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Article de synthèse
Auteur(s) : Thomas Launois
Fonctions : Clinique vétérinaire équine
18, rue des champs, La Brosse
78470 Saint-Lambert-des-Bois
Le pronostic des carcinomes épidermoïdes oculaires dépend du stade d'évolution de la tumeur, de son étendue et de sa localisation.
Les tumeurs affectant l'orbite, le globe oculaire ou les paupières se manifestent souvent initialement par des signes de douleur oculaires ou des sécrétions mucopurulentes. Les carcinomes épidermoïdes sont les tumeurs les plus fréquentes de la sphère oculaire, avec une incidence croissante avec l'âge, chez les chevaux à la peau claire, dont la robe est claire et lors d'exposition aux ultraviolets (UV) [10]. Ces tumeurs atteignent davantage les chevaux âgés de 9 à 11 ans, et affectent la muqueuse conjonctivale, le plan postérieur tarso-conjonctival des paupières, de la membrane nictitante et de la caroncule [13]. Le pronostic, généralement bon, dépend du stade d'évolution, de l'étendue de la lésion et de la position anatomique de la tumeur.
L'incidence de ces tumeurs augmente régulièrement en raison de l'allongement de la durée de vie des chevaux et de l'exposition solaire persistante. En effet, l'exposition aux UV est considérée comme ayant un rôle important dans la pathogénie des carcinomes épidermoïdes. Les zones de forte exposition sont les régions d'altitude et celles qui se rapprochent de l'Équateur. Toute irritation chronique de l'épithélium à la jonction cutanéo-muqueuse favorise le développement de carcinomes épidermoïdes [4].
La susceptibilité génétique s'exprime par le phénotype, la robe et le masque blancs, l'absence de pigmentation cutanée (peau rose), mais aussi par une faible densité de poils aux paupières et la présence d'un vitiligo péri-orbitaire ou palpébral [10, 13]. Pour ces raisons, les races les plus affectées sont les appaloosas, les pintos et les palominos et les quarter horses [7]. Cependant, certains chevaux de trait comme les clydesdales avec une zone péri-oculaire pigmentée présentent un taux important de carcinomes épidermoïdes d'étiologie inconnue [7].
Le carcinome épidermoïde peut aussi survenir plus rarement sur des radiodermites, des cicatrices de brûlures et des plaies chroniques.
Les hongres sont cinq fois plus affectés que les femelles [10].
L'exposition aux UV est soupçonnée d'entraîner une mutation du gène P 53, qui est un régulateur important de la croissance cellulaire et de la prolifération cellulaire, ce qui favorise le développement d'un carcinome épidermoïde [5]. Les papillomavirus jouent sans doute un certain rôle dans le développement de ces derniers [6]. De plus, ces tumeurs présentent des concentrations plus importantes que la normale en cyclo-oxygénase 2 (Cox-2) [3]. Chez l'homme comme chez l'animal, celle-ci est de plus en plus suspectée de posséder un potentiel carcinogène : elle favorise la prolifération des cellules, inhibe l'apoptose, favorise l'angiogenèse et l'invasion cellulaire, tout en modulant la réponse immunitaire et les mutations [12].
Les carcinomes surviennent généralement sur des lésions précancéreuses (kératose actinique, carcinome in situ) et siègent le plus souvent sur le bord palpébral [13].
La kératose actinique prend la forme d'un placard indolore squameux. Si l'exposition solaire persiste et qu'aucun traitement n'est entrepris, elle peut évoluer en un carcinome in situ et, éventuellement, en un carcinome épidermoïde.
Le carcinome in situ présente un aspect ulcéreux avec des papules croûteuses plus ou moins érythémateuses.
Dans certains cas, plus rares, les carcinomes épidermoïdes apparaissent au sein d'une peau saine.
