Chirurgie du pharynx, concepts, réflexions et techniques actuelles

Les travaux de Art et coll. au début des années 1990 ont démontré le rôle prépondérant des voies respiratoires supérieures comme facteur de résistance à l’écoulement de l’air dans l’arbre respiratoire du cheval à l’effort [²]. Il a également été démontré que l’appareil respiratoire n’est que très faiblement capable d’adaptation avec l’entraînement et que son intégrité est donc essentielle à la délivrance de bonnes performances [³].

Nous abordons le pharynx sous l’angle des techniques chirurgicales qui lui sont appliquées dans un ordre logique de prévalence des affections. Notre volonté est de présenter un guide assez rapidement consultable recadrant la chirurgie dans son contexte clinique, d’en exposer les espérances pronostiques, les limites et les complications potentielles bien plus que d’entrer dans le détails descriptif de la procédure.

Chez le poulain, les affections du nasopharynx qui peuvent être traitées chirurgicalement sont principalement d’ordre anatomique (atrésie d’un ou des deux choanes, fente palatine). Ces affections sortent du cadre spécifique des performances sportives et ne sont pas abordées.

Avancement laryngé (laryngeal tie-forward)

Le déplacement dorsal intermittent du voile du palais (DDIVP) étant l’affection du pharynx la plus fréquemment diagnostiquée comme source d’intolérance à l’effort, son traitement chirurgical est envisagé en premier (encadré 1 complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Le palais mou peut présenter une instabilité menant à son déplacement dorsal hors de son assise sous la base du larynx de manière intermittente à ­l’effort ou permanente, même au repos (encadré 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

Il est essentiel que le praticien accorde une attention particulière aux commémoratifs lorsqu’un cheval lui est présenté pour ce type de motif. Qu’il soit intermittent ou permanent, le déplacement du voile du palais ne génère des signes cliniques qu’à l’effort, intense lors de déplacement intermittent, dès le moindre exercice en cas de déplacement permanent. En revanche, il ne s’accompagne pas d’autres troubles, et tout cheval présenté avec un historique d’anomalie de la déglutition (dysphagie) doit être examiné avec plus d’attention et surtout abordé avec un pronostic d’emblée beaucoup plus réservé.

Hypothèses envisagées lors de DDVP

De très nombreuses techniques de stabilisation du voile du palais ont été utilisées aux cours des années. Une conception mécaniste simple de “bouton-boutonnière» (la boutonnière étant formée par le pharynx et le bouton par le larynx) a très longtemps prévalu dans l’élaboration de stratégies de traitement.

Hypothèses abandonnées

Les travaux de Holcombe et Ducharme notamment ont permis de démentir bon nombre des hypothèses élaborées sur les observations cliniques.

Hormis des anomalies anatomiques comme des masses interposées entre le bord libre du voile du palais et la base du larynx, les autres causes formulées ont été écartées. Citons entre autres :

– la flaccidité de l’épiglotte, qui semble plus être une conséquence observée lors de la phase de “préparation” du DDIVP ;

– l’hypoplasie de l’épiglotte démentie par l’absence de DDIVP, même lors de rétroversion de l’épiglotte par anesthésie expérimentale ou lors de résection complète de l’épiglotte ;

– la rétraction caudale de la langue en prévention de laquelle la pratique d’attacher la langue (tongue-tie) en tension dans le diastème incisif avait été initiée en course. Les expériences de Cornelisse, Holcombe et coll. n’ont mis en évidence aucun effet morphologique ou physiologique de l’attache de la langue [⁶, ¹¹, ¹²].

Hypothèse actuelle de l’étiologie du DDIVP

Les expériences des mêmes auteurs ont établi le déficit de régulation neuromusculaire des différents muscles intrinsèques et extrinsèques du pharynx comme étiologie du DDIVP. Ce déficit pouvant être causé par un état inflammatoire tel qu’une pharyngite ou une inflammation des poches gutturales, il est essentiel que les chevaux atteints soient d’abord traités pour ces affections et suffisamment en condition avant d’envisager l’option chirurgicale au risque de s’exposer à des résultats décevants. Un rapport de 2004 fait état d’un taux de réussite de 60 % en traitement conservateur médicamenteux chez des pur-sang atteints de DDIVP [⁴].

