La médecine factuelle au quotidien : des suggestions pour les praticiens équins - Pratique Vétérinaire Equine n° 167 du 01/09/2010
Pratique Vétérinaire Equine n° 167 du 01/09/2010

Article de synthèse

Auteur(s) : Jean-Michel E. Vandeweerd

Fonctions : DVM, DES, Cert ES (soft tissue), dipl ECVS
Facultés universitaires Notre-Dame-de-la-Paix
Département de médecine vétérinaire
Rue de Bruxelles, 61, 5000 Namur, Belgique
jean-michel.vandeweerd@fundp.ac.be
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Liège, bât. B41
Bd de Colonster, 20, 4000 Liège 1, Belgique
Clinique vétérinaire équine
18, rue des Champs, La Brosse
78470 Saint-Lambert-des-Bois

La médecine factuelle repose sur quelques concepts faciles à acquérir et qui permettent de l’intégrer dans une activité de praticien équin.

Nous avons vu dans deux articles précédents que la démarche de la médecine factuelle (evidence based medicine, EBM) permet d’étayer les décisions thérapeutiques en les faisant reposer sur les données issues de la recherche [4, 5]. Le processus consiste à chercher la réponse à une question clinique posée en identifiant et en consultant la littérature adéquate, puis en évaluant sa qualité scientifique. Toutefois, le vétérinaire praticien n’est pas toujours formé à la recherche documentaire ni à la critique de l’information scientifique. La tâche peut donc lui apparaître difficile et peu compatible avec une pratique privée qui laisse peu de temps, au cours ou entre les consultations, pour analyser les données publiées. Le praticien est tenté de penser que cette démarche est réservée au milieu universitaire et peu adaptée à la pratique quotidienne. L’objectif de ce troisième article relatif à la médecine factuelle est de présenter une approche pratique de la recherche documentaire et les principes d’une technique de lecture rapide “par couches” des publications scientifiques. Nous proposons d’appliquer les principes de la lecture rapide à une question clinique de thérapeutique, puis de les illustrer par un exemple.

Lecture “par couches”

Principes généraux

Au terme d’une recherche documentaire par les bases de données de la littérature scientifique, la liste de titres d’articles obtenue est parfois longue, et il s’agit de pratiquer un premier tri [5]. Une sélection peut s’opérer à partir de la date de publication. En effet, l’auteur est supposé avoir réalisé une revue exhaustive de la littérature. Les articles les plus récents devraient donc tenir compte des plus anciens, et il est préférable de commencer par lire ceux-là. La lecture des publications peut ensuite s’opérer “par couches”. Ce concept, très important, permet d’effectuer une lecture plus ou moins rapide, et plus ou moins approfondie, selon le temps disponible et les objectifs de la recherche documentaire. Les résumés et les articles sont abordés comme s’il s’agissait d’un journal dont le lecteur parcourt rapidement les titres avant de s’attarder sur le contenu.

S’il est important de sélectionner, dans la liste retenue des articles les plus récents, ceux qui correspondent au sujet de notre recherche, il l’est tout autant d’être en mesure de discerner rapidement et sur la base de quelques critères la qualité de l’information qu’ils contiennent. Pour ce faire, deux principes sont à appliquer.

Premièrement, la qualité des informations et des publications scientifiques repose sur un système de classification qu’il est possible de résumer en une ’pyramide de l“évidence” [4]. De manière générale, les données fournies par des études contrôlées randomisées en double aveugle sont davantage valides que celles issues d’essais de cohorte ou de cas-témoins. Lesquels sont supérieurs aux séries de cas, aux rapports de cas et aux avis d’experts (figure 1). La rigueur de la méthodologie et la maîtrise des paramètres qui pourraient biaiser les résultats se renforcent au fur et à mesure de l’évolution vers la pointe de la pyramide. Les biais sont des éléments liés à la méthode de recherche mise en œuvre et qui influencent les résultats de façon systématique (c’est-à-dire en induisant une erreur allant toujours dans le même sens). Par analogie, un essai clinique qui comparerait l’effet antipyrétique de deux médicaments serait faussé si le thermomètre utilisé dans un groupe indiquait systématiquement trois dixièmes de degré en plus que la température rectale réelle. Secondement, les questions que nous nous posons concernent en général l’étiologie, la fréquence, le diagnostic, les facteurs de risque et de pronostic, la prévention ou le traitement d’une maladie. Certains types d’études, donc d’articles, conviennent mieux que d’autres pour y répondre et il convient de les privilégier (tableau 1).