Il existe trois formes principales de carcinomes épidermoïdes :
– la forme nodulaire ou bourgeonnante : son aspect est celui d'un papillome ou bien d'une corne cutanée (photo 1) ;
– la deuxième forme, plus classique, correspond à l'ulcère, qui possède une malignité locorégionale plus marquée. La lésion se présente comme une induration mal délimitée (forme infiltrante), croûteuse, avec une ulcération centrale (photo 2) ;
– la troisième est une forme mixte des deux premières (photo 3) [10].
Les carcinomes épidermoïdes sont des tumeurs malignes d'évolution lente, surtout locorégionale, avec une destruction des tissus mous et osseux sous-jacents [5, 10]. Ainsi, dans les cas avancés, l'orbite, tous les tissus oculaires, les sinus, voire le cerveau sont envahis. Les métastases éventuelles sont tardives et concernent les ganglions sous-maxillaires, préauriculaires et parotidiens, parfois les glandes salivaires elles-mêmes. Les métastases viscérales sont exceptionnelles.
Une étude a montré que 28 % des carcinomes épidermoïdes affectent la troisième paupière et/ou le canthus nasal, 28 % sont limbiques et 23 % touchent une paupière [10].
Les carcinomes épidermoïdes sont unilatéraux dans 84 % des cas [10]. Les lésions récentes se présentent sous la forme de zones d'hyperémie avec un écoulement muqueux contenant du sang. Les lésions plus anciennes sont soit en forme de “chou-fleur”, soit des tumeurs nécrotiques, granulomateuses, irrégulières, invasives et ulcératives souvent associées à un écoulement oculaire purulent et hémorragique, avec à leur surface une croûte blanche caséeuse dont l'odeur est putride en raison d'une surinfection bactérienne. En général, les carcinomes épidermoïdes des paupières sont ulcéreux et ceux des conjonctives ou de la troisième paupière sont exubérants et prolifératifs.
Le diagnostic différentiel inclut les sarcoïdes, les papillomes, les mastocytomes, les granulomes (habronémose, corps étranger, les granulomes d'origine bactérienne ou fongique), toutes les autres tumeurs, les mélanomes amélanotiques, les conjonctivites éosinophiliques ou les autres causes de blépharite ou de kératoconjonctivite [5, 10].
Le diagnostic clinique est en général précoce pour les formes cutanées (les lésions sont visibles et les prélèvements faciles). Dans la mesure du possible, le diagnostic est confirmé par une biopsie profonde simple ou par une biopsie d'exérèse, pour préciser le type histologique, et, ainsi, adapter le geste thérapeutique [13]. Pour les formes muqueuses, le diagnostic est souvent tardif. Les signes d'appel sont un nodule palpébral et un écoulement mucopurulent qui répond temporairement aux antibiotiques topiques, et une douleur oculaire (blépharospasme, larmoiement, photophobie) pour les formes avancées.
Pour les formes cornénnes, encore appelées “formes épithéliales”, les lésions se caractérisent par l'extension de cellules squameuses épithéliales pléomorphiques à travers la membrane basale dans le stroma et moins fréquemment dans les structures adjacentes. La tumeur est blanc-rose, nodulaire et proliférative, en général périlimbique avec une extension conjonctivale. La tumeur est vascularisée et un œdème cornéen est présent [1].
Pour les formes cornéennes stromales invasives, le diagnostic n'est pas toujours facile à établir car, au début, ces tumeurs peuvent prendre la forme d'une kératite à médiation immune [7]. Dans certains cas, la biopsie et la cytologie peuvent faire défaut, ce qui serait en faveur de la réalisation d'une biopsie profonde (photo 4) [7].
Les carcinomes épidermoïdes invasifs du stroma diffèrent de la forme exophytique “épithéliale”, avec une implication stromale secondaire, qui est la forme cornéenne la plus communément rencontrée. Le pronostic n'est pas bon et, dans la plupart des cas, une énucléation est requise.