Toutes les options médicales de traitement d’une inflammation du pharynx doivent être entreprises avant d’envisager la chirurgie si le contexte (programme de compétition, délai possible de 6 à 8 semaines sans entraînement, etc.) le permet. Un examen attentif des poches gutturales doit faire partie de tout protocole d’évaluation d’un cheval présentant un DDIVP (^{photos 1}, ², ³).

Le premier apport technique pratique moderne des travaux des chercheurs a été l’élaboration d’un appareil de soutien et de protraction du larynx. Le “collier de Cornell” (Throat Support Device, Vet-Aire, Inc., Ithaca, New York), qui a pour fonction de maintenir le larynx et le basihyoïde en position plus rostrale, a montré une bonne efficacité sur des DDVP créés expérimentalement [⁴¹, ⁴³]. Cette pièce supplémentaire de harnachement est maintenant interdite par la plupart des sociétés de course et très peu utilisée en concours de saut d’obstacles (CSO) et en dressage, où la prévalence du DDIVP est quoi qu’il en soit beaucoup moins importante.

Technique chirurgicale du laryngeal tie-forward

La technique du laryngeal tie-forward a été conçue dans le même ordre d’idée (^figure) [⁴²]. Elle s’est rapidement positionnée comme la technique de choix compte tenu de son arrière-plan scientifique et de ses résultats [⁹, ¹⁶].

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Les détails techniques d’élaboration ont subi plusieurs adaptations à la suite des complications rencontrées par la technique originale, notamment la rupture des implants ou une fracture de l’os basihyoïde. Ainsi, le patron d’implantation a été modifié, notamment en ne passant plus les prothèses dans un trou foré au travers du basihyoïde, mais en les passant autour de la fourche caudale de cet os. Ducharme et coll. ont identifié que la myectomie du sterno-thyroïdien au cours de la procédure améliorait les résultats. Dernièrement, Rossignol et Boening ont apporté de nouvelles modifications à la technique décrite par Ducharme pour la première fois en 2003 [³⁴]. Résidant essentiellement dans le type de matériel servant d’implant, elles facilitent la standardisation de la procédure et la mesure des changements relatifs de position du cartilage thyroïdie et de l’os basihyoïde à l’issue de la chirurgie.

Toutes ces modifications ne changent rien au principe de base de l’intervention qui consiste en une imbrication plus étroite du larynx dans la partie caudale du pharynx. L’action de la prothèse est de tirer le cartilage thyroïde en avant et d’effectuer une rotation dorsale et caudale à l’épiglotte, augmentant la coaptation de sa base avec le bord caudal libre du voile du palais⁽¹⁾.

Autres interventions proposées pour corriger un DDIVP

Les données scientifiques font défaut pour juger de l’intérêt réel des techniques suivantes. Elles sont le fruit de réflexions mécanistes et d’observations empiriques. Aucune n’a réellement fait l’objet d’études objectives expérimentales ou cliniques.

Staphylectomie

Principe

L’hypothèse de départ est que la résection partielle du bord libre caudal du voile du palais crée une cicatrisation fibreuse de ce dernier et assure par la suite sa meilleure apposition sous la base de l’épiglotte.

Technique

Cette procédure peut être réalisée sous anesthésie générale et l’accès au pharynx s’effectue par une laryngotomie au travers de la membrane cricothyroïdienne. Un croissant de voile du palais de 5 cm de long et d’environ 0,5 cm à son point central le plus large est excisé.