La lecture rapide appliquée à une question de thérapeutique

Il n’est donc pas nécessaire de lire un périodique de bout en bout. Comme pour un journal, il est possible, dans un premier temps, de se contenter de repérer les titres, en survolant les sous-titres. Et la lecture est approfondie là où l’article semble présenter un intérêt (figure 2).

Titre

Imaginons que le praticien se pose une question de thérapeutique sur l’ostéo-arthrite (OA) du cheval, et plus particulièrement sur l’éventuel effet chondroprotecteur de la triamcinolone. Un des titres recensés pourrait être : « La triamcinolone a un effet chondroprotecteur – Une étude contrôlée randomisée sur 300 chevaux. » Cet intitulé est en lui-même suffisamment élaboré puisqu’il contient une information sur le résultat de l’étude et son design (méthodologie). Il nous renseigne de suite sur l’objet de l’essai (effet de la triamcinolone sur la détérioration du cartilage), les conclusions qui en ont été tirées (la triamcinolone présente un effet chondroprotecteur) et le design expérimental (un nombre important de chevaux ont été suivis dans le temps, selon une procédure idéale pour évaluer une intervention thérapeutique, l’essai clinique contrôlé randomisé). Ce type d’étude constituant le niveau le plus élevé de preuve et le plus adéquat pour répondre à une question de thérapeutique, l’article en question présente, dès son titre, les gages d’une certaine qualité. Un titre peut donc véhiculer une information suffisante pour prendre une décision médicale. Cette lecture d’une durée d’une seconde pourrait ainsi être satisfaisante pour étayer l’action du vétérinaire. Cependant, bien souvent, le titre n’est pas aussi explicite et l’information doit être recherchée dans le résumé (abstract) de l’article.

Abstract

Tout article comporte un résumé, présenté en général sur la première page, qui permet au lecteur d’appréhender son contenu, pour décider ensuite de le lire, ou non, dans son entier. Le résumé énonce le plus souvent le contexte de l’étude, ses objectifs, l’environnement dans lequel elle est menée, les individus inclus et les méthodes utilisées (matériel et méthodes), les résultats obtenus et ce qu’il est possible d’en conclure (tableau 2).

À la consultation rapide d’un résumé, il convient d’en lire d’abord la conclusion. Imaginons que celle-ci soit la suivante : « Notre étude n’a pu mettre en évidence un effet chondroprotecteur de la triamcinolone. Toutefois, une étude sur un plus grand nombre d’individus devrait être envisagée avant de pouvoir généraliser les conclusions. » Dans ce cas, il apparaît clairement que les auteurs pondèrent fortement les conclusions qu’ils tirent de leur étude et semblent mettre en doute leur propre design expérimental. Il est d’ailleurs probable que cette nuance, si elle n’avait pas été écrite dès le départ lors de la soumission de l’article, ait été exigée par les relecteurs dès lors que la qualité de l’étude (validité interne) était mise en doute. Dans ce cas, il n’est peut-être pas utile d’aller plus loin dans la lecture, et il est en revanche préférable de passer à un autre article. Imaginons maintenant la conclusion suivante : « Notre étude a montré un effet chondroprotecteur de la triamcinolone. Nous recommandons donc que ce corticostéroïde soit utilisé de manière privilégiée dans le traitement de l’ostéo-arthrite du cheval. » De toute évidence, les auteurs présentent leurs conclusions avec autorité. Sachant que pareille assertion peut apparaître dans un périodique qui comporte un comité de lecture seulement si l’étude sous-jacente est valide, le praticien peut alors s’attarder à lire la suite du résumé et de l’article.

Même sans une grande connaissance des bases de l’épidémiologie clinique, et en appliquant simplement les principes généraux évoqués ci-dessus, il est possible de vérifier la qualité scientifique de l’étude et des méthodes utilisées. Il s’agit de s’intéresser au design de l’essai (méthodologie) en cherchant dans le résumé quelques mots-clés.

Ainsi, après avoir lu le titre et la conclusion, le lecteur doit rechercher, généralement au milieu du résumé, le type d’étude qui a été mis en œuvre. En général, un des termes repris dans la pyramide y apparaît. Dans notre exemple, si le design correspond à une étude contrôlée randomisée sur 300 chevaux, le lecteur sera davantage enclin à suivre les recommandations des auteurs que s’il s’agissait d’une description de trois cas cliniques.