En général, pour les carcinomes épidermoïdes, l'examen cytologique d'une ponction à l'aiguille d'une masse et le frottis-raclage ne permettent pas un diagnostic de certitude [13]. En revanche, lors de forte suspicion d'extension locale aux nœuds lymphatiques ou aux glandes salivaires, une aspiration à l'aiguille pour cytologie est conseillée.
Macroscopiquement, les carcinomes épidermoïdes sont définis comme des lésions rose pâle ou rose saumon friables. Lors de localisation cutanée, celles-ci sont plates et, en cas de localisation conjonctivale, elles se présentent plus souvent sous la forme d'une masse. Seul l'examen microscopique des cellules permet de confirmer le diagnostic. La classification de Broder permet d'émettre un pronostic. Les carcinomes épidermoïdes de grade I sont bien différenciés, avec de grosses cellules rondes et des ponts intercellulaires importants, un cytoplasme rose et abondant, un contenu nucléaire homogène et peu d'images de mitose. Dans ce type de tumeur, de nombreuses perles de kératine et une quantité de neutrophiles sont notées.
Les carcinomes épidermoïdes de grade II présentent des cellules épithéliales semblables à celles des carcinomes de grade I, mais avec peu de perles de kératine et de nombreuses figures de mitose. Les carcinomes épidermoïdes de grade III possèdent des caractéristiques identiques, mais avec un index de mitose supérieur, une invasion tissulaire plus évidente et des nombreux îlots tumoraux.
Les tumeurs de grade IV sont peu différenciées, avec peu de perles de kératine, un cytoplasme basophile et des nuclei pléomorphiques et hyperchromatiques. L'index mitotique est élevé et l'invasion des tissus est évidente. Le potentiel métastatique augmente avec chaque grade [6].
Le traitement de choix des carcinomes épidermoïdes est la chirurgie, car elle permet un contrôle histologique de la pièce d'exérèse, et d'établir si l'excision est complète ou non. Le retrait total de la lésion avec des marges saines assure l'absence de récidive ultérieure.
Le diagnostic précoce de ces tumeurs permet un acte chirurgical le moins mutilant possible. Le traitement par excision chirurgicale seule pour les carcinomes épidermoïdes oculaires ou péri-oculaires entraîne un fort taux de récidives, avec une exérèse souvent incomplète si le diamètre de la tumeur est supérieur à 1 cm (photo 5) [4].
En revanche, le pronostic de l'excision chirurgicale seule est assez bon pour les tumeurs inférieures à 1 cm de diamètre ou celles du bord libre de la troisième paupière, car il est plus facile d'obtenir des marges chirurgicales exemptes de tissu tumoral. Cependant, l'excision seule n'est pas conseillée. L'exérèse avec une suture directe n'est possible que pour les très petites tumeurs [13].
Dans certains pays, une radiothérapie de contact est réalisée en complément, à l'aide d'un applicateur muni d'une source de strontium 90 (rayon b), et le pourcentage de non-récidives est alors de 87,5 à 89 % [9].
Pour des tumeurs plus invasives, une radiothérapie interstitielle (curiethérapie) avec de l'iridium 192 est réalisable. Les implants sont placés sous la peau des paupières, associés à une tarsorraphie temporaire (photo 6). Ils sont laissés en place de 5 à 7 jours. Cette technique, qui permet de délivrer une dose forte de radiations dans la tumeur, n'est plus disponible en France. Le pourcentage de non-récidives après ce type de traitement est de 60 à 87 % [9].
Cependant, les résultats esthétiques et fonctionnels sont souvent médiocres. La chute de poils au voisinage de la zone irradiée est constante. La repousse de poils blancs, l'atrophie cutanée et les radiodermites sont des complications fréquentes, mais acceptables chez des chevaux dont la plupart ont un poil gris clair et une peau claire (photo 7).
Les fibroses et les déformations palpébrales peuvent entraîner des kératites d'exposition. Bien que rares (10 %), les cataractes radiques, qui se développent dans les 3 ans après la prise en charge initiale, sont plus fréquentes en cas de traitement de la paupière supérieure et du cantus médial (nasal) et lors d'utilisation de doses élevées (> 60 Gy). Il est alors préférable d'instaurer une curiethérapie à haut débit de dose.
