Deux cas de kératite non ulcérative chez le cheval traités par kératectomie et xénogreffe - Pratique Vétérinaire Equine n° 162 du 01/04/2009
Pratique Vétérinaire Equine n° 162 du 01/04/2009

Cas clinique

Auteur(s) : Sabine Chahory*, Bianca Carstanjen**, Maria Vanore***, Guillaume Payen****, Christophe Desbois*****, Aude Giraudet******, Bernard Clerc*******

Fonctions :
*Unité d'ophtalmologie
**Clinique équine
***Unité d'ophtalmologie
****Unité d'ophtalmologie
*****Anesthésie, Unité de reproduction, ENV d'Alfort, 7, av. du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort Cedex
******Clinique équine
*******Unité d'ophtalmologie

La kératectomie suivie d'une xénogreffe est une solution alternative efficace lors de kératite non ulcérative rebelle au traitement médical.

Les affections de la cornée sont parmi les maladies oculaires les plus fréquentes dans l'espèce équine.

Le diagnostic étiologique requiert souvent des examens complémentaires, tels que des analyses cytologique, bactériologique et mycologique. Ils sont fortement recommandés chez le cheval lors de kératite ulcérative en raison de l'incidence élevée d'infections bactériennes ou mycosiques. Dans certains cas, lors de kératite non ulcérative, le frottis cornéen peut être insuffisant en raison de la profondeur des lésions et de la présence de l'épithélium cornéen. Dans les cas rebelles au traitement médical, une kératectomie peut alors être envisagée, dans un objectif à la fois diagnostique et thérapeutique [8].

Deux cas de kératite non ulcérative rebelle au traitement médical traités par kératectomie et xénogreffe sont décrits.

Cas clinique numéro 1

Commémoratifs et anamnèse

Un cheval hongre trotteur français de 14 ans est présenté pour un blépharo-spasme et un écoulement mucopurulent de l'œil droit évoluant depuis plusieurs mois. Un antécédent de kératite d'origine mycosique a été rapporté 4 ans auparavant. Depuis plusieurs mois, des épisodes intermittents de blépharospasme et de sécrétions oculaires sont observés.

Des traitements locaux à base d'anti-inflammatoires stéroïdiens et d'antibiotiques sont régulièrement administrés. Il en résulte une amélioration temporaire, suivie d'une récidive.

Examen clinique

L'examen clinique général, les analyses biochimiques, la numération et la formule sanguines sont dans les limites de la normale. L'examen ophtalmologique met en évidence une kératite non ulcérative. La cornée présente de multiples microponctuations stromales, une néovascularisation superficielle, un œdème cornéen et une infiltration cellulaire, localisés dans la zone dorso-latérale. Le test à la fluorescéine est négatif. Le reste de l'examen est dans les limites de la normalité. L'examen de l'œil gauche ne révèle aucune anomalie.

Hypothèses diagnostiques

Compte tenu de l'historique, de la réponse partielle au traitement médical anti-inflammatoire, une origine dysimmunitaire est suspectée. La récurrence des signes cliniques, malgré les traitements médicaux locaux et l'aspect très localisé des lésions cornéennes, conduit à proposer une kératectomie dans un objectif à la fois diagnostique et thérapeutique.

Traitement

Des traitements systémiques pré– opératoires antibiotique (pénicilline procaïne, 22 000 UI/kg, voie intra-musculaire, Dépocilline®) et anti-inflammatoire (flunixine-méglumine, 1,1 mg/kg, voie intraveineuse, Finadyne®) sont mis en place.

La kératectomie est réalisée sous anesthésie générale gazeuse : une pré-incision est effectuée à l'aide d'un trépan de 10 mm de diamètre, couvrant la zone stromale lésée. Une kératectomie lamellaire du stroma est effectuée avec un couteau cornéen (photo 1). Un disque de 10 mm de diamètre de Vet BioSISt® (Cook inc., Hertfordshire, Royaume-Uni) est suturé à l'aide de points simples complétés d'un surjet (polyglactin 910, Vicryl®, USP 9/0) pour recouvrir le site de kératectomie (photo 2). Un cathéter sous-palpébral (Ocular Lavage Kit®, Global Vet Products, Michigan, États-Unis) est mis en place. Une blépharoraphie partielle est réalisée pour le réveil.

