la cornée (figure 7). Il est conseillé d’utiliser un point en 8 appelé “point de bottine” pour la jonction cutanéo-muqueuse afin d’éloigner le nœud de l’œil (figure 8). Des points simples sont utilisés pour apposer la peau à l’aide de fil synthétique résorbable ou monofilament irrésorbable 4/0. Lors de déficit de peau supérieur à 50 %, un lambeau peut être utilisé (figure 9) [9].

Plaies de l’œil

Les cas de lacération non perforante de la cornée doivent être traités comme des ulcères. Le traitement médical est plus ou moins agressif, selon que la plaie est profonde et/ou infectée, ou pas [3]. Il repose classiquement sur l’association d’un anti-inflammatoire par voie générale (flunixine méglumine), d’un antibiotique, voire d’un antifongique, d’anti-collagénases (sérum/edta) et d’un mydriatique (atropine) par voie locale [1, 3, 8].

Les lacérations perforantes de la cornée ne conduisent pas toujours à la perte de la vision ni à une énucléation. Une prise en charge chirurgicale et médicale précoce permet dans certains cas de préserver le globe, mais aussi la vision.

Un traitement médical contre la douleur, l’inflammation et le risque d’infection est instauré dans tous les cas. Il s’administre de préférence par voie générale pour limiter les manipulations de l’œil atteint. De plus, les excipients des pommades ophtalmiques sont toxiques pour les structures internes de l’œil [1, 2, 3].

Le pronostic pour la préservation du globe oculaire et de la vision dépend de l’origine de la lacération (traumatisme, ulcère infecté, ulcère à collagénases), de sa taille, de sa localisation, de la présence d’hyphéma ou de synéchies [2, 4, 7]. Une uvéite secondaire incontrôlable constitue la complication majeure de ce type d’atteinte. Le pronostic semble plutôt sombre dans le cas d’un processus infectieux ou collagénolytique, lorsque la lacération mesure plus de 15 mm de long et/ou atteint la sclère, en présence d’un hyphéma ou en l’absence de réponse et de réflexe photomoteur indirect à l’éblouissement lumineux. Dans ces cas, l’énucléation est alors recommandée [1, 3].

Une chirurgie réparatrice doit être effectuée dans un maximum de 48 heures. La procédure peut varier selon la localisation et la taille de la lésion. Une suture primaire protégée par un lambeau conjonctival peut être réalisée s’il n’y a pas de perte de substance et que les tensions restent minimales (photos 2 et 3). Une greffe de conjonctive, de biomatériau (sous-muqueuse de porc, membrane amniotique) ou de cornée est effectuée dans le cas de perte de substance plus large [3, 5].

Afin de décider de la possibilité d’une intervention chirurgicale, il convient d’évaluer :

– la vision sur cet œil ;

– la réponse à l’éblouissement lumineux ;

– le réflexe photomoteur indirect ;

– la taille et la profondeur de la lacération cornéenne ;

– si la sclère est atteinte ;

– si un processus infectieux est présent ;

– l’ancienneté de la lacération.

Plaies des oreilles

Lors de chirurgie de l’oreille, la protection du conduit auditif à l’aide de coton est nécessaire. Une anesthésie tronculaire (nerf auriculo-palpébral), en plus d’une éventuelle anesthésie générale, permet de prévenir un éventuel choc vagal. Il convient également de veiller à enlever le minimum de tissus pendant la phase de débridement. Puis seuls les tissus mous sont suturés à l’aide d’un monofilament irrésorbable 3/0. L’hémostase est importante pour prévenir toute hémorragie postopératoire. Si les oreilles sont déformées, elles sont maintenues à l’aide d’un support (comme un film radiographique stérile) suturé sur l’oreille. La pose d’un bandage est déconseillée, car elle conduit souvent le cheval à secouer la tête ou à se gratter. La prise d’anti-inflammatoires ou de tranquillisants est préférable [9].

Plaies de la face

Pour corriger une perte de substance cutanée circulaire, une incision fusiforme est réalisée. Pour diminuer la tension sur les sutures, des incisions peuvent être effectuées sur les bords de la plaie (figure 10).

Lors d’arrachement du périoste, l’apport sanguin au cortex de l’os est interrompu, et une partie de l’os peut se nécroser et former un séquestre. Ce phénomène difficile à anticiper est long et peut être mis à jour radiographiquement après 2 à 4 semaines. Une fois la présence du séquestre confirmée, celui-ci est excisé et la région curetée. La présence d’un séquestre doit être suspectée si une plaie ne guérit pas [9].

Les fistules larges de l’os nasal doivent être traitées par un lambeau périosté, puis un lambeau en rotation (figures 11 et 12). Le tissu sous-cutané du lambeau n’est ainsi pas exposé directement aux contaminants de la cavité nasale. Le petit défaut persistant peut être laissé tel quel afin de cicatriser par seconde intention.

