Le point sur les techniques chirurgicales du larynx

L’hémiplégie laryngée (HL), ou “cornage”, et le déplacement dorsal intermittent du voile du palais sont les deux affections fonctionnelles des voies respiratoires supérieures les plus fréquemment impliquées dans les troubles de performance chez le cheval de courses et de sport, même si des maladies concomitantes ou non peuvent être rencontrées. Cet article présente l’actualité sur les techniques chirurgicales de laryngoplastie et de ventriculo-cordectomie, actuellement les plus utilisées dans le traitement de l’HL. Nous détaillerons dans une seconde partie les possibilités de traitement offertes par le laser transendoscopique. La méthode dite “tie-forward”, utilisée pour la correction du déplacement dorsal du voile du palais, est décrite dans ce numéro⁽¹⁾.

Traitement de l’hémiplégie laryngée

Examen préopératoire

Dans notre expérience, le diagnostic d’HL peut être réalisé par un test d’occlusion nasale et un test de déglutition lors d’une endoscopie au repos avec une bonne valeur prédictive pour les grades III-3 et IV (selon le consensus de Havemeyer de 2005). Nous effectuons une endoscopie à l’effort sur tapis roulant lors de grades II à III-1 et 2 chez les chevaux de courses et de sport pour préciser la dynamique aryténoïdienne à haute vitesse et exclure la présence d’autres anomalies non observables au repos.

Lane a montré en 2006, dans une étude portant sur 600 chevaux, une corrélation significative entre le score de fonctionnement laryngé et un collapsus de l’aryténoïde ou des cordes vocales à l’effort, augmentée (80 %) lors d’anamnèse de bruit à l’effort ou d’atrophie musculaire palpable. Néanmoins, 19 % des chevaux présentant un grade 4/5 (selon Lane 1993 et 2004, Kannegieter et Dore 1995) ont été capables de maintenir une abduction complète durant l’exercice tandis que 7 % de ceux avec un grade considéré comme normal (grades 1 et 2) au repos ont développé un collapsus dynamique à l’effort [¹³].

L’endoscopie au repos est classiquement réalisée sans sédation, afin de ne pas modifier la dynamique naturelle du larynx. Récemment, Lindegaard a montré que la sédation (même à base d’acépromazine seule) modifie nettement la dynamique des structures laryngées, à l’exception de l’aryténoïde droit [¹⁴]. L’auteur suggère que la sédation (acépromazine et détomidine) aurait un effet prédictif sur l’apparition de l’HL en mimant la fatigue musculaire lors d’exercice. Néanmoins, il est encore difficile de conclure, car les observations sous sédation n’ont pas été comparées à ce qu’il se passe lors d’une endoscopie à l’effort.

La signification clinique d’un asynchronisme est controversée. Se pose en particulier la question de l’évolution possible en paralysie complète. Le caractère progressif de l’HL a été mis en évidence dans une étude récente portant sur 351 chevaux, où une aggravation de la paralysie a été observée dans 15 % des cas [⁸]. Il a été également mis en évidence qu’environ 4 % des chevaux présentant un faible grade d’HL développent un collapsus de l’aryténoïde à l’effort [⁷].