L'administration de pénicilline procaïne et de flunixine-méglumine est poursuivie pendant 5 jours. Localement, des instillations de polymyxine B-framycétine (Tévémyxine® collyre, six fois par jour, pendant 9 jours) et d'atropine (Atropine® collyre 1 %, une fois par jour, pendant 2 jours) sont effectuées à travers le cathéter sous-palpébral. La cicatrisation cornéenne est rapide et sans complication.

Suivi

Au contrôle à 7 jours, le test à la fluorescéine est négatif. Toutefois, un œdème cornéen et une néovascularisation persistent pendant plusieurs semaines. Un traitement local de vitamine A (Vitamine A Dulcis® pommade ophtalmique, Allergan, deux applications par jour) et de diclofénac (Voltarène® collyre 0,1 %, CIBA Vision Ophthalmics, deux fois par jour) est poursuivi pendant 6 semaines. Le suivi sur 10 mois ne révèle aucune récidive de la kératite.

Examen histologique

L'analyse histologique du prélèvement cornéen révèle une kératite chronique avec une prédominance de cellules inflammatoires mononucléées (majoritairement des histiocytes). Aucun élément pathogène n'est mis en évidence.

Cas clinique numéro 2

Commémoratifs et anamnèse

Un cheval hongre haflinger de 7 ans est référé pour une opacité blanchâtre infiltrant la cornée en zone prélimbique latérale sur l'œil gauche. La lésion évolue depuis 8 mois malgré divers traitements anti-inflammatoires stéroïdiens locaux.

Examen clinique

L'examen clinique général, les analyses biochimiques, la numération et la formule sanguines sont dans les limites de la normale. L'examen ophtalmologique permet d'établir un diagnostic de kératite non ulcérative. Il montre une infiltration stromale de la cornée, circonscrite en zone latérale, associée à un œdème cornéen et à une discrète néovascularisation (photo 3). En regard de cette lésion, la conjonctive bulbaire présente une zone de dépigmentation en relief. Le test à la fluorescéine est négatif. Le reste de l'examen ophtalmologique est dans les limites de la normalité. L'œil droit ne révèle aucune anomalie.

Hypothèses diagnostiques

Compte tenu de l'évolution progressive sur plusieurs mois, le diagnostic étiologique différentiel inclut deux hypothèses principales : une infiltration néoplasique (l'aspect de la conjonctive est compatible avec un épithélioma spinocellulaire au stade débutant) ou une infiltration inflammatoire. Aucun traumatisme n'est rapporté par le propriétaire, mais cette hypothèse ne peut être exclue en raison de l'aspect de la conjonctive et de l'opacité stromale. Une origine infectieuse, notamment parasitaire, est également possible. Des prélèvements pour analyses bactériologique, mycologique et cytologique auraient été indiqués, mais n'ont pas été réalisés pour les raisons suivantes :

– l'absence de sécrétions purulentes a limité l'intérêt des analyses bactériologique et mycologique ;

– l'évolution défavorable de la lésion avec envahissement de la cornée, malgré les traitements anti-inflammatoires, a conduit à proposer d'emblée un traitement chirurgical.

Dans ce contexte, l'analyse cytologique n'a pas été réalisée pour limiter le coût des examens complémentaires.

Traitement

L'absence de réponse à divers traitements antibiotiques et anti-inflammatoires, l'infiltration progressive de la cornée et l'aspect circonscrit de la lésion cornéenne ont conduit à proposer une kératectomie associée à une greffe de Vet BioSISt® en vue d'un diagnostic étiologique et dans un objectif thérapeutique.

La technique chirurgicale et le traitement postopératoire sont identiques à ceux décrits dans le premier cas présenté. La seule différence notable est liée à la localisation de la lésion : l'exérèse de la cornée est associée à celle de la conjonctive bulbaire. La greffe de Vet BioSISt® est suturée en partie sur la cornée et en partie sur la conjonctive bulbaire (photo 4).