La montée en popularité des techniques moins invasives a promu l’essor des techniques de chirurgie endoscopique, et la staphylectomie est maintenant de plus en plus régulièrement réalisée au laser chez le cheval debout. Les avantages sont la réduction du risque associé à l’anesthésie générale et la morbidité réduite puisqu’aucune plaie extérieure n’est à gérer. La chirurgie au laser nécessite en revanche un matériel plus coûteux et surtout un apprentissage technique plus fastidieux (^{photo 4}).

Le type de laser le plus couramment employé est à diode (idéalement 30 W, 980 nm, fibre de céramique de 600 µm). Il offre le double avantage d’un prix abordable et d’un volume de console très réduit. La portion de voile du palais excisée est identique à celle réalisée par laryngotomie. La staphylectomie au laser est le plus souvent associée à une sclérose thermique du voile du palais.

Le taux de succès rapporté de cette intervention fluctue entre 50 et 60 %. Compte tenu des risques de dysphagie (il suffit de retirer 0,75 cm du voile du palais pour modifier suffisamment le cloisonnement entre l’oropharynx et le nasopharynx), certains auteurs déconseillent la staphylectomie lorsqu’aucune anomalie anatomique du voile du palais, comme un kyste ou un granulome, n’est présente [¹⁷].

Myectomie des muscles rétracteurs du larynx (sternothyroïdiens et sternohyoïdiens)

Principe

Compte tenu de leurs insertions, les muscles sternothyroïdiens et sterno-hyoïdiens (STH) provoquent une rétraction du larynx ventralement et caudalement. En les sectionnant, une réduction du recul du larynx et un meilleur maintien du voile du palais seraient obtenus.

Technique

La procédure est réalisée chez un cheval debout, à mi-hauteur de la partie ventrale de l’encolure (myectomie classique) ou sous anesthésie générale selon la méthode dite “de Llewellyn” [²⁷]. Dans cette dernière technique, l’accès s’effectue en face ventrale du larynx comme pour l’abord d’une laryngotomie et la dissection de manière mousse pour accéder aux côtés du cartilage thyroïde. Le tendon d’insertion du muscle sternothyroïdien est sectionné 3 cm en arrière de son attache pour éviter l’artère laryngée caudale. Le muscle sternohyoïdien n’est en général pas coupé.

Certains chirurgiens combinent la myotomie de Llewellyn avec une staphylectomie au travers d’une laryngotomie, profitant du même abord chirurgical et pensant augmenter ainsi les chances de résolution du DDIVP [³⁵]. Dans le rapport rétrospectif de Smith et Embertson, les performances en course de 102 galopeurs atteints de DDIVP ont été comparées avant et après l’intervention. Ils concluent que leur technique (qui associe également une palatoplastie) modifie favorablement et significativement les résultats en course chez des chevaux expérimentés et qu’elle donne des résultats comparables aux autres procédures utilisées jusque-là. Les auteurs mettent eux-mêmes en doute l’utilité de la staphylectomie. Notons que ce rapport est antérieur aux résultats obtenus avec la technique d’avancement du larynx.

Deux études expérimentales ont pourtant prouvé, dès la deuxième moitié des années 1990, d’une part, que la myectomie des STH s’accompagne au contraire d’une augmentation de pression et de résistance dans le larynx mais aussi dans la trachée à l’inspiration et, d’autre part, que ces muscles assurent une augmentation ou le maintien de la perméabilité des voies respiratoires supérieures (VRS) chez les chevaux normaux [⁶, ¹⁸]. L’attache de la langue à la suite de cette procédure ne modifie plus les données de mécaniques ventilatoires dans les VRS.

En tout état de cause, la myectomie des STH semble perdre en popularité depuis le développement du laryngeal tie-forward dont les taux de réussite apparaissent statistiquement meilleurs et tournent autour des 80 %.

Induction de la fibrose du voile du palais

Principe

L’idée à la base des différentes techniques de palatoplastie est que la rigidification fibreuse du voile du palais peut augmenter sa résistance aux changements de pression lors du passage de l’air à l’effort soutenu.