Nous avons récemment observé une nette augmentation des cas d’HL droite (sans malformation cartilagineuse associée), pourtant rare car la forme d’HL idiopathique n’affecte qu’exceptionnellement le côté droit. Peut-être est-ce dû aux injections intraveineuses plus fréquemment effectuées dans la jugulaire droite. L’HL droite est davantage une entité définie comme une dysplasie laryngée associant une hypoplasie des lames du thyroïde et de l’articulation crico-thyroïdienne, un déplacement rostral de l’arc palato-pharyngé (dû à l’hypoplasie des muscles crico- et thyro-pharyngiens), une aplasie du muscle crico-thyroïdien (entraînant l’HL droite) et une dilatation du sphincter œsophagien (provoquant de l’aérophagie et une colonne d’air visible à la radiographie dans l’œsophage cervical). Une anomalie de développement du quatrième arc branchial a été proposée comme cause de ce syndrome. Une fréquence de 0,21 % a été rapportée par Lane en 2001 [¹²]. Le diagnostic s’établit par palpation des lames du thyroïde, par endoscopie (mise en évidence d’un déplacement rostral de l’arc palato-pharyngé), par radiographie (colonne d’air dans l’œsophage cervical) et, éventuellement, par l’imagerie en résonance magnétique (IRM). Les conséquences de ce syndrome sont variables, dépendant du degré de malformation présent. Néanmoins, les études préliminaires suggèrent que les chevaux atteints ne deviennent pas performants. L’HL droite ne procède pas des mêmes mécanismes que l’HL gauche ; son traitement chirurgical par laryngoplastie classique peut être décevant, auquel cas une aryténoïdectomie droite est à considérer [²⁴]. Nous émettons un pronostic plus réservé lors de l’examen préopératoire d’un cheval présentant une paralysie à droite, même en l’absence de signes visibles de malformation.

Des cas d’induration du cartilage cricoïde ont été décrits à la suite de difficultés rencontrées lors du passage de la suture dans le cartilage cricoïde. La cause semble être un processus métaplasique normal dû à l’âge [²⁶]. La radiographie latéro-médiane de la région laryngée est, dans ce cas, révélatrice ; elle met en évidence des zones de densité osseuse disséminées dans le cartilage cricoïde, parfois étendues aux aryténoïdes (^{photo 1}). L’examen radiographique du larynx semble ainsi à inclure dans l’évaluation préopératoire d’une HL.

Indications chirurgicales

Les traitements de l’HL comprennent la laryngoplastie, la ventriculo-cordectomie, l’aryténoïdectomie et la greffe neuromusculaire.

Depuis 35 ans, la chirurgie “gold standard” pour le traitement des chevaux atteints d’une HL est la laryngoplastie décrite par Marks en 1970 [¹⁵]. Dans la pratique, nous utilisons la laryngoplastie associée à la ventriculo-cordectomie par laryngotomie dans le traitement de l’HL idiopathique de grades IV et III-3, ou après une endoscopie à l’effort. Il nous semble intéressant d’associer une ventriculo-cordectomie bilatérale pour limiter le bruit respiratoire et favoriser au maximum la ventilation. En effet, il a été montré que, après une laryngoplastie seule, si le flux d’air revient à la normale lors d’effort submaximal, en revanche, à l’exercice maximal, la mécanique ventilatoire et les paramètres des gaz sanguins ne sont pas restaurés par rapport au cheval sain [¹⁸]. De plus, un essai a révélé que l’innervation du muscle crico-thyroïdien (innervant également le muscle vocalis) est facilement lésée lors de l’approche chirurgicale du muscle crico-aryténoïdien dorsal. Cela prédisposerait les chevaux subissant une laryngoplastie sans ventriculo-cordectomie à un collapsus de la corde vocale lors du retour au travail [¹¹].

Chez les chevaux de loisirs ou lors de flaccidité des cordes vocales, nous effectuons une cordectomie et une sclérose des ventricules par laser transendoscopique avec succès.

D’après C. Tessier la ventriculo-cordectomie seule est recommandée :

– pour les chevaux de sport dont le bruit est le principal trouble ;

– pour les chevaux de sport ou de courses avec un grade faible d’HL (II et III-1 et 2), seule ou en première étape du traitement ;

– dans le cas de propriétaires pour lesquels les complications potentielles de la laryngoplastie ne sont pas acceptables ou qui ne désirent pas une anesthésie générale ; la ventriculo-cordectomie peut être effectuée par voie transendoscopique sous sédation seule ;

– pour les chevaux présentant un collapsus de la corde vocale à l’effort comme seule maladie [²⁸].

La ventriculo-cordectomie bilatérale est le traitement de choix pour la réduction du bruit. Brown a montré que la ventriculo-cordectomie bilatérale supprime le bruit à 3 mois postopératoires, les pressions inspiratoires étant réduites à 1 mois sans atteindre les valeurs de référence [²].