Suivi

Lors du contrôle 2 semaines après l'intervention chirurgicale, une hyper-hémie conjonctivale et un œdème cornéen périlésionnel modéré sont observés (photo 5). Le test à la fluorescéine est négatif. La persistance d'une néovascularisation sur le site de la greffe conduit à poursuivre le traitement local à base de diclofénac pendant 10 semaines. Le suivi sur plus de 3 ans ne révèle aucune récidive (photo 6).

Analyse histologique

L'analyse histologique révèle une kératoconjonctivite chronique diffuse, avec une infiltration prédominante de cellules inflammatoires mononucléées (majoritairement des lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages). Une calcification du chorion conjonctival et du stroma cornéen est également observée. Aucun élément pathogène, ni aucune cellule tumorale ne sont mis en évidence.

Discussion

Diagnostic clinique et étiologique

Les kératites représentent un motif de consultation fréquent dans l'espèce équine.

Parmi ces affections, les kératites non ulcératives se caractérisent par des lésions cornéennes chroniques, associées à des infiltrats cellulaires et à une néovascularisation. Le degré de douleur oculaire est très variable [13]. Les causes de kératite non ulcérative chez le cheval sont nombreuses. Elles peuvent être d'origine infectieuse (onchocercose, infections bactériennes, mycosiques ou virales), inflammatoire, tumorale, dégénérative ou à médiation immune [13].

Les kératites à médiation immune se présentent sous la forme décrite précédemment, sans uvéite secondaire, ni douleur oculaire importante. D'apparition insidieuse, elles se caractérisent par l'absence d'agent infectieux. Leur diagnostic clinique est établi sur les commémoratifs, l'aspect clinique et la réponse au traitement anti-inflammatoire ou immunomodulateur [8]. Les deux cas cliniques décrits présentent ces caractéristiques. Le mécanisme pathogénique des kératites à médiation immune n'est pas clairement élucidé. Un auto-antigène, une protéine étrangère ou un antigène microbien localisés dans la cornée peuvent être à l'origine de la réaction inflammatoire. Une cause infectieuse sous-jacente peut être le facteur déclenchant ou entretenir la réaction inflammatoire [8]. Dans le premier cas décrit, une kératite mycosique a été rapportée 4 ans auparavant. Il ne peut être exclu que cette affection ancienne soit à l'origine de la kératite à médiation immune. Dans le second cas, l'aspect des lésions évoque un traumatisme superficiel qui aurait permis l'introduction d'un antigène dans la cornée.

Examens complémentaires

Chez le cheval, la plupart des kératites étant d'origine infectieuse, des analyses sont recommandées avant d'instaurer un traitement médical, notamment anti-inflammatoire, par voie locale, qui pourrait favoriser la prolifération des agents infectieux. Les méthodes de prélèvement conventionnelles pour la recherche d'agents infectieux sont un écouvillonnage en vue d'analyses bactériologique et mycologique, et un frottis conjonctival ou cornéen pour une analyse cytologique [1].

Dans la majorité des kératites non ulcératives, la localisation stromale des lésions et la présence de l'épithélium cornéen réduisent l'intérêt de ces méthodes de prélèvement. Leur interprétation est souvent peu significative. Dans ce cas, la biopsie cornéenne par kératectomie est indiquée [8]. Cette procédure n'est pas réalisée seulement dans un objectif diagnostique mais également dans un but thérapeutique. Cependant, elle doit être réservée aux cas réfractaires au traitement médical et présentant une évolution défavorable qui risquerait de compromettre la vision de l'animal. Outre le risque lié à l'anesthésie générale, celui de complication infectieuse, non négligeable dans l'espèce équine, est à prendre en considération [4, 10].

Traitement

Lors de kératite à médiation immune, un traitement médical topique à base d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou d'immunomodulateurs (cyclosporine A) doit être envisagé en première intention. Lors de kératite épithéliale ou stromale, l'application topique de cyclosporine A donne de bons résultats. Certains cas nécessitent un traitement permanent. La réponse aux anti-inflammatoires stéroïdiens est plus inconstante. Lors de kératite plus profonde (endothélite), la réponse au traitement médical topique, aussi bien à base d'anti-inflammatoires stéroïdiens que de cyclosporine A, est nettement plus aléatoire [4]. Dans les deux cas décrits, un traitement topique à base de cyclosporine A aurait pu être envisagé. Il n'a pas été retenu en raison de la réticence des propriétaires à envisager un traitement médical onéreux qui aurait impliqué des applications biquotidiennes sur une période non définie mais probablement longue.

