Conduite à tenir devant un cheval en décubitus

Le décubitus entraîne des complications majeures, dont la prise en charge précoce est essentielle à la survie du cheval.

La gestion clinique des chevaux en décubitus se compose de soins intensifs et du traitement spécifique de la cause primaire engendrant le décubitus (^{photo 1}).

Le traitement de support varie selon l’origine du décubitus, le tempérament du cheval et les conditions environnementales.

Un cheval en décubitus ne peut être gardé à l’extérieur. La gestion à l’écurie nécessite une main-d’œuvre compétente et disponible pour des soins 24 heures sur 24 (^{tableau 1}). La majorité des soins sont réalisables sur place, mais souvent laborieux. Des instructions précises peuvent être laissées aux propriétaires volontaires pour assurer leur continuité. Mais, lorsque cela est possible, il est préférable de référer le cheval couché en structure hospitalière (encadré 1).

Limiter l’écrasement des masses musculaires et prévenir les escarres

• Il convient d’assurer au cheval une litière épaisse (tourbe, sable, paille, mélange de plusieurs litières) et confortable. Des matelas peuvent être ajoutés.

Dans les deux heures suivant le décubitus, la compression des masses musculaires sous le poids du cheval entraîne une diminution de la perfusion de ces régions et une ischémie. Il s’ensuit une nécrose musculaire et une perte d’intégrité du réseau capillaire. Lorsqu’un volume important de muscles est lésé, une transsudation continue de liquide vers l’espace extracellulaire peut conduire à une hypovolémie. La libération de myoglobine et de potassium par les muscles nécrotiques entraîne également des effets systémiques, connus sous le nom de syndrome d’écrasement.

• Idéalement, le cheval doit être maintenu en décubitus sternal permanent, éventuellement calé par des ballots de paille. Cette position limite l’écrasement des masses musculaires et l’apparition de plaies de frottement. Elle améliore aussi la ventilation. Lorsque cela n’est pas possible, le cheval est laissé en décubitus latéral. Dans cette dernière position, il doit être retourné idéalement toutes les 4 heures (au grand maximum toutes les 8 heures) en le roulant sur son abdomen (membres repliés sous lui) et non sur son dos en raison des risques pour les manipulateurs et d’un déplacement de côlon. Lors de décubitus sternal, un retournement toutes les 8heures est préconisé (^{figures 1} et ²).

• Le mouvement d’un côté à l’autre réduit le risque de myopathie et améliore la fonction pulmonaire. Des massages vigoureux des masses musculaires une fois le cheval tourné et des mouvements passifs des membres favorisent la circulation sanguine dans ces zones.

Quand cela est envisageable, le cheval coopératif peut être relevé quelques minutes chaque jour pour améliorer la perfusion des membres. Le cheval ne doit pas être relevé à tout prix. Il doit d’abord être capable de se tenir debout avec de l’aide (cordes de relever au niveau de la queue, du licol, etc.). Par exemple, lors d’altération de l’état de conscience, de paralysie flasque, de fourbure particulièrement douloureuse, relever le cheval peut aggraver la situation ou occasionner des traumatismes supplémentaires.

• En structure hospitalière, le cheval peut être maintenu dans une sangle de support attachée à un palan. Cette procédure est dangereuse si le cheval se défend et requiert pour la mise en place au moins 4 personnes expérimentées (encadré 2, ^{tableau 2}, ^{photo 2}).

• La litière doit être constamment propre, car l’humidité et les souillures favorisent la macération cutanée et donc l’apparition d’escarres (^{figure 3}).

Limiter les traumatismes

Le licol doit être enlevé pour éviter un écrasement du nerf facial et des plaies de frottement. Si le cheval est agité, l’environnement doit être sécurisé. À défaut de box capitonné, des bottes de paille, des matelas ou des blocs de mousse peuvent être disposés le long des murs. Les objets contondants (mangeoires, abreuvoirs, etc.) doivent être retirés ou rembourrés (^{photo 3}).

Les chevaux contraints de rester couchés essaient généralement de se relever. Leurs tentatives sont souvent violentes, si bien que des traumatismes sévères de la tête, des proéminences osseuses et des membres (avec risque d’arthrite ou de ténosynovite septiques) peuvent survenir et assombrir le pronostic de survie.

Des casques capitonnés limitent les autotraumatismes faciaux. Son positionnement doit être vérifié plusieurs fois par jour pour prévenir les plaies de frottement ou un traumatisme oculaire (^{photo 4}).