Cette technique permet le contrôle complet des paramètres d'irradiation et une protection adéquate des tissus radiosensibles, car l'animal est sous anesthésie générale. Le cristallin est protégé durant le traitement par une coquille plombée de 2 mm d'épaisseur introduite sous la paupière [13].
La chimiothérapie intratumorale au cisplatine est un traitement similaire à la curiethérapie. Ce produit cytotoxique est introduit dans les tissus concernés afin d'intensifier l'activité sur la tumeur et de minimiser les effets secondaires. La procédure comprend une série de quatre administrations à 2 semaines d'intervalle d'une formulation huileuse de cisplatine (photo 8).
Le traitement est utilisé seul ou, le plus souvent, associé à un acte chirurgical. Les taux de guérison sont comparables à ceux obtenus avec la curiethérapie, et les résultats cosmétiques et fonctionnels sont meilleurs. Le traitement n'entraîne ni chute ni changement de poils, ni d'effets secondaires sur la peau des zones traitées [13].
Les carcinomes épidermoïdes de la conjonctive palpébrale se rencontrent sur la face postérieure des paupières, la membrane nictitante et la caroncule lacrymale, ce qui explique un diagnostic souvent tardif. Il n'existe pas de facteurs prédisposants connus, à part peut-être la conjonctivite chronique [13], l'exposition solaire ne semblant pas jouer un rôle important. Les signes d'appel sont un nodule palpébral et un écoulement mucopurulent qui répondent temporairement aux antibiotiques topiques, et une douleur oculaire (blépharospasme, larmoiement, photophobie) pour les formes avancées.
Tout carcinome épidermoïde muqueux doit être considéré comme potentiellement agressif, soit par infiltration, soit par dissémination lymphatique (photo 9) [13]. Le risque d'extension, locale sur la conjonctive et en profondeur en direction du globe oculaire, est plus élevé pour les tumeurs localisées sur les canthi et la membrane nictitante, ou après une récidive. Les carcinomes peuvent envahir les tissus mous et les parois osseuses de l'orbite (photo 10). Les métastases des nœuds lymphatiques surviennent dans environ 15 % des formes muqueuses, contre 2 % pour les formes cutanées, et les métastases viscérales sont rarissimes [13].
Le rôle de la chirurgie dans le traitement des carcinomes épidermoïdes conjonctivaux est plus limité que pour les carcinomes cutanés. Le diagnostic plus tardif ne permet généralement pas d'obtenir une résection complète. Si une excision est possible, il convient de réaliser une exérèse large, avec au moins 3 mm entre la tumeur et les marges de la plaie chirurgicale [7]. Pour limiter la réaction inflammatoire secondaire aux traitements complémentaires (cryothérapie, radiothérapie), il est préférable de suturer la plaie. Cependant, dans le cas d'une plaie de la conjonctive de la paupière supérieure, cette suture entraîne parfois une irritation de l'œil. Le carcinome épidermoïde de la troisième paupière est guéri par l'exérèse complète. Dans le cas d'un traitement incomplet, il présente un réel potentiel de récidive et d'extension en profondeur, et une excision simple n'est donc pas conseillée.
Les carcinomes épidermoïdes conjonctivaux invasifs nécessitent une exentération associée à une radiothérapie interstitielle [7, 8]. Les implants sont insérés dans les paupières une fois la cavité orbitaire fermée.
La cryochirurgie peut être mise en œuvre pour les carcinomes épidermoïdes conjonctivaux [7]. Le taux de réussite est de 66 à 97 %. Pendant le traitement, la cornée est protégée par une pommade ophtalmique à base de vaseline et un couvercle en polystyrène. Des sondes sont préférables à un spray pour limiter les effets sur les tissus périphériques. Trois cycles de 30secondes sont réalisés, en alternant la congélation et la décongélation.