Dans une série de kératites à médiation immune, une étude a montré que chez les chevaux répondant au traitement médical (anti-inflammatoires ou immunomodulateurs par voie topique) de façon inconstante, l'exérèse chirurgicale par kératectomie donne de bons résultats, certainement par élimination de l'antigène responsable de la réaction immunitaire [8].

Dans cette série, lors de traitement chirurgical, aucune récidive n'est observée. Dans les deux cas décrits, l'évolution chronique avec une réponse insatisfaisante aux traitements anti-inflammatoires locaux, la fréquence des récidives pour le cas 1 et l'infiltration progressive de la cornée pour le cas 2 ont justifié une kératectomie.

Ce traitement chirurgical, qui consiste en l'exérèse d'une partie de la cornée (l'épithélium et une portion du stroma), présente un risque de complication infectieuse. La perte de l'épithélium favorise la migration des agents infectieux, notamment bactériens et mycosiques, dans le stroma cornéen. La production excessive d'enzymes collagénolytiques, associée à la présence de ces agents infectieux et au processus de cicatrisation cornéenne, peut conduire au développement d'un ulcère à collagénases, d'évolution très rapide. De plus, hormis ces complications infectieuses, lors de kératectomie profonde, le processus de cicatrisation peut entraîner une opacité cicatricielle due à une fibrose et à une mauvaise réorganisation architecturale du stroma cornéen, le développement d'une néovascularisation et une migration pigmentaire [4].

Afin de limiter ce risque de complications postopératoires, le site de kératectomie a été recouvert d'une membrane de Vet BioSISt® (encadré). Ce biomatériau présente plusieurs avantages :

– par sa composition, il favorise la cicatrisation cornéenne ;

– sa capacité de biodégradation réduit le risque d'opacité cornéenne cicatricielle ;

– il limite le risque d'infection bactérienne [3, 9].

L'intérêt du Vet BioSISt® dans le traitement de lésions cornéennes chez le cheval a été décrit dans différentes situations avec de bons résultats [5, 12]. La limite de cette technique est liée à la réaction inflammatoire lors de l'intégration du biomatériau, bien décrite dans les espèces canine et féline [6, 7, 14].

Dans les deux cas décrits, malgré le contexte inflammatoire préopératoire, la cicatrisation a évolué favorablement, sans réaction vasculaire excessive. Seul un traitement local à base d'anti-inflammatoires non stéroïdiens a été maintenu pendant 6 à 8 semaines après l'intervention chirurgicale. De plus, les deux animaux n'ont pas présenté de douleur oculaire importante et le traitement antalgique a été arrêté moins d'une semaine après l'intervention.

D'autres techniques chirurgicales auraient pu être envisagées. Dans les deux cas, une greffe conjonctivale aurait certainement donné un résultat satisfaisant. La localisation très périphérique et la taille limitée de la lésion cornéenne permettaient d'envisager cette technique sans se soucier des conséquences fonctionnelles et esthétiques liées à l'opacité persistante d'une greffe conjonctivale. L'intérêt d'une greffe de membrane amniotique a aussi été démontré dans le traitement d'affections cornéennes étendues chez le cheval [11]. Cette technique n'a pas été retenue par manque de matériau disponible. Enfin, les greffes de cornée couramment décrites n'ont pas été envisagées en raison du contexte inflammatoire [1].

Ces deux cas de kératite non ulcérative montrent l'intérêt de la kératectomie comme outil diagnostique et thérapeutique lors de mauvaise réponse au traitement médical. Ils confirment que le Vet BioSISt® favorise la cicatrisation cornéenne à la suite d'une kératectomie et limite le risque de complications postopératoires.

  • Vet BioSISt® favorise la cicatrisation cornéenne à la suite d’une kératectomie et limite le risque de complications postopératoires.

Références

  • Remerciements : Les auteurs remercient le professeur François Crespeau, les docteurs Lilia Boulouha et Mercedes Estrada pour les analyses histologiques.
  • 1 – Andrew SE, Willie AM. Diseases of the cornea and sclera. In : Equine Ophthalmology. Ed. Elsevier Saunder, St Louis, Missouri, USA. 2005:157-166.
  • 2 – Badylak SF. Small Intestine Submucosa (SIS): A biomaterial conductive to smart tissue remodelling. In : Tissue Engineering : Current Perpective. Ed. Burkhauser, Cambridge, UK. 1993:179-189.
  • 3 – Badylak SF, Coffey AC, Lantz GC et coll. Comparison of the resistance to infection of intestinal submucosa arterial autografts versus polytetrafluoroethylene arterial protheses in a dog model. J. Vascular Surg. 1994;19:465-472.
  • 4 – Brooks DE. Equine Ophthalmology. In: ed. Gelatt KN. Veterinary Ophthalmology. 4th ed. Eds Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA. 2007:1165-1225.
  • 5 – Bussieres M, Krohne SG, Stiles J et coll. The use of porcine small intestinal submucosa for the repair of full thickness corneal defects in dogs, cats and horses. Vet. Ophthalmol . 2004;7:352-359.
  • 6 – Clerc B. Traitement de la nécrose cornéenne du chat par kératectomie et greffe lamellaire de sous-muqueuse d'intestin de porc (SIS). Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 2002;37:227-233.
  • 7 – Featherstone HJ, Sansom J, Heinrich CL. The use of porcine small intestinal submucosa in ten cases of feline corneal disease. Vet. Ophthalmol . 2001;4:147-153.
  • 8 – Gilger BC, Michau TM, Salmon JH. Immune-mediated keratitis in horses: 19 cases (1998-2004). Vet. Ophthalmol. 2005;8:233-239.
  • 9 – Griguer F, Raymond I, Regnier A. Preliminary evaluation of the biocompatibility of the small intestinal submucosa (SIS) biomaterial with the rabbit cornea. Rev. Méd. Vét. 2001;152:597-604.
  • 10 – Klotz SA, Au YK, Misra RP. A partial-thickness epithelial defect increases the adherence of Pseudomonas aeruginosa to the cornea. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1989;30:1069-1074.
  • 11 – Lassaline ME, Brooks DE, Ollivier FJ, Komaromy AM, Kallberg ME, Gelatt KN. Equine amniotic membrane transplantation for corneal ulceration and keratomalacia in three horses. Vet. Ophthalmol. 2005;8(5):311-317.
  • 12 – Launois T, Desbrosse AM, Herrera A, Rillaerts B. Ulcère à bord décollé traité par xénogreffe de sous-muqueuse intestinale de porc. Prat. Vét. Équine. 2007;39(155):71-75.
  • 13 – Matthews AG. Non ulcerative keratopathies in the horse. Equine Vet. Educ. 2000;12:271-278.
  • 14 – Vanore M, Chahory S, Payen G, Clerc B. Surgical repair of deep melting ulcers with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft. Vet. Ophthalmol. 2007;10(2):93-99.

Éléments à retenir

– Les kératites non ulcératives se caractérisent par des lésions cornéennes chroniques, associées à des infiltrats cellulaires et à une néovascularisation.

– Les causes de kératite non ulcérative chez le cheval peuvent être infectieuses (onchocercose, infections bactériennes, mycosiques ou virales), inflammatoires (kératite éosinophilique), tumorales, dégénératives ou à médiation immune.

– Le diagnostic clinique de kératite à médiation immune est établi sur les commémoratifs, l'aspect clinique et la réponse au traitement anti-inflammatoire.

– La plupart des chevaux atteints de kératite à médiation immune répondent au traitement médical, mais de façon inconstante. L'exérèse chirurgicale par kératectomie est une solution alternative qui donne de bons résultats.

Encadré : Vet BioSISt®

→ Le Vet BioSISt® est un biomatériau dérivé de la sous-muqueuse intestinale de porc. Après traitement mécanique et biochimique, il constitue une trame