Technique

Plusieurs méthodes chirurgicales sont employées et impliquent soit la surface inférieure (rostrale, orale) soit la surface supérieure (caudale, pharyngée) du voile du palais.

Les techniques orales ont été envisagées au départ pour traiter l’affaissement de la partie rostrale du pharynx considérant qu’il s’agissait du précurseur du DDIVP.

Une palatoplastie chirurgicale est décrite et consiste, par abord oral, en une excision fusiforme de la muqueuse et de la sous-muqueuse de la partie centrale des deux tiers rostraux du voile du palais. Les marges sont ensuite suturées par des points simples mettant en tension le voile du palais [¹]. La procédure peut être répétée si nécessaire. Elle est essentiellement appliquée au traitement du collapsus rostral du pharynx. Elle semble assez douloureuse avec 7 à 10 jours d’inconfort.

La thermopalatoplastie est, elle aussi, appliquée par voie orale à l’aide d’un instrument métallique en forme de T chauffé. La totalité de la longueur du palais mou est ainsi cautérisée en prenant soin de protéger la langue de toute brûlure. La cicatrice fibreuse qui fait suite à la guérison du palais mou doit diminuer sa compliance. Ordidge rapporte un taux de succès de plus de 72 % avec cette technique qui, en général, s’accompagne de seulement 2 à 3 jours de douleur [³¹].

La sclérothérapie au laser est réalisée sur la surface pharyngée caudale du voile du palais par endoscopie. Elle est souvent associée à une staphylectomie également réalisée au laser. Elle offre l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie générale, mais elle demande un appareillage plus coûteux lorsqu’elle est comparée aux deux techniques décrites précédemment. Une étude récente semble cependant mettre en doute son efficacité [⁵].

Des méthodes non chirurgicales ont également été tentées pour provoquer une fibrose du voile du palais. Un rapport sur 8 jeunes trotteurs traités par injection avec du tétradécyl sulfate de sodium par voie endoscopique semblait donner des résultats cliniques prometteurs, mais des études histologiques n’ont pas permis de mettre en évidence des modifications morphologiques ou biomécaniques des palais mous étudiés [²⁸, ³⁰]. Le tétradécyl ­sulfate de sodium est utilisé en médecine humaine dans le traitement du ronflement nocturne [⁷, ⁸]. Des effets sclérosants ont été démontrés dans des modèles expérimentaux, notamment chez le rat, et des effets cliniques dans une population humaine.

Augmentation de volume de l’épiglotte

Cette procédure découle directement de la théorie de “boutonnière” et notamment de l’idée qu’une épiglotte trop petite ou trop flasque maintiendrait mal le bord libre du voile du palais en place [³⁹, ⁴⁰]. Cette hypothèse n’a jamais été étayée par aucun protocole de recherche. Ducharme rapporte n’avoir jamais observé de DDIVP, même chez des individus dont la totalité de l’épiglotte avait été excisée [communication personnelle, 2008].

Les injections de Teflon® par exemple ont été populaires, mais elles ne sont plus guère pratiquées de manière courante à notre connaissance. 66 % des chevaux traités de cette manière ont augmenté leurs performances.

En dépit de l’existence d’autres méthodes, le laryngeal tie-forward s’impose dans l’état actuel de nos connaissances comme la méthode offrant les meilleures garanties de résolution du DDIVP.

Cas particulier : déplacement permanent du voile du palais

De manière beaucoup plus rare, certains chevaux présentent un déplacement continu du voile du palais (DDPVP). Là encore, la prudence s’impose et une investigation rigoureuse doit avoir lieu afin d’écarter des anomalies comme des adhérences à la base de l’épiglotte ou des inflammations sévères de l’une ou des deux poches gutturales [²⁹].