Les individus en décubitus sont prédisposés aux ulcères cornéens en raison de traumatismes directs de la cornée et de corps étrangers fréquents (poussière, paille, copeaux, etc.). De plus, les chevaux à paralysie faciale sont souvent incapables de ciller, d’où un assèchement de la cornée. Un gel humidifiant et lubrifiant doit être appliqué dans ce cas quatre à six fois par jour. Il est conseillé de protéger les yeux par un casque ou de placer un champ ou une serviette sous la tête, et d’effectuer tous les jours un test à la fluorescéine.

• Chez les chevaux intolérants à la position couchée et qui luttent dangereusement, une sédation est à envisager. Dans la plupart des cas, un environnement confortable et calme permet d’éviter la tranquillisation de l’animal.

L’acépromazine engendre une sédation modérée sans effet analgésique (0,05 mg/kg par voie intraveineuse, ou IV). Elle est contre-indiquée chez les chevaux à risque de développer des convulsions car elle en abaisse le seuil. La xylazine (0,25 à 1 mg/kg IV) induit une sédation rapide et une analgésie, mais peu durables (environ 20 minutes); aussi les injections doivent-elles être répétées.

La détomidine (0,005 à 0,015 mg/kg IV) ou la romifidine (0,02 à 0,08 mg/kg IV) assurent une sédation longue de 90 à 120 minutes et une analgésie de 80 minutes environ. Administrer ces α2-agonistes par voie intra-musculaire permet d’allonger l’effet sédatif.

Les α2-agonistes entraînent une hypotension et une bradycardie, et sont déconseillés chez les individus à statut cardiovasculaire fragilisé. Ils peuvent être associés à du butorphanol (opioïde) pour augmenter la durée de la sédation (0,03 mg/kg IV). Administrer le butorphanol par voie intramusculaire augmente la durée de tranquillisation.

Assurer une hydratation optimale

L’état d’hydratation de l’individu est à monitorer au minimum quatre fois par jour (temps de recoloration capillaire et humidité des muqueuses, pli de peau, fréquence des mictions).

Certains chevaux en décubitus boivent volontairement le volume total (50 ml/kg/j) ou partiel d’eau requis sur 24 heures. Ainsi, un seau d’eau propre doit être proposé toutes les 2 heures, en maintenant le cheval en position sternale. Si le volume bu est insuffisant, une intubation naso-gastrique peut être entreprise deux fois par jour (en maintenant le cheval en position sternale) en complément (avec un volume d’eau tiède ne dépassant pas 8 à 10 l à chaque administration pour un cheval adulte de 500 kg).

Si le cheval refuse de boire ou en est incapable (coma, dysphagie, etc.), si des pertes surviennent (diarrhée) ou si la prise de boisson est contre-indiquée (coliques), une fluidothérapie intraveineuse doit être mise en place (Ringer lactate en première intention). Le cathéter doit être protégé à l’aide d’un bandage en raison des frottements inévitables sur le sol et du risque élevé de contamination.

Un suivi sanguin comportant le dosage des protéines totales et l’hématocrite permet d’affiner l’évaluation du statut d’hydratation et d’adapter la fluidothérapie. La mesure de la lactatémie et sa variation sont aussi utiles pour guider le débit de perfusion. En cas de déshydratation, la fonction rénale via le dosage de la créatinine sanguine est à évaluer régulièrement.

Assurer une nutrition adéquate

• Les besoins caloriques de maintenance pour un cheval adulte de 500 kg sont de 30 kcal/kg de poids vif/j environ (^{tableau 3}). Toutefois, les besoins caloriques sont augmentés par tout processus pathologique. Une nutrition adéquate est essentielle pour maintenir la force musculaire, le statut immunitaire, et favoriser la cicatrisation des plaies. Le choix des techniques d’alimentation dépend de l’attitude du cheval, du budget disponible et de la tolérance digestive aux nutriments.

Malgré leur incapacité à se relever, les chevaux acceptent parfois de se nourrir. Du foin de bonne qualité et un seau de granulés peuvent être laissés à disposition à côté de l’animal s’il maintient une position sternale. Sinon, les aliments sont régulièrement proposés par petites quantités (toutes les 2 à 4 heures).

Un excès de fourrage (plus de 2 % du poids vif du cheval/24 h) lors de décubitus prolongé est déconseillé, car il prédispose au développement d’impactions de côlon.