La ventriculo-cordectomie unilatérale peut être utilisée comme seul traitement de l’hémiplégie laryngée chez le cheval de courses jusqu’au grade III-1. Dans une étude rétrospective incluant 92 cas, les chevaux ont été traités par ventriculo-cordectomie via une laryngotomie (63 ont subi également une ventriculectomie controlatérale) [²⁷]. En phase préopératoire, 52 % des chevaux faisaient du bruit, 11 % présentaient une baisse de performance et 37 % montraient les deux symptômes, avec un grade moyen de III-1. L’auteur rapporte une disparition complète du bruit dans 66 % des cas, une persistance du bruit au galop dans 21 % des cas, un bruit au canter dans 9 % des cas, un pourcentage de retour en course de 93 % et 86 % de propriétaires satisfaits.

La ventriculectomie unilatérale au laser diminue l’obstruction respiratoire liée à l’hémiplégie laryngée. Cette technique atténue en partie le bruit respiratoire, mais pas autant que la ventriculo-cordectomie bilatérale [²⁰].

En revanche, la cordectomie au laser seule est inefficace pour réduire le bruit respiratoire lors d’une HL [⁴]. Les auteurs expliquent cette différence par le fait que la source primaire du bruit est certainement le ventricule laryngé.

L’aryténoïdectomie partielle est une procédure efficace de traitement des chevaux de courses atteints de chondrite ou après un échec de la laryngoplastie, avec un retour à des niveaux équivalents de performance avant l’apparition des troubles, en 6 mois en moyenne [¹⁷]. Nous l’utilisons rarement.

La technique de greffe neuromusculaire a pour objectif d’implanter le premier nerf cervical sur le muscle crico-aryténoïdien dorsal. La période de réhabilitation est longue (4 à 6 mois) et fonction du grade d’hémiplégie préopératoire, mais ce traitement est le plus physiologique car il permet de restaurer la dynamique du larynx, ce qui prévient la toux et les fausses déglutitions. Dans une étude portant sur 140 chevaux, l’auteur a considéré le traitement comme un succès dans 80 % des cas et une amélioration de la performance a été observée dans 60 % des cas [²⁴].

Laryngoplastie

La laryngoplastie consiste à remplacer le muscle crico-aryténoïdien dorsal par une prothèse synthétique reliant sous tension le cartilage cricoïde et le processus musculaire de l’aryténoïde, afin d’obtenir une abduction permanente de l’aryténoïde en position submaximale (^{figure 1}) [¹⁶, ²¹].

Préparation et positionnement

Le cheval est placé en décubitus latéral ou dorsal sous anesthésie volatile à l’aide d’une sonde endotrachéale de petit diamètre (pour faciliter la réintubation peropératoire). La tête et l’encolure sont positionnées en extension maximale et un padd est placé sous le larynx pour augmenter l’exposition du site chirurgical (^{photo 2}).

Technique chirurgicale

Une incision de 7 cm est effectuée ventralement et parallèlement à la veine lingo-faciale, en regard du cartilage cricoïde, repéré par palpation (^{figure 2}). Le tissu sous-cutané et le fascia sont également incisés au bistouri. Le chirurgien effectue ensuite une dissection digitée du tissu conjonctif alvéolaire profond jusqu’aux structures laryngées. Le bord caudal du cricoïde est palpé et isolé à l’aide de compresses tissées, en prenant soin de ménager le pédicule vasculaire thyro-laryngé caudalement, la veine thyroïde craniale axialement, la carotide, et l’œsophage cervical qui est repoussé axialement. Un large écarteur à main est placé caudalement, pour visualiser le cricoïde. Celui-ci peut être également saisi dans sa partie latérale à l’aide d’une pince à champs et soulevé pour l’écarter des structures sous-jacentes.