Gestion des fractures de la face

Fractures de la face

Parfois, le gonflement ou l’hématome masque la concavité causée par la fracture. Quand la fracture touche les cavités nasales, une épistaxis apparaît. Si les lésions sont importantes et entraînent de sévères difficultés respiratoires, une trachéostomie s’impose.

Le traitement chirurgical se déroule sous anesthésie générale. L’incision s’effectue en dehors des marges de la fracture. Le périoste est élevé, puis les fragments sont remis en place à l’aide d’élévateurs de périoste ou de crochets passés au travers de l’os après forage de trous. Une fois les fragments en place, leur stabilité est testée. Les fractures sont souvent stables après réduction sans fixation et, dans le cas contraire, des fils d’acier sont utilisés en cerclage. Le périoste et le tissu sous-cutané sont suturés à l’aide de fil synthétique résorbable 2/0 par un surjet simple. Puis la peau est suturée à l’aide de monofilament irrésorbable 2/0 par des points simples ou des agrafes. Lorsque les fractures de la face provoquent une effraction de la cavité sinusale, il convient de prévoir des lavages sinusaux postopératoires. Un bandage de tête est souvent utilisé et devient systématique lors de la pose d’un drain.

Les cerclages sont retirés après cicatrisation confirmée par un contrôle radiographique.

Fractures péri-orbitaires

Les fractures péri-orbitaires sont fréquemment associées à des complications oculaires (ulcère, uvéite, déplacement de fragments osseux dans l’aire rétrobulbaire). Le processus zygomatique est souvent affecté (déplacé médialement et ventralement). Plus la fracture est médiale, plus le canal lacrymal ou le sinus maxillaire risquent d’être impliqués. Le traitement est également chirurgical, sous anesthésie générale. Lors de fractures simples datant de moins de 48 heures, le fragment peut être remis en place de manière non invasive à l’aide d’un crochet. Lors de fractures plus compliquées ou datant de plus de 48 heures, un accès chirurgical doit être pratiqué en incisant dorsalement et caudalement à la fracture. Le périoste est élevé, les fragments éventuels excisés et la fracture réduite. Une réduction parfaite est souhaitable. Celle-ci est stabilisée si nécessaire par des cerclages [9].

Dans la plupart des cas, les plaies de la tête cicatrisent rapidement. Une plaie qui ne guérit pas doit interpeller le praticien et orienter ses soupçons vers un séquestre osseux. La bonne capacité de cicatrisation et les systèmes de plastie peuvent être mis à profit par le praticien dans d’autres chirurgies de la face, comme la chirurgie des sinus et l’exérèse de tumeurs telles que les sarcoïdes, relativement fréquents chez le cheval. De plus, la chirurgie des plaies de la tête peut souvent se pratiquer sur cheval debout, ce qui les rend accessibles pour le praticien itinérant.

Références

  • 1. Andrew SE, Willis AM. Diseases of the cornea and sclera. In : Gilger BC, ed. Equine Ophthalmology. 1st ed. Elsevier Saunders, Saint Louis. 2005; 157-251.
  • 2. Brooks DE, Wolf ED. Ocular trauma in the horse. Equine. Vet. J. Suppl. 1983; 2: 141-146.
  • 3. Brooks DE. Equine Ophthalmology. In : Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3rd ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore. 1999; 1053-1116.
  • 4. Chmielewski NT, Brooks DE, Smith PJ et coll. Visual outcome and ocular survival following iris prolapse in the horse : a review of 32 cases. Equine Vet. J. 1997; 29: 31-39.
  • 5. Denis H. Equine corneal surgery and transplantation. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2004; 20: 361-380.
  • 6. Dixon PM, Gerard MP. Oral cavity and salivary glands. In : Auer J, Stick J. Equine Surgery. 3rd ed. Saunders Elsevier, Saint Louis. 2006: 321-350.
  • 7. Lavach JD, Severin GA, Roberts SM. Lacerations of the equine eye : a review of 48 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984; 184: 1243-1248.
  • 8. Ollivier FJ. Medical and surgical management of melting corneal ulcers exhibiting hyperproteinase activity in the horse. Curr. Tech. Equine Pract. 2005; 4: 50-71.
  • 9. Stashak T. Principles of wound management and selection of approaches to wound closure : wound management and reconstructive surgery of the head region. In : Equine wound management. Lea & Febiger, Pennsylvania. 1991: 36-51; 89-144.
  • 10. Verwilghen D. Portocole de sédation et d’anesthésie locorégionales lors d’intervention au niveau de la tête du cheval. Proceeding de dentisterie équine avancée, Chamant, 25 et 26 juin 2009.