• En cas d’anorexie ou d’incapacité à se nourrir (dysphagie par exemple), une nutrition entérale est envisageable. De multiples repas de petit volume sont administrés par un tube naso-gastrique sous forme de soupe, le cheval étant maintenu en position sternale. Des tubes naso-gastriques de petit diamètre (8 mm) pour poulain peuvent être laissés en place. Les tubes de plus gros diamètre sont à retirer après administration du repas. Les intubations répétées induisent des érosions douloureuses des voies respiratoires supérieures. Lors de dysphagie ou d’anorexie de longue durée, une œsophagostomie permet de laisser une sonde à demeure (en milieu hospitalier).

• Des granulés complets hautement digestibles sont dilués dans de l’eau tiède. Ils ont pour avantages d’éviter une surcharge en hydrates de carbone et de garantir un taux de fibre minimal (16 %).

• Chez les poulains, une nutrition parentérale totale (voie intraveineuse) est recommandée. Son coût est prohibitif chez le cheval adulte.

Limiter les complications gastro-intestinales

• Dans les 24 heures suivant le décubitus, la motilité gastro-intestinale diminue en raison du manque d’exercice, du stress, du changement alimentaire. Cela encourage l’apparition d’impactions de côlon (plus rarement de déplacement ou de lésions étranglées), surtout si l’animal est déshydraté, en hypocalcémie, et que des sédatifs (réduisant la motilité gastro-intestinale) sont employés. La situation est aggravée par le fait que beaucoup de chevaux couchés sont incapables d’exercer une pression abdominale suffisante pour déféquer normalement. Le maintien de l’équilibre hydro-électrolytique est donc capital, et toute diminution de la production de crottins doit motiver une exploration rectale.

• Lorsque l’émission de crottins est insuffisante, voire absente (faiblesse, botulisme, etc.), une vidange manuelle du rectum est nécessaire, en général de deux à six fois par jour, pour prévenir une impaction du rectum et du petit côlon. Une administration prophylactique quotidienne d’huile de paraffine est à envisager.

Les palpations transrectales répétées peuvent engendrer une irritation de la muqueuse ou favoriser les lacérations rectales. Une lubrification adéquate est donc nécessaire.

Limiter les complications urinaires

La vidange rectale permet de vérifier l’état de distension vésicale. En effet, un dysfonctionnement neurologique de la vessie peut accompagner le décubitus. Qu’il s’agisse d’un dysfonctionnement de type motoneurone inférieur (caractérisé par une vessie atone et une incontinence) ou motoneurone supérieur (caractérisé par un tonus des sphincters excessif et une rétention urinaire), une cathétérisation urinaire est obligatoire pour assurer une décompression vésicale et prévenir des lésions irréversibles du muscle détrusor.

La cathétérisation s’effectue après désinfection de la vulve ou du pénis, environ trois ou quatre fois par jour. Un cathéter peut être laissé à demeure à condition d’utiliser un système de collection clos et stérile.

D’expérience, le maintien de ce système d’évacuation urinaire est très difficile, surtout chez les chevaux qui se débattent. Une antibiothérapie systémique (triméthoprime-sulfamide, à la dose de 20 mg/kg per os deux fois par jour en première intention) est requise pour prévenir les infections urinaires liées à une contamination iatrogène.

Assurer une analgésie adéquate

• Un état douloureux est souvent présent chez les chevaux en décubitus. Il peut être lié au trouble primaire à l’origine de l’incapacité à se relever (fourbure, traumatisme cervical, etc.), mais aussi à des complications digestives (coliques), myoarthrosquelettiques (compressions musculaires, escarres), ophtalmologiques (kérato-uvéite ulcérative).

La douleur est parfois difficile à identifier en position couchée. Une agitation, une tachycardie et une tachypnée peuvent être les seuls signes indicateurs du phénomène douloureux.

• Le choix du protocole analgésique dépend de l’origine de la douleur et de son intensité.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont couramment utilisés en première intention pour leurs propriétés anti-inflammatoires et analgésiques (et antipyrétiques le cas échéant). La phénylbutazone est employée pour apaiser une douleur myoarthrosquelettique et la flunixine méglumine lors de douleur viscérale.

Une observation attentive des chevaux en décubitus est nécessaire, dans la mesure où ceux-ci sont prédisposés à la toxicité des AINS. Une propension à la déshydratation et l’action toxique de la myoglobine sur le rein favorisent la survenue d’une nécrose papillaire rénale. Des ulcérations gastro-intestinales et une colite du côlon dorsal droit peuvent apparaître, même lorsqu’une posologie usuelle est adoptée. L’emploi concomitant de molécules prophylactiques pour les ulcères digestifs (ranitidine, oméprazole) est conseillé.