Enfin, il convient de vérifier que des statistiques ont été réalisées. L’objectif de celles-ci est d’évaluer si l’effet thérapeutique mis en évidence peut être dû au hasard. Il ne s’agit plus, ici, d’une erreur systématique, comme dans le cas des biais, mais d’une erreur aléatoire. La mise en œuvre de statistiques n’est pas toujours clairement exprimée dans les matériel et méthodes du résumé. En d’autres termes, l’auteur ne spécifie pas nécessairement qu’il a appliqué des techniques statistiques et, a fortiori, ne mentionne pas les tests utilisés. Parfois, cela n’apparaît que dans la section des résultats. La présence d’expressions comme “valeur de P”, “intervalles de confiance”, “test statistique”, “statistiquement significatif”, etc., souligne toutefois que des statistiques ont été réalisées.

Dès lors que l’étude semble solidement construite (validité interne), il est utile, dans un second temps, de vérifier que ses conclusions peuvent s’appliquer au cas clinique qui est à l’origine de la question posée (validité externe). Il est, par exemple, peu prudent d’appliquer à une espèce des conclusions tirées pour une autre. La section “population” du résumé doit donc être consultée précocement au cours de la lecture. Si l’étude a porté sur 300 poneys de race shetland, les conclusions ne sont peut-être pas généralisables aux chevaux de courses.

Enfin, l’effet thérapeutique mis en évidence doit en valoir la peine. Ainsi, si un effet positif de l’administration intramusculaire d’acide hyaluronique est observé sur les symptômes liés à l’ostéo-arthrite du boulet chez le cheval, il est utile d’en connaître l’ampleur. En effet, si les chevaux boiteux étudiés voient leurs troubles locomoteurs diminuer de 80 %, l’intervention thérapeutique semble intéressante. Elle serait en revanche plus discutable si cette régression n’était que de 2 %. Pour connaître l’ampleur de l’effet, il convient de consulter les résultats.

Il est donc possible, par un survol des titres et des résumés, de sélectionner le ou les articles les plus adéquats, dont le niveau de preuve est le meilleur, et auxquels le praticien actif pourra consacrer utilement le précieux et court temps à sa disposition.

Article entier

Au terme de la consultation du résumé, le lecteur peut décider de prendre connaissance de l’article. Il est alors possible de l’aborder également “par couches”, s’attachant successivement à l’introduction, à la bibliographie, aux biais liés au contexte socio-économique de la recherche, aux figures et aux tableaux, aux matériel et méthodes, et, enfin, à la discussion (figure 3).

L’introduction d’un article scientifique doit présenter clairement la question qui est en jeu, en la replaçant dans le contexte et les connaissances du moment. Dans notre exemple de la thérapeutique de l’ostéo-arthrite chez le cheval, une introduction bien conçue poserait donc d’abord le problème de l’OA dans cette espèce, avec sa prévalence et son impact économique, puis rappellerait les différentes thérapeutiques qui existent pour cette maladie, avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs limites. Idéalement, l’introduction se terminerait par la description des objectifs de l’étude et des hypothèses de recherche, s’il en existe. Autrement dit, l’auteur doit expliquer pourquoi il est intéressant d’évaluer une nouvelle thérapeutique ou un nouveau mode d’administration par rapport aux thérapies actuelles. Il termine en général son article en posant la question de recherche : « Dans l’ostéo-arthrite de l’articulation métacarpo-phalangienne du cheval, l’administration de chondroïtine sulfate fait-elle régresser les signes cliniques de boiterie ? », par exemple.

Il est utile de lire l’introduction en parallèle de la bibliographie. Toutes les informations contenues dans l’introduction devant être référencées, passer alternativement de celle-ci à la bibliographie reprise en fin d’article permet non seulement de vérifier la qualité des sources, mais aussi de prendre connaissance de façon indirecte de la littérature déjà écrite sur le sujet, grâce au contenu des titres.

Il existe une catégorie spécifique de biais liés à la publication des résultats et au contexte de la recherche. En prendre conscience est particulièrement important pour consulter les publications portant sur des médicaments. Certaines d’entre elles sont, en effet, sponsorisées par les firmes pharmaceutiques. Des conflits d’intérêts entre les chercheurs et les sponsors sont donc possibles, qui pourraient orienter la publication des résultats de l’étude et leur interprétation. Avant de poursuivre plus avant sa lecture en profondeur, il est donc utile de vérifier l’absence de conflit d’intérêts. Cette information se trouve souvent en fin d’article, dans la section “déclaration de conflit d’intérêts”. Il est aussi possible de percevoir ce biais en consultant le paragraphe des remerciements, où les sponsors sont en général mentionnés.

Si l’introduction pose la problématique de façon précise et soulève une hypothèse intéressante, il convient de lire la publication en son entier. Différents critères peuvent être utilisés, qui dépassent le cadre de cet article et qui seront l’objet d’un prochain numéro.