Éléments à retenir

→ L’excellente vascularisation et l’absence de mouvements de la peau de la région de la tête permettent une cicatrisation généralement meilleure qu’à d’autres endroits du corps, des complications infectieuses rares et une reconstruction possible longtemps après le traumatisme.

→ La golden period n’est pas un facteur déterminant dans la décision du type de traitement envisagé. La suture par première intention doit être privilégiée dans la majorité des cas.

→ La chirurgie des plaies de la tête peut souvent se pratiquer debout.

Encadré : Anesthésies locorégionales de la tête

→ Les anesthésies du nerf auriculo-palpébral et du nerf frontal sont, en pratique, les plus fréquemment réalisées. Une aseptie classique est effectuée par un nettoyage de la peau à l’alcool. Une aiguille 23-25 G est implantée seule en région sous-cutanée. Puis la seringue est montée sur l’aiguille et 5 ml d’anesthésique local sont injectés. L’anesthésie survient 5 à 10 minutes après l’injection et dure de 1 à 3 heures [10].

→ Le nerf auriculo-palpébral, ramification du nerf facial (VII), est un nerf moteur qui innerve la plupart des muscles péri-orbitaires (figures 1 et 2). L’injection est réalisée après repérage du nerf par palpation lors de son passage sur l’arcade zygomatique [10].

→ Le nerf frontal, ramification de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V), est un nerf sensitif qui innerve les 2/3 médians de la paupière supérieure. L’injection s’effectue au niveau du foramen supra-orbitaire environ 2,5 cm au-dessus de l’orbite.

→ L’analgésie peut être complétée de la même manière par l’anesthésie des nerfs lacrymal, palpébro-nasal, ramifications de la branche ophtalmique des nerfs trijumeau et zygomatique, ramification de la branche maxillaire du nerf trijumeau, respectivement responsables de la sensibilité des parties latérale, médiale et ventrale des paupières [10].

L’anesthésie de la cornée peut être effectuée à l’aide de tétracaïne 1 % instillée dans l’œil.

→ Le nerf trijumeau (V) est un nerf sensitif. Il se divise en un nerf maxillaire et un nerf mandibulaire respectivement responsables de la sensibilité du maxillaire et de la mandibule. La sensibilité cutanée de la mandibule reste indépendante puisqu’elle provient du nerf temporal superficiel.

→ L’anesthésie du nerf maxillaire peut être réalisée au niveau de l’entrée du nerf dans le foramen maxillaire en dessous de l’arcade orbitaire. Une grande aiguille 22 G est introduite juste en dessous de l’arcade zygomatique au niveau du tiers postérieur de l’œil avec un angle de 90°. Un millilitre d’anesthésique local est injecté par voie sous-cutanée, puis l’aiguille est avancée très doucement jusqu’au contact de l’os (à 3,5 à 4,5 cm de profondeur). Après un retrait léger de l’aiguille, il convient d’injecter 15 à 20 ml d’anesthésique. Si le nerf est touché, le cheval peut réagir, il importe donc d’agir délicatement. L’anesthésie agit pleinement en 15 minutes et dure pendant 2 à 4 heures [10].

→ L’anesthésie du nerf mandibulaire peut intervenir au niveau de l’entrée du nerf dans le foramen mandibulaire. Le point d’injection est localisé à l’intersection d’une ligne imaginaire qui rase la table dentaire inférieure et d’une seconde ligne verticale qui longe le canthus latéral de l’œil. La profondeur de pénétration de l’aiguille est évaluée préalablement. Un cathéter 16 ou 18 G est inséré sur le bord ventral de la mandibule en direction dorsale le long de la surface médiale jusqu’à l’endroit estimé de la localisation du foramen. Une dose de 20 ml d’anesthésique est instillée [10].

→ Le nerf mentonnier, ramification de la branche maxillaire inférieure du nerf trijumeau, émerge par le foramen mentonnier (ou mental) et assure l’innervation sensitive de la lèvre inférieure, de la gencive et de l’espace interdentaire. Pour l’anesthésier, 5 ml d’anesthésique local sont administrés par injection juste à la sortie du foramen. Pour une anesthésie plus profonde, une aiguille spinale est introduite dans le foramen mentonnier, dans une orientation légèrement distale et 10 ml d’anesthésique sont injectés. L’introduction de l’aiguille dans le foramen peut se révéler un peu douloureuse [10].

→ Le nerf sous-orbitaire, ramification de la branche maxillaire supérieure du nerf trijumeau, émerge par le foramen sous-orbitaire et assure l’innervation sensitive de la lèvre supérieure, de la gencive et de l’espace interdentaire. Pour l’anesthésier, 10 ml d’anesthésique local sont injectés au travers du muscle élévateur de la lèvre supérieure. Puis l’aiguille est avancée dans le foramen et 10 ml d’anesthésique y sont déposés. Enfin, une dose de 10 ml est injectée en retirant progressivement l’aiguille [10].

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