Le butorphanol (0,01 à 0,1 mg/kg ou par voie intramusculaire) ou une perfusion de lidocaïne (50 µg/kg/min) peut être administré en cas de douleur modérée à sévère et/ou durable. Le butorphanol induit une diminution de la motilité gastro-intestinale. Des signes de toxicité à la suite de l’administration de lidocaïne surviennent parfois mais sont transitoires (anxiété, sudation excessive, fasciculations musculaires, ataxie ou troubles de la vision).

Traiter les complications

Myopathie

Le décubitus prolongé engendre nécessairement une augmentation modérée des enzymes musculaires (créatine-kinase, ou CK, puis aspartate aminotransférase, ou ASAT) sanguines. Il n’existe pas de valeur seuil établie pour les CK au-delà de laquelle une myopathie secondaire au décubitus est confirmée. Lors de lésions musculaires, les variations des CK fluctuent selon les individus. En général, leur augmentation est corrélée à la sévérité des dommages musculaires. Ainsi, l’établissement d’une cinétique enzymatique est nécessaire car elle permet de constater une éventuelle aggravation/ amélioration de la myonécrose, en corrélation avec l’examen clinique. La myoglobine libérée par la nécrose musculaire massive est néphrotoxique. Une fluidothérapie intraveineuse est indiquée (Ringer lactate, 100 à 150 ml/kg/j) lors de myopathie, jusqu’à la disparition complète de la pigmenturie et l’apparition d’une cinétique descendante des CK, afin de prévenir une insuffisance rénale.

L’administration d’AINS pour le traitement de la douleur et de l’inflammation musculaires peut conduire à une nécrose papillaire rénale, particulièrement si l’état d’hydratation du cheval est insuffisant.

Escarres et plaies secondaires aux chocs

Malgré une litière épaisse, confortable et propre, des ulcères peuvent survenir lorsque le décubitus est prolongé. Après nettoyage, des crèmes antiseptiques et/ou antibiotiques sont appliquées sur les zones lésées, deux fois par jour au minimum (^{photo 5}).

Sur les membres, un bandage protecteur non serré peut être appliqué et renouvelé quotidiennement.

Une nécrose tissulaire locale survient parfois aux points de compression constitués de la pointe de la hanche, de la pointe de l’épaule et du grasset. Dans ce cas, un débridement est à envisager.

Ulcères cornéens

Les ulcères cornéens doivent être traités localement par des crèmes antibiotiques (six fois par jour) et un collyre d’atropine. Les kératites fongiques sont des complications fréquentes chez les chevaux en décubitus, particulièrement si les ulcérations cornéennes initiales ont tardé à être traitées.

Pneumonies par inhalation et/ou aspiration

Les chevaux en décubitus (particulièrement latéral) sont prédisposés aux pneumonies. En effet, ils inhalent constamment de la poussière et leur appareil mucocilaire est moins efficace pour se débarrasser des débris en raison du déficit de pesanteur. Le stress et/ou une maladie intercurrente diminuent l’efficacité de la défense immunitaire, constituant un facteur de risque supplémentaire. Lorsque l’animal est dysphagique ou atteint d’une faiblesse laryngée, des fausses déglutitions surviennent.

Une auscultation respiratoire fait partie de la surveillance quotidienne du cheval en décubitus. Lorsqu’une infection pulmonaire est détectée, une antibiothérapie parentérale adaptée (efficace contre les infections mixtes polymicrobiennes) doit être mise en place.

Infections urinaires

Si une cathétérisation urinaire est répétée, les risques d’infection iatrogène sont élevés. Malgré l’antibioprophylaxie, une cystite bactérienne est possible. Un prélèvement d’urine doit être soumis d’office au laboratoire pour un examen cytobactériologique et un antibiogramme.

Coliques, impactions de côlon

Les signes de coliques sont souvent peu perceptibles chez les chevaux couchés, anxieux, en tachycardie, et qui luttent pour se relever. Les signes de douleur abdominale peuvent être masqués par les AINS et les sédatifs. De l’huile minérale peut être administrée par intubation naso-gastrique une à deux fois par jour pour traiter l’impaction. La prise en charge de la déshydratation et des déséquilibres électrolytiques (hypocalcémie surtout) promeut la motilité gastro-intestinale.

Les soins de support s’accompagnent du traitement spécifique de la cause primaire ayant entraîné le décubitus. Malgré des soins appropriés, un décubitus prolongé peut engendrer des complications conduisant à l’euthanasie du cheval.

Références

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