Exemple pratique de lecture rapide

Afin d’illustrer ces recommandations, envisageons le cas d’un cheval qui vient d’être traité pour un coup de sang (rhabdomyolyse) et dont le propriétaire s’inquiète des mesures préventives à instaurer. Un de ses amis a connu un cas similaire et s’est vu proposer un traitement au dantrolène. Le vétérinaire traitant, sollicité par son client, souhaite donc évaluer la littérature scientifique sur le sujet, n’ayant, pour sa part, aucune expérience sur l’utilisation de ce médicament. Il articule donc sa démarche de médecine factuelle autour de divers étapes [4].

Première étape

Il s’agit, tout d’abord, de formuler la question clinique selon le principe du PICO, où P correspond à la population (dans l’exemple ci-dessus, un cheval de sang), I, à l’intervention (le traitement préventif au dantrolène), C, à la comparaison (n’importe quel autre traitement prévenant la myopathie), et O (pour outcome), au résultat (la diminution de la fréquence des épisodes de coup de sang). La question formulée est donc la suivante : « Chez le cheval de sang, le dantrolène, par rapport à d’autres thérapies préventives, est-il le plus efficace pour prévenir la myopathie » [2]. Cette façon de procéder présente l’intérêt de mettre en évidence les concepts pour lesquels les descripteurs (mots-clés) de la base de données devront être introduits dans le moteur de recherche. Il a été prouvé que cette démarche structurée aboutit à une mise en évidence plus efficace des articles adéquats [1, 3, 7]. La technique d’identification des mots-clés et de lancement de la recherche a été illustrée dans un article précédent [5]. Dans notre exemple, les concepts de la requête sont “horses”, “dantrolene sodium”, “exertional rhabdomyolysis” et “prevention”. La combinaison de ces mots avec l’opérateur booléen (and) aboutit à un nombre réduit d’articles. L’association de plusieurs mots-clés réduit le nombre de documents rassemblant les critères recherchés. Cette sélection est très intéressante pour des sujets qui font l’objet d’une intense publication. Dans notre exemple, ce faible nombre peut faire craindre l’omission d’articles utiles (“silence”). Une recherche simple avec les mots “dantrolene” et “horses” est alors possible. Elle fournit une liste de treize articles (tableau 3). C’est aussi ce que nous faisons intuitivement lorsque nous utilisons des moteurs de recherche sur Internet, introduisant spontanément les mots-clés qui viennent à l’esprit, sans volonté d’une recherche structurée et exhaustive. Un survol rapide des titres d’articles permet toutefois de n’en conserver que deux (numéros 3 et 4 dans le tableau 3), les autres ne concernant pas spécifiquement la myopathie d’exercice, son traitement ou sa prévention. Les résultats obtenus avec la première équation de recherche étaient donc exacts. De plus, les deux articles retenus sont relativement récents (2003 et 2004) et publiés dans des revues sérieuses (Equine Veterinary Journal et American Journal of Veterinary Research). L’absence de publication sur le sujet depuis 2004 devrait toutefois susciter une interrogation : le médicament a-t-il été désavoué par les vétérinaires ? Son utilisation a-t-elle été abandonnée ?

Deuxième étape

Les titres (« Effect of oral administration of dantrolene sodium on serum creatine kinase activity after exercise in horses with recurrent exertional rhabdomyolysis » et « The efficacy of dantrolene sodium in controlling exertional rhabdomyolysis in the Thoroughbred racehorse ») ne sont pas suffisamment évocateurs de la méthodologie des études et de leurs résultats. Il convient donc d’en consulter les résumés pour en prendre connaissance. Ces derniers, accessibles gratuitement via PubMed, sont la reproduction fidèle de ceux qui commencent l’article original.