L'hyperthermie par radiofréquence a également été utilisée sur les carcinomes épidermoïdes [7]. Les tumeurs de largeur supérieure à 25 mm ou de plus de 3 mm d'épaisseur doivent être en partie excisées. Un courant électrique de 2 MHz est appliqué entre deux électrodes placées dans la tumeur. Les tissus sont soumis à une température de 50 °C pendant 30 secondes.
La chimiothérapie au cisplatine(1) est particulièrement efficace pour les formes évoluées, en association avec la chirurgie. Elle représente également une solution alternative à l'exentération dans le traitement des tumeurs infiltrant l'orbite. Généralement, les séances s'effectuent chez un cheval debout sous narcolepsie, même pour des lésions qui s'étendent jusqu'au tiers antérieur de l'orbite. Le cisplatine(1) en suspension huileuse est hyperéchogène, ce qui permet un contrôle très précis des injections sous contrôle échographique [13].
Les autres thérapeutiques envisageables localement sont les collyres de 5-fluoro-uracile 1 % trois fois par jour pendant 3 semaines [2]. Une dermite palpébrale apparaît parfois, qui cicatrise à l'arrêt du traitement. Il est possible d'administrer de la mitomycine C à 0,4 % localement pendant 15 jours [11].
Une kératectomie superficielle ne dépassant pas le quart de l'épaisseur de la cornée est pratiquée (photo 11). Une douche laser est ensuite mise en œuvre avec un laser CO2 pour éliminer le stroma superficiel et l'épithélium cornéen et conjonctival périphérique [5]. Un traitement local à la mitomycine C est parfois associé [11].
Une radiothérapie au strontium 90(2) peut aussi être instaurée à la suite de la kératectomie [5].
Le pronostic est moins bon pour les carcinomes épidermoïdes affectant les paupières que pour ceux de la troisième paupière, du canthus nasal ou encore du limbe [5]. Les carcinomes cutanés sont de meilleur pronostic que les carcinomes de la conjonctive et de la transition cutanéo-muqueuse du bord libre de la paupière [5]. Le pronostic des formes épithéliales (cornéennes) est généralement bon à réservé. Quand le diagnostic est établi tôt et que le traitement est mis en place rapidement, une kératectomie superficielle est souvent suffisante. En revanche, si toutes les cellules ne peuvent pas être retirées, une récidive survient dans tous les cas. Le pronostic est mauvais lorsqu'une grande partie de la cornée est touchée, et qu'un envahissement des annexes oculaires ou intra-oculaires est présent. Des métatastases dans les nœuds lymphatiques sont également un facteur de mauvais pronostic, de même qu'une récidive précoce après le traitement ou encore des récidives après plusieurs traitements [1].
Les carcinomes épidermoïdes sont des tumeurs fréquentes de la sphère oculaire et péri-oculaire qui, si elles sont diagnostiquées précocement, présentent un pronostic favorable pour 70 à 100 % d'entre elles quand la chirurgie est associée à une radiothérapie ou à une chimiothérapie [4]. Il convient donc de les intégrer dans le diagnostic différentiel des différentes affections tumorales de l'œil. Cependant, les carcinomes épidermoïdes invasifs du stroma cornéen représentent un piège diagnostique, avec un pronostic défavorable pour la conservation de l'œil.
(1) Molécule réservée à l'usage hospitalier (arrêté du 7 février 2007 relatif aux médicaments à usage humain classés dans l'une des catégories de prescription restreinte pour l'application de l'article R. 5141-122 du Code de la santé publique).
(2) Thérapeutique non disponible pour les vétérinaires français.
– Il existe trois formes cliniques de carcinome épidermoïde oculaire : nodulaire, ulcérative et mixte.
– Le diagnostic clinique des formes cutanées est généralement précoce et celui des formes muqueuses souvent tardif.
– L'examen anatomopathologique des lésions est nécessaire afin de déterminer le grade du carcinome, et ainsi de pouvoir donner un pronostic.
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