Traitement des affections du pied par l’application d’asticots stériles chez le cheval

À la fin des années 1940, la technique de traitement des plaies par l’application d’asticots chez l’homme a disparu avec la découverte de la pénicilline, mais elle a été utilisée pendant longtemps avec succès par les tribus Ngemba en Australie, dans la province du Yunnan, en Chine, et par les Indiens mayas [²¹]. Aujourd’hui, l’asticothérapie est employée fréquemment en médecine humaine [¹, ³, ⁷, ¹¹, ²⁰, ²¹, ²³]. Récemment, plusieurs rapports ont été publiés sur l’efficacité de ce traitement en médecine vétérinaire, en particulier lors d’affections du pied du cheval [⁶, ⁸-¹⁰, ¹⁶].

Historique de l’utilisation des asticots

En médecine humaine

La première référence médicale de l’utilisation d’asticots dans le traitement des plaies chez l’homme date de 1491 dans le Hortus Sanitatus, qui est une collection des connaissances sur la médecine des herbes [²¹].

Ambroise Paré (1509-1590) est connu comme le parrain du traitement moderne par application d’asticots stériles [²¹]. Le premier, il a observé les effets bénéfiques des larves sur des plaies. Dans la littérature, il n’est pas rapporté que l’intention de Paré était d’utiliser les asticots pour traiter des plaies, mais, en 1557 (bataille de Saint-Quentin), il a constaté que les blessures envahies d’asticots des soldats régressaient [²¹].

Le baron Larrey (1766-1842), chirurgien en chef de la garde impériale de l’armée de Napoléon Bonaparte, essayait, déjà à son époque, de persuader les soldats blessés de laisser les asticots sauvages dans leurs plaies, croyant qu’ils favoriseraient la guérison. Pendant la guerre civile américaine, l’action thérapeutique favorable des asticots a également été notée [²¹].

Zacharias est le premier chirurgien qui a appliqué des asticots sur des plaies de soldats blessés. Il a écrit : « Pendant mon service dans l’hôpital de Danville, Virginia, j’ai d’abord utilisé avec une satisfaction énorme des asticots dans l’objectif d’enlever du tissu mort chez des patients avec gangrène. Dans un jour, ils nettoient une plaie beaucoup mieux qu’avec n’importe quel drogue ou désinfectant qu’on avait à notre disposition […]. Je suis sûr que j’ai sauvé un grand nombre de vies en utilisant l’asticothérapie, incluant des patients avec septicémie et en général les patients étaient vite récupérés. »

Le premier chirurgien du xx^e siècle à employer des asticots dans le milieu hospitalier est William Baer. Dans les années 1920, il a montré l’intérêt de l’asticothérapie comme traitement additionnel lors d’ostéomyélite [¹].

En 1989, le Dr Ronald Sherman a remis en pratique ce traitement en milieu hospitalier. Les asticots stériles sont utilisés de plus en plus fréquemment en médecine humaine lors d’ulcères, de plaies graves ou infectées par des bactéries résistantes aux antibiotiques, et de blessures chez des patients diabétiques. Dans une étude récente, il a été démontré que l’application d’asticots stériles sur des plaies très graves diminue le taux d’amputations [⁷].

En médecine vétérinaire

Contrairement à la médecine humaine, pour laquelle un grand nombre d’études existent sur le sujet, les observations publiées en littérature vétérinaire sont souvent des rapports de cas, et cela ne met donc pas à disposition une comparaison sur un grand nombre d’animaux traités [⁶]. L’utilisation de l’asticothérapie en médecine vétérinaire est encore plus rare [⁶]. Un exemple de ce type de travail est celui de Bell et Thomas, qui met en évidence le bénéfice de l’asticothérapie chez un âne âgé et traité pour une panniculite [²].

Les communications de Morrison et de Sherman et coll. présentent une plus grande valeur scientifique car elles décrivent, respectivement, la prise en charge de 108 plaies de pied et le traitement de 13 chevaux pour différentes blessures par plusieurs praticiens [¹⁰, ¹⁶]. Morrison montre l’efficacité supérieure de l’asticothérapie dans le traitement de l’ostéomyélite de la troisième phalange : 41 chevaux sur 43 récupèrent de façon précoce [¹⁰]. Sherman et coll. décrivent le traitement de 13 chevaux, dont un groupe de 7 animaux boiteux pour lesquels l’euthanasie était considérée comme la seule issue pour 6 d’entre eux [¹⁶]. Finalement, un seul cheval a été euthanasié et les plaies des autres animaux ont évolué favorablement.