Comme nous l’avons suggéré, il est utile d’en démarrer la lecture rapide par la conclusion (photo). Dans l’article 4 du tableau 3, l’étude conclut à l’efficacité du dantrolène (« The results confirmed that oral administration of dantrolene sodium, 1 h before exercise, had a statistically significant effect »). Il convient de reprendre le texte en amont pour identifier des mots qui informent sur le design de l’essai. En l’occurrence, il s’agit d’une étude contrôlée randomisée en double aveugle avec placebo (« To investigate the efficacy of oral dantrolene sodium in controlling ER in a randomised, double-blind, placebo-controlled crossover trial involving 77 Thoroughbred racehorses in Newmarket »), ce qui constitue le niveau de preuve le plus élevé pour répondre à une question de thérapeutique. De plus, elle a porté sur 77 chevaux, ce qui est un nombre intéressant dans le cadre de travaux réalisés en médecine équine. Dans l’article 4, l’étude est menée en cross over, ce qui signifie que les chevaux reçoivent le traitement dans un premier temps et le placebo dans un second, constituant ainsi leur propre contrôle. Entre ces deux prises, une période dite de “wash out” permet d’assurer l’élimination du médicament. Cette méthode renforce encore le design expérimental. En parcourant le texte du regard, des expressions telles que “significatif”, “valeur de p”, etc., ou le nom d’un test (« had a statistically significant effect », « was rejected (P = 0.0013) », « using the nonparametric Wilcoxon signed rank test »), qui indiquent que des statistiques ont été réalisées, sont rapidement repérés.

La population concernée par l’étude est une cohorte de pur-sang, race se rapprochant du cheval traité dans notre exemple.

En quelques secondes, nous pouvons donc conclure qu’il existe une information scientifique de valeur justifiant l’utilisation du dantrolène chez le cheval de sang de notre exemple. Cette première lecture superficielle suffirait pour étayer une décision thérapeutique de prescrire ce médicament.

Dans l’article 3, une comparaison a été effectuée entre 2 chevaux normaux et 5 chevaux atteints. L’essai clinique mené est adapté à la question clinique posée, mais porte sur un petit nombre d’individus. Il constitue un niveau de preuve inférieur.

Dans l’article 4, le paramètre mesuré pour comparer les deux groupes est la concentration en créatine kinase dans le sang. La différence entre le groupe traité et celui recevant le placebo est de 104,8 unités internationales par litre (« The overall mean difference for all horses was + 104.8 iu/l »). Une différence a été mise en évidence, mais quelle est sa réelle signification clinique ? Ce point doit relativiser l’apport qui peut être espéré du médicament.

Troisième étape

Cette lecture rapide des résumés peut être suivie de celle, plus approfondie, des articles. Le praticien peut prendre connaissance de ces derniers s’il en possède les versions papier (abonnements aux périodiques), s’il a accès à une bibliothèque universitaire en ligne ou encore si les publications sont en libre consultation sur Internet (ce qui est rarement le cas). Il lui est également possible de commander les articles auprès des maisons d’édition des revues. La technique de lecture approfondie d’un article fera l’objet d’un prochain développement.

Le temps requis pour la réalisation de la démarche de médecine factuelle qui vient d’être illustrée n’est pas plus long que celui qui a été nécessaire pour lire les paragraphes qui la décrivent.

Cette approche est à la portée du vétérinaire équin même lorsqu’il est surchargé de travail.

La pratique réaliste de la médecine factuelle demande la connaissance du concept de la pyramide de l’évidence et des étapes de lecture rapide, ainsi qu’un peu de bon sens.

Références

  • 1 – Booth A, O’Rourke AJ, Ford NJ. Structuring the pre-search interview: a useful technique for handling clinical questions. Bull. Med. Libr. Assoc. 2000: 88(33): 239-246.
  • 2 – Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. EBM step 1: formulate an answerable question. In : Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence Based Medicine Workbook. Ed. BMJ Books, London. 2003: 23-41.
  • 3 – Murphy SA. Searching for veterinary evidence: strategies and resources for locating clinical research. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007; 37: 433-445.
  • 4 – Vandeweerd JM, Perrin R. Evidence based medicine, la médecine factuelle. Prat. Vét. Équine. 2007; 156(39): 43-48.
  • 5 – Vandeweerd JM. Premiers pas de médecine factuelle : recherche à l’aide des bases de données. Prat. Vét. Équine. 2009; 162(41): 51-55.
  • 6 – Vandeweerd JM, Saegerman Claude. Guide pratique de médecine factuelle. Ed. Vandeweerd JM. Les Éditions du Point Vétérinaire. 2009: 197p.
  • 7 – Villaneuva EV, Burrows EA, Fennessy PA et coll. Improving question formulation for use in appraisal in a tertiary care setting: a randomized controlled trial. BMC Med. Inform. Decis. Mak. 2001; 1: 4.

Éléments à retenir

→ La médecine factuelle permet au vétérinaire d’intégrer les meilleures données de la recherche scientifique dans sa pratique.

→ Une lecture et une critique rapides des résumés et publications à disposition sont possibles.

→ Au cours de celles-ci, le praticien cherche à identifier d’une part le niveau d’évidence de l’article consulté et l’utilisation de tests statistiques dans l’étude, d’autre part l’adéquation de l’information à son cas clinique.

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