Les chevaux atteints d’un DDPVP ont un larynx en position plus caudale et un os basihyoïde plus caudal et plus dorsal que les chevaux atteints de DDIVP [³²]. Dans leur étude, Ortved et coll. ont fait état d’un pronostic de 86,6 % (13 chevaux sur 15) de retours en course pour des chevaux atteints de DDPVP et traités par laryngeal tie-forward en combinaison ou non avec une staphylectomie pratiquée au laser par voie transendoscopique.

Ce type de déplacement peut suivre une intervention sur d’autres structures respiratoires. Un DDPVP peut succéder à la division/excision du repli ary-épiglottique lors d’un emprisonnement de l’épiglotte. Si aucune manifestation de l’emprisonnement n’est détectable par endoscopie au repos, une endoscopie à l’effort doit absolument être effectuée avant d’arrêter un plan de traitement. Certains chevaux ne sont absolument pas gênés par l’emprisonnement de leur épiglotte et, compte tenu du risque de DDVP, il est probablement préférable de ne pas libérer leur épiglotte.

Autres troubles fonctionnels du nasopharynx

Affaissement rostral du pharynx

L’affaissement rostral du pharynx est parfois rencontré chez des chevaux produisant un bruit de ronflement au travail. L’endoscopie à l’effort est nécessaire pour poser le diagnostic. Cet écrasement a pu être reproduit expérimentalement par section du tendon du muscle tenseur du voile du palais et, longtemps, il a été considéré comme une manifestation précoce du DDIVP. Il s’agit bien d’une entité à part entière et indépendante qui crée une obstruction partielle et limitée à l’inspiration et non à l’expiration comme le DDIVP. Elle ne devrait pas altérer les performances, mais d’autres maladies concourantes doivent être dépistées : déficits neuromusculaires, inflammations du pharynx ou des poches gutturales.

Les méthodes décrites précédemment et visant à rigidifier le voile du palais (palatoplastie chirurgicale, thermopalatoplastie et sclérothérapie au laser) trouvent ici aussi un terrain d’application, même si aucune méthode n’a réellement démontré d’efficacité [¹, ⁵, ³¹, ³⁵].

Affaissement latéral et dorsal du nasopharynx

L’affaissement latéral et dorsal du nasopharynx est généralement rencontrée chez les plus jeunes individus de 2 ou 3 ans. Il a été démontré expérimentalement et selon l’anatomie des muscles extrinsèques du pharynx que l’affaissement du plafond du pharynx est associé à un déficit du muscle stylopharyngien caudal et l’affaissement latéral (uni ou bilatéral) à un déficit du muscle palato-pharyngien.

Dans les conditions cliniques, le collapsus dorsal ou latéral du pharynx se manifeste à l’inspiration et est associé à de l’intolérance à l’effort. Le diagnostic nécessite une endoscopie à l’effort (endoscope embarqué ou tapis roulant) et une exploration minutieuse des poches gutturales est également primordiale. Il n’existe pas de traitement chirurgical contrôlé pour cette anomalie et il est nécessaire d’épuiser toutes les options médicales avant de conclure à un déficit définitif. Un assez grand nombre de chevaux semblent s’améliorer avec la maturité ou la gestion des processus inflammatoires du nasopharynx.

Le déplacement dorsal du voile du palais est l’affection fonctionnelle dominante chez le cheval adulte et concerne principalement les chevaux de course.

Le jeune âge et les contraintes de pression dans les voies respiratoires supérieures de ces chevaux jouent un rôle prépondérant dans la prévalence et la présence de cette anomalie.

Le début des années 2000 a vu se développer une technique chirurgicale (le tie-forward) associée à un taux de retours aux performances supérieur aux techniques utilisées jusque-là.

Une évaluation clinique complète reste une absolue nécessité cependant pour éviter des échecs ou des complications très frustrantes compte tenu des investissements consentis.

• (1) Voir la fiche technique “La technique modifiée du “tie-forward” à l’aide d’implants métalliques dans le traitement du déplacement dorsal du voile du palais” de E. Ouachée et coll., dans ce numéro.

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