Nous utilisons une prothèse en lycra de fabrication artisanale et stérilisée au gaz, passée au travers du cricoïde, avec une aiguille demi-cercle à pointe trocart n° 2 ou une aiguille de Reverdin. Le point de passage est situé sur l’encoche caudale du cricoïde, à environ 5 mm latéralement à la ligne sagittale. Le point de sortie de l’aiguille se situe à environ 1,5 cm du bord caudal du cricoïde. L’écarteur est ensuite déplacé cranialement, et le septum (entre les muscles thyro-pharyngien et crico-pharyngien) est séparé à l’aide des ciseaux Metzenbaum, en regard du processus musculaire de l’aryténoïde. La technique utilisée ensuite est différente de celle qui est décrite par Marks : la prothèse n’est pas directement passée au travers du cartilage en direction cranio-latérale à l’aide d’une aiguille tranchante. Un trocart à os est introduit dans le processus en direction cranio-médiale avec un mouvement de vissage à au moins 1 cm (jusqu’à 2 cm) de l’apex afin d’avoir un ancrage optimal (partie cartilagineuse plus dense à la base) (technique Desbrosse, 1998) (^{photo 3}) [²²]. Le processus musculaire est luxé dorsalement (une pince Bakaus sur sa base ou une pince à dent en levier peuvent être placées sur l’aile du thyroïde) pour permettre le passage du trocart très ventralement dans sa partie la plus solide. Un fil d’acier est passé en boucle dans le trocart et saisi médialement à l’aide d’une grande pince hémostatique courbe. La prothèse est ensuite introduite dans la boucle qui permet son passage au travers du processus musculaire. La prothèse est serrée en position submaximale sous contrôle endoscopique par au moins cinq nœuds plats. L’ouverture de l’aryténoïde est quasi maximale avec notre technique. L’absence de pénétration de la prothèse au travers de la muqueuse laryngée est contrôlée à l’aide de l’endoscope. Cette complication est exceptionnelle pour un chirurgien expérimenté. En cas de passage, deux options existent : placer une seconde prothèse ou recouvrir la prothèse par de la muqueuse laryngée lors de la laryngotomie et prolonger l’antibiothérapie. Une mèche est positionnée en cas de saignement peropératoire et sortie rostralement. La plaie chirurgicale est ensuite suturée en deux plans. La peau est refermée avec des points séparés ou des agrafes.

Suivi postopératoire

Une administration de corticoïdes rapides (dexaméthazone à la dose de 0,1 mg/kg) est systématiquement réalisée à la fin de l’intervention pour limiter la réaction inflammatoire laryngée. Le cheval reçoit une antibioprophylaxie à l’aide de pénicilline G (15 000 UI/kg 2 fois par jour par voie intramusculaire [IM]) et un traitement anti-inflammatoire à base de phénylbutazone (3,6 mg/kg 1 fois par jour par voie intraveineuse [IV] ou per os [PO]) pendant 5 jours.

Un contrôle endoscopique est effectué le lendemain de l’intervention chirurgicale (^{photo 4}).

La plaie de laryngotomie est nettoyée 2 fois par jour jusqu’à sa cicatrisation en seconde intention.

La formation d’un sérome est possible, souvent bénin, qui peut nécessiter des vidanges à l’aiguille ou à la canule. Nous préférons ne pas mettre en place systématiquement un drain sur la plaie chirurgicale, en raison des risques d’infection ascendante qui nous semblent plus préjudiciables que les inconvénients associés à un éventuel sérome.

Le cheval est nourri et abreuvé par terre pendant le temps de la convalescence, soit 1,5 mois. Le hennissement est prévenu dans la mesure du possible.

L’animal est confiné dans un box à grille fermée pour prévenir les contacts entre la porte du box et la plaie chirurgicale, pendant 15 jours, jusqu’au retrait des agrafes. Puis il est sorti au pas en main pendant 1 mois, au terme duquel le travail est repris progressivement après contrôle endoscopique (^{photo 5}).