Différents rapports de cas ont également présenté des résultats bénéfiques chez des chiens, des lapins, ainsi que dans le traitement du piétin et de la dermatite interdigitée chez les moutons [⁶].

Particularités des plaies de pied chez le cheval

Chez le cheval, la structure kératinisée de l’épiderme du pied (sabot) entraîne une différence de traitement des plaies de celui-ci, par rapport à des plaies classiques. La présence de la corne, structure rigide et peu déformable, peut comprimer le derme lors d’œdème ou d’inflammation, avec aggravation de ces troubles. Il convient donc de parer suffisamment la corne. Cependant, plus le parage est important et invasif, plus la récupération est longue. Lors de plaies petites et profondes, l’ablation de la corne saine est souvent trop importante. L’asticothérapie permet parfois d’éviter un parage invasif et large pour prendre en charge, par exemple, des fistules et certains cas de clou de rue, soit comme une thérapeutique adjuvante, soit comme une solution alternative au traitement conservateur, parfois limité [⁶, ⁸-¹⁰, ¹⁶]. L’ablation de la corne reste nécessaire pour permettre l’accès aux tissus par les asticots, mais elle est moins invasive par rapport au traitement classique.

Comme les fistules, le crapaud est une affection qui nécessite classiquement un traitement invasif. C’est un processus inflammatoire qui résulte d’une hypertrophie chronique des tissus de la corne du sabot, qui, en général, débute à la fourchette et s’étend vers les barres, la sole et les talons. Lors du parage, il est difficile de définir exactement la limite entre la prolifération hypertrophique pathologique et le tissu sain. L’asticothérapie peut éviter une ablation invasive en réalisant un parage superficiel du tissu hypertrophique, et en laissant agir les asticots plus finement à la limite entre les tissus sain et hypertrophique. Cette façon de procéder économise les coûts d’une anesthésie générale, permet un traitement du crapaud plus précis et moins cher, et favorise une reprise du travail plus précoce du cheval.

Dans certains cas d’ostéomyélite de la troisième phalange, l’asticothérapie est une solution alternative au traitement traditionnel, après résection de la paroi dorsale.

Production des asticots stériles

Les asticots stériles utilisés dans le traitement des plaies sont les larves de la mouche Lucilia sericata. Seule la phase larvaire fait médecine. Lors de l’application, les larves sont relativement petites (inférieures à 2 mm), mais elles peuvent grandir jusqu’à 1 cm en 2 à 3 jours [²¹].

Pour compléter leur cycle de vie, elles se métamorphosent en pupe, phénomène qui ne se produit qu’à une température environnementale plus basse que celle du corps de l’homme ou du cheval (^{figure 1}) [²¹]. Le cycle dure 14 jours pour parvenir au stade de la mouche adulte. Les asticots déposés sur une plaie n’atteignent pas ce stade, car ils sont remplacés 2 ou 3 fois par semaine. Après retrait, ils sont placés dans des poubelles hospitalières réservées à cet usage et envoyés à la destruction [⁹].

Auparavant, le praticien était obligé de monter lui-même un élevage pour obtenir des œufs. La procédure de stérilisation était ensuite réalisée avec de l’air à 160 °C [¹]. Les asticots sont actuellement produits dans un laboratoire et livrés en flacons, qui contiennent soit des asticots libres soit des pochettes (^{photos 1}, ^{2 et 3}). Les mouches utilisées pour la production des larves sont maintenues dans des cages, et les œufs sont stérilisés à l’aide de phénol dilué (3 % de Lysol® brand désinfectant) ou d’hyperchloride de sodium à 0,525 % [¹⁶]. Les larves peuvent être commandées dans différents laboratoires en Europe (LarvE BioFOAM®, ZooBiotic Ltd, au Royaume-Uni, ou BioMonde Laboratoires, en Allemagne). Le prix est d’environ 1 € par asticot. Un centimètre carré de plaie ouverte nécessite environ 10 asticots et, en médecine humaine, il existe une calculatrice pour asticots afin de mieux définir le nombre idéal à appliquer sur une plaie spécifique (www.larve.com). Les asticots sont livrés dans une boîte isotherme à conserver au frigidaire et sur laquelle est précisée une date d’expiration (environ 2 jours après livraison). À la température du réfrigérateur, les asticots se trouvent en phase stationnaire. Une fois qu’ils sont dans un environnement plus chaud, ils commencent à bouger et à se développer selon leur croissance naturelle.

Action des asticots sur la cicatrisation des plaies

En médecine humaine, la larvothérapie est utilisée fréquemment comme une solution alternative ou un complément dans le traitement des plaies importantes des extrémités chez des patients atteints d’une insuffisance vasculaire ou diabétiques, pour lesquels l’amputation est envisagée. Une publication récente présente 2 cas pour lesquels la larvothérapie a permis d’éviter l’amputation [⁷]. Un autre groupe de travail a démontré que des plaies traitées par l’asticothérapie régressent plus vite que des blessures gérées par un autre moyen [²³]. En médecine vétérinaire, des plaies assez importantes ont été traitées avec succès au moyen de l’asticothérapie et deux rapport récents de plusieurs cas cliniques relèvent son intérêt dans le traitement des plaies du pied chez le cheval [², ⁶, ⁸-¹⁰, ¹⁶].

Le mécanisme d’action exact des asticots est encore méconnu, mais il est prouvé que ces derniers produisent des enzymes protéolytiques (tryptase, peptidase et lipase) qui détruisent le tissu mort, et non le tissu sain, vivant. Les asticots provoquent une détersion des tissus nécrotiques et possèdent des capacités antimicrobiennes [³, ⁵, ¹⁴, ²³, ²⁶].

Détersion de la plaie

L’action des enzymes protéolytiques sur le tissu mort produit une “soupe” qui est digérée par les asticots (digestion extracorporelle) [³, ¹⁴, ²³, ²⁶]. La conformation de leur bouche leur permet, grâce à ses coins, d’avaler automatiquement la source de nourriture pendant leurs mouvements sur la plaie. Les asticots possèdent deux glandes salivaires, qui produisent les enzymes protéolytiques, et un pharynx qui aide à pomper la nourriture (“la soupe”) dans leur canal digestif [⁶].

Propriétés antimicrobiennes

Un processus d’autodésinfection se déroule dans le tube digestif de la larve. Il est probablement provoqué par la sécrétion des substances antibactériennes par les glandes salivaires [¹⁵]. Les asticots produisent également de l’allantoïne (un composé chimique azoté), de l’ammoniaque et du carbonate de calcium [¹³]. D’après la littérature, c’est surtout l’ammoniaque qui alcalinise le milieu [³]. Ce milieu alcalin forme une barrière contre la colonisation par les bactéries et stimule la granulation [¹]. Une étude récente a montré que, in vitro, les sécrétions d’asticots sont actives dans un rang de pH de 5.0 jusqu’à 10.0 [⁴]. L’action prédominante est notée à un pH de 8.0 à 9.0, dans lequel se trouve le potentiel hydrogène optimal pour la tryptase, la chymotrypsase et une métalloprotéinase bien spécifique [⁴]. Il a aussi été observé que les asticots sont capables d’augmenter le pH de l’eau distillée (de 6.0 à 7.5) in vitro, et l’ammoniaque semble également en être la cause [⁴]. Il est donc suggéré que c’est l’ammoniaque qui rend le milieu (la plaie) conducteur pour l’action des protéinases et des métalloprotéinases [³, ⁴].

D’autres observations in vitro ont révélé que les asticots tuent ou inhibent la croissance de certaines bactéries pathogènes, en particulier Staphylococcus aureus et les streptocoques A et B. Ils présentent également une activité contre Pseudomonas spp., mais aucune contre Escherichia coli ou Proteus spp. [³]. Récemment, une nouvelle publication a décrit une fois de plus le potentiel antibactérien des sécrétions des asticots [¹²].

Stimulation de la granulation

Le mouvement des asticots sur la plaie produit un stimulus mécanique qui favorise la granulation [²⁴]. D’autres auteurs ont évoqué la production de facteurs de croissance stimulants, qui induisent un développement plus précoce des fibroblastes [¹¹, ²⁵]. Une expérimentation in vitro a révélé que l’utilisation des asticots de L. sericata augmente significativement le nombre de fibroblastes humains [¹⁴].

En résumé, les actions bénéfiques des asticots sont, tout d’abord, la détersion du tissu nécrotique, puis l’effet désinfectant et, enfin, la stimulation de la granulation du tissu sain [¹²].

Application des asticots stériles

Il existe deux méthodes d’application des asticots stériles. En médecine humaine, la recherche est toujours en cours et la meilleure technique d’application (asticots libres ou en pochette) pour chaque cas est en discussion au niveau mondial [¹⁸].

Asticots libres

La première technique consiste à laisser les asticots libres à la surface de la plaie (^{figure 2}). Il convient alors de prendre les précautions nécessaires pour que ceux-ci restent en place et d’appliquer un pansement sécurisé.

Asticots en pochette

La seconde méthode consiste à appliquer une pochette remplie d’asticots sur la plaie (^{figure 3}). En médecine humaine, cette façon de procéder est mieux acceptée par le patient, mais ce procédé peut inhiber la croissance naturelle des asticots [¹⁸].

Durée et rythme d’application

Les asticots stériles sont laissés en place pendant 3 à 4 jours, puis enlevés et remplacés par de nouveaux. Pour arriver à un stade de guérison favorable, une moyenne de trois applications est nécessaire [P. Steenvoorde, communication personnelle].

Particularités de l’application sur le pied chez le cheval

Pour une application optimale, il convient d’enlever mécaniquement tout tissu nécrosé, ce qui augmente l’efficacité du travail des asticots. Il convient aussi de nettoyer minutieusement le pied avec une rénette et du sérum physiologique.

La fixation du pansement doit être étudiée avant l’application des asticots sur le pied. Lorsque la surface de la sole ou la fourchette sont concernées, il est conseillé de travailler avec un fer à plaque amovible (^{photos 4 et 5}). Et s’il s’agit de la face dorsale du pied (ostéomyélite, fourbure, fourmilière, etc.), des pansements classiques sont privilégiés. En appliquant les asticots, soit en pochette, soit libres, des compresses humidifiées avec du sérum physiologique sont placées dessus (^{photo 6}). Le praticien doit s’assurer que le pansement permet une aération modérée afin de fournir de l’oxygène aux asticots. Pour que les asticots restent en place, un adhésif compressif sur le pansement est requis.

Traitements associés

Le traitement anti-inflammatoire peut être poursuivi lors d’asticothérapie.

L’adjonction d’une antibiothérapie locale, comme une perfusion sous garrot ou intra-osseuse, est réalisable [Morrison, communication personnelle, 2008]. Cette association permet d’aborder l’infection localement et par deux voies différentes.

Contre-indications et complications

D’après notre expérience et la littérature, le cheval accepte bien l’application des asticots stériles [⁶, ⁸-¹⁰, ¹⁶]. Chez l’homme, la littérature souligne que le traitement pourrait être douloureux. Cependant, une étude suggère que le degré algique avant et pendant le traitement n’est pas significativement différent dans un groupe de patients [¹⁹]. Néanmoins, l’absence de méthode objective d’évaluation de la douleur en médecine humaine, et encore plus en pratique équine, et le caractère encore marginal de ce traitement justifient une surveillance attentive des animaux pris en charge [⁶].

L’hémorragie locale est une des complications décrites. Pour la prévenir, il convient d’opter pour l’application par pochettes si la plaie est proche d’un vaisseau important [¹⁷]. En médecine humaine, suite à une étude, l’administration d’anticoagulants a été déconseillée. En effet, les groupes de patients traités avec des médicaments en contenant ont présenté plus fréquemment des hémorragies légères [¹⁷]. Ce risque est à relativiser car, dans un travail incluant 41 patients in vivo, une hémorragie très modérée a été observée chez seulement 4 d’entre eux [¹⁷]. Parmi ces 41 patients, 11 ont continué à prendre un traitement anticoagulant pendant l’asticothérapie et seulement 2 ont présenté une hémorragie très modérée. Cependant, par la suite, un cas d’hémorragie avec une perte de sang de 300 à 500 ml a été recensé [²²].

L’asticothérapie est un traitement non invasif qui présente peu de contre-indications. En médecine humaine, elle est mise en œuvre assez souvent, et un certain nombre d’amputations évitées grâce à son utilisation sont rapportées. Cette méthode peut être une solution alternative et/ou une thérapie adjuvante lors de plaie ou d’infection pour lesquelles les moyens conservatifs classiques sont insuffisants. Plusieurs publications vétérinaires récentes montrent l’intérêt de cette thérapie pour des plaies et d’autres affections du pied chez le cheval.

Aujourd’hui, le travail étant réalisé avec des larves désinfectées et contrôlées, la rédaction de protocoles, d’indications et de limitations d’emploi plus précis est nécessaire en médecine équine.

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