Ventriculo-cordectomie par laryngotomie

Préparation et positionnement

Nous effectuons classiquement cette procédure après la laryngoplastie. Le cheval est placé en décubitus dorsal, la tête dans l’axe du corps en extension complète. L’intervention chirurgicale peut également être effectuée debout, sous sédation, en utilisant le laser chirurgical sous contrôle endoscopique. Cette procédure peut être utile lorsqu’elle est utilisée seule ou que la laryngotomie est évitée pour réduire la convalescence.

Technique chirurgicale

Le chirurgien effectue une laryngotomie classique. Le cricoïde marque l’extrémité caudale de l’incision de 6 cm. Les muscles sterno-hyoïdien et omo-hyoïdien sont séparés sagittalement à l’aide des ciseaux Metzenbaum, jusqu’au ligament crico-thyroïdien. Un écarteur automatique de type Gelpi ou Hobday facilite la manœuvre.

Le chirurgien identifie ensuite le cricoïde et le “V” des lames du thyroïde. Le cheval est alors extubé, puis le ligament et la muqueuse sont ponctionnés caudalement et incisés sagittalement. L’écarteur est repositionné dans la lumière laryngée pour effectuer la ventriculo-cordectomie. Nous utilisons pour cette étape une fraise de Williams introduite dans le ventricule, puis une rotation est effectuée jusqu’à ce que celle-ci agrippe la muqueuse. Le chirurgien pratique alors une traction lente et continue tout en imprimant des mouvements circulaires. La muqueuse est ensuite saisie par un clamp d’Ochsner, complètement éversée, puis sectionnée à la base de la corde vocale. Enfin, la corde vocale gauche est excisée après avoir été éversée à l’aide d’une pince d’Allis. La procédure est répétée du côté opposé.

Résultats

Amélioration des performances

Une étude rétrospective a été réalisée entre janvier 2005 et février 2008 sur les chevaux opérés à la clinique de Grosbois [¹⁶]. Trente-huit chevaux ont été suivis après une chirurgie selon la technique de laryngoplastie associée à une ventriculo-cordectomie, décrite ci-dessus. La population était composée pour une moitié de chevaux de courses, pour l’autre moitié de chevaux de selle et un petit nombre de chevaux de loisirs. L’amélioration des performances a été calculée pour les chevaux en activité avec un pourcentage de 88 %. Les taux de succès rapportés vont de 5 à 90 % avec une moyenne de 50 à 70 %, ce qui semble un résultat réaliste [¹⁶]. Plus récemment, une étude non encore publiée portant sur 54 chevaux, également opérés par cette technique à la clinique, a relevé une amélioration des performances dans 92 % des cas.

Complications rencontrées

Les complications déjà décrites comprennent principalement une toux, un relâchement de la prothèse, une rupture d’un cartilage (plus fréquent au niveau du processus musculaire) et une persistance du bruit.

Dans notre étude, la complication la plus fréquente reste la toux, avec 40 % des chevaux qui toussent en phase postopératoire immédiate et 16 % à environ 1 mois après l’intervention. Les proportions décrites, variables de 13 à 38 %, sont en accord avec notre travail. Cette complication est due probablement à l’impossibilité du cheval d’obturer complètement son larynx lors de l’ingestion d’aliments. Pour limiter cette complication, il est conseillé de ne pas mettre l’aryténoïde en abduction complète, mais de préférer une ouverture submaximale. Une étude soulève une autre cause : l’intervention chirurgicale modifierait les fonctions du larynx, même avec une fermeture correcte du larynx et aucune autre modification à ce niveau [⁹]. Dans notre expérience, la toux ne paraît pas forcément liée au grade de l’abduction et elle disparaît dans la majorité des cas à long terme. Si elle est très handicapante pour le cheval, il est alors nécessaire d’intervenir une seconde fois afin de retirer la prothèse. Pour 3 chevaux de notre étude présentant cette complication, la reprise chirurgicale après 3 mois avec retrait de la prothèse a permis la résolution de la toux. Cette option chirurgicale peut donc être envisagée avec de bons résultats, après une ankylose de l’articulation entre les cartilages aryténoïdes et thyroïde.

La persistance du bruit de cornage après l’intervention chirurgicale est statistiquement fréquente. Pour les chevaux dont l’historique était disponible, 55 % d’entre eux ne présentent plus aucun bruit après l’opération, 45 % cornent encore, dont 7 % avec un fort bruit, 19 % avec un bruit modéré et 19 % avec un bruit discret. Les résultats publiés sont très variables. Des questions se posent alors quant à la technique utilisée. Howkins et coll. ont comparé les résultats de la laryngoplastie avec ou sans ventriculectomie associée : 35 % des chevaux cornent encore et il n’existe aucune différence avec ou sans ventriculectomie [¹⁰]. Il a été montré que la laryngoplastie réduit les bruits des voies respiratoires supérieures des chevaux atteints d’une hémiplégie laryngée, mais pas autant que la ventriculo-cordectomie bilatérale. Néanmoins, les bruits résiduels durant l’exercice ne peuvent être utilisés comme indicateurs de l’amélioration de la mécanique ventilatoire des voies respiratoires supérieures [³].

En ce qui concerne le relâchement de la prothèse, complication fréquemment citée dans les publications, un seul cas a été rapporté dans notre étude.

La rupture de cartilage (lâchage complet de la prothèse) est facilement objectivable par contrôle endoscopique. Nous n’avons pas rencontré cette complication dans notre essai, où le trocart à os a été utilisé en prévention. En effet, la tunnellisation préalable de type “emporte-pièce” dans le processus musculaire du cartilage aryténoïde réduit le risque de fissure du cartilage et de lâchage de la prothèse [²²]. Le traitement est l’aryténoïdectomie partielle.

Modifications de la technique

De multiples modifications de la procédure originale de laryngoplastie ont été décrites afin de limiter le plus possible les complications.

L’utilisation de deux sutures (une suture dorsale classique et une suture plus latérale placée à 1,5 cm de la première dans le cricoïde et plus distalement et caudalement dans le processus musculaire) augmente le diamètre d’ouverture du larynx et pourrait améliorer l’efficacité de la laryngoplastie [⁶].

L’injection de polyméthylmétacrylate (PMMA) dans l’articulation crico-aryténoïdienne limite le collapsus engendré par le flux d’air et réduit les forces appliquées sur la prothèse. Cette technique permettrait de réduire la perte d’abduction durant la période postopératoire immédiate [⁵].

L’électrostimulation du muscle crico-aryténoïdien dorsal est également à l’étude [¹]. L’implantation du stimulateur dans la portion caudale du muscle aryténoïdien dorsal a permis une abduction complète et maintenue par activation du stimulateur chez 2 chevaux témoins (ACVS 2010, proceeding accepté à la publication).

Pronostic

Il a été montré que si le flux d’air revient à la normale après une laryngoplastie (ou une aryténoïdectomie partielle) lors d’effort submaximal, à exercice maximal, la mécanique ventilatoire et les paramètres des gaz sanguins ne sont pas restaurés par rapport à un cheval sain (l’amélioration étant supérieure après laryngoplastie qu’après aryténoïdectomie partielle) [¹⁸].

Selon une autre étude, il n’existe aucune différence significative entre le grade postopératoire de l’abduction de l’aryténoïde et les performances, lors du retour en course (retour en course, gain total sur cinq courses, nombre de départs durant la carrière après l’intervention chirurgicale) [²³]. Le grade moyen d’abduction était de 2/5 (ouverture submaximale) le lendemain de la procédure et de 3/5 6 semaines postopératoires. Les chevaux avec un grade 1/5 en phase postopératoire immédiate perdent plus facilement de l’abduction que ceux en grade 3/5. Dans cet essai, les chevaux de courses peuvent courir avec succès avec une abduction de grade 3/5 en phase postopératoire.

Une abduction du cartilage aryténoïde de 88 % du diamètre maximal semble appropriée pour restaurer les performances à exercice maximal [¹⁹].

Après une laryngoplastie associée à une ventriculo-cordectomie, les chevaux avec un grade III d’HL obtiennent paradoxalement de meilleures résultats en course que ceux qui ont été opérés en grade IV [²⁹]. Cela contredit l’approche classique d’attendre la paralysie complète.

Dans notre expérience, la réussite de cette intervention par une technique classique est chirurgien-dépendante et, à notre avis, corrélée à un nombre minimal de chevaux opérés par an. Boening a mis au point une procédure avec le “kit de laryngoplastie” Arthrex [¹]. Ce système utilise des implants métalliques (vis en titane et bouton) ainsi qu’un passe-fil. Cette méthode est plus facile à réaliser et davantage répétable pour un chirurgien moins rodé à la technique classique.

Utilisation du laser transendoscopique

Technique de cordectomie et sclérothérapie des ventricules du larynx

Cette technique élégante permet une convalescence beaucoup plus courte et évite une plaie de laryngotomie, mais nécessite une bonne dextérité et un matériel coûteux.

Préparation et positionnement

Nous utilisons un laser diode Optomed à une puissance de 15 W.

Le cheval est placé dans un travail et tranquillisé à l’aide de détomidine à 10 µg/kg (Domosédan®, 0,1 ml/100 kg) et de butorphanol à 10 µg/kg (Dolorex®, 0,1 ml/100 kg). La tête est maintenue en légère extension. Une anesthésie locale est effectuée par instillation à travers le canal opérateur de 20 ml de lidocaïne sur chaque site chirurgical. Trois aides sont nécessaires pour tenir le cheval (tord-nez), l’endoscope et la pince broncho-œsophagienne ; le chirurgien manipule la fibre laser (^{photos 6} et ⁷). Cette intervention peut être effectuée le lendemain de la laryngoplastie ou bien isolément.

Technique chirurgicale

Une pince broncho-œsophagienne est introduite par la narine opposée et met la corde vocale sous tension (^{photo 8}). La pince est placée sur le bord libre de la corde vocale gauche dans son aspect proximal et celle-ci est maintenue sous tension par l’aide. La fibre du laser est introduite dans le canal opérateur de l’endoscope et l’incision de la corde vocale est effectuée de haut en bas (^{photo 9}). Une tension adéquate sur la pince facilite la section par le laser. Une sclérothérapie des ventricules est ensuite mise en œuvre par vaporisation interne. Certains auteurs réalisent cette intervention avant la laryngoplastie ; le ventricule étant moins sous tension, ils l’éversent à l’aide d’une pince afin de pratiquer une excision complète.

La complication la plus fréquente est une hémorragie peropératoire. Elle est souvent de courte durée et ne nécessite pas de traitement spécifique. Néanmoins, elle compromet fortement la vision car la couleur absorbe la lumière.

Suivi postopératoire

Une administration de corticoïdes rapides (dexaméthazone à la dose de 0,1 mg/kg) est systématiquement réalisée à la fin de l’intervention pour limiter la réaction inflammatoire laryngée.

Le cheval reçoit une antibioprophylaxie à l’aide de pénicilline G (15 000 UI/kg 2 fois par jour en IM) et un traitement anti-inflammatoire à base de phénylbutazone (3,6 mg/kg 1 fois par jour, IV ou PO) pendant 5 jours.

Une fibroscopie de contrôle est effectuée à 24 heures et à 1 mois après l’intervention.

Le cheval est marché en main pendant 15 jours, puis mis au paddock pendant 15 jours. Il est alimenté au sol pendant 1 mois.

Technique lors d’entrappement de l’épiglotte

L’entrappement de l’épiglotte par les replis ary-épiglottiques peut occasionnellement être corrigé par la déglutition, mais est persistant dans la plupart des cas. Les chevaux atteints d’entrappement de l’épiglotte ont généralement un degré plus ou moins important d’hypoplasie de l’épiglotte (pouvant être objectivé par la radiographie) [²⁴].

La technique thérapeutique de choix est la division axiale du repli ary-épiglottique à l’aide du laser debout sous sédation. Le taux de récidives de l’entrappement est alors de 5 % et de 10 à 15 % des chevaux développent par la suite un déplacement dorsal du voile du palais [²⁴].

Si la membrane est excessiv ement épaissie, cette méthode est déconseillée et l’excision d’une côte de melon au milieu de la membrane sous anesthésie générale en décubitus dorsal par laryngotomie est préférée [²⁴].

La division transorale sous anesthésie générale avec un bistouri courbe est possible, mais la technique transnasale sur cheval debout sous sédation est déconseillée en raison du risque élevé de complications par section du voile du palais ou de lacérations de l’épiglotte.

Collapsus des cordes vocales

Le diagnostic de cette affection requiert la réalisation d’un examen endoscopique à l’effort. Les signes cliniques sont similaires à ceux de l’HL. Le traitement consiste en une ventriculo-cordectomie du côté atteint à l’aide d’un laser transendoscopique ou par laryngotomie décrite ci-dessus.

Déviation axiale des replis ary-épiglottiques

Le diagnostic de cette affection requiert la réalisation d’un examen endoscopique à l’effort. La déviation est fréquemment bilatérale et une atteinte unilatérale a été rapportée uniquement du côté droit [²⁴]. Cette anomalie fait partie des dysfonctionnements observés lors de défaut de développement du quatrième arc branchial [¹²]. De plus, elle est, dans notre expérience, assez souvent associée à une flaccidité et/ou à un déplacement dorsal du voile du palais, qu’elle précède dans un bon nombre de cas. Lors de déviation axiale isolée, ou suffisamment sévère pour occasionner une obstruction significative des voies respiratoires, le traitement consiste en une résection des replis ary-épiglottiques de la même manière que décrite ci-dessus pour la cordectomie à l’aide d’un laser transendoscopique ou par laryngotomie (^{photos 10}, ¹¹ et ¹²).

En général, les techniques chirurgicales du larynx présentent des résultats satisfaisants. Cependant, elles nécessitent une certaine dextérité. Leur réussite est fortement dépendante de la discipline sportive (course versus CSO) et de la qualité du cheval. Enfin, elle est liée en grande partie à l’indentification précise du ou des dysfonctionnements laryngés qui limitent la performance du cheval, à l’établissement de priorités dans les traitements et de contrôles réguliers de leur efficacité. En effet, différentes anomalies peuvent se succéder dans le temps chez un même individu. L’examen endoscopique à l’effort sur tapis roulant ou sur le terrain par endoscope embarqué prend ainsi une importance critique dans la gestion thérapeutique de ces chevaux sur le long terme.

• (1) Voir la fiche “Technique tie-forward modifié” du même auteur, dans ce numéro.

Références

• 1 – Boening KJ, Rossignol F. Laryngoplasty alternative implantation techniques outlook for pacemaker muscle/nerve stimulation. 11^th Geneva Congress. 2009: 171.
• 2 – Brown JA, Derksen FJ, Stick JA et coll. Ventriculectomy reduces respiratory noise in horses with laryngeal hemiplegia. Equine Vet. J. 2003; 35(6): 570-574.
• 3 – Brown JA, Derksen FJ, Stick JA, et coll. Effect of laryngoplasty on respiratory noise reduction in horses with laryngeal hemiplegia. Equine Vet. J. 2004; 36: 420-425.
• 4 – Brown JA, Derksen FJ, Stick JA et coll. Laser vocal cordectomy fails to effectively reduce respiratory noise in horses with laryngeal hemiplegia. Vet. Surg. 2005; 34: 247-252.
• 5 – Cheetman J, Withe TH, Rawlinson JJ et coll. Intra-articular stabilisation of the equine cricoarytenoid joint. Equine Vet. J. 2008; 40(6): 584-588.
• 6 – Dart A, Tee E, Brennan M et coll. Effect of the prothesis number and position on rima glottis area in equine laryngeal specimens. Vet. Surg. 2009; 38(4): 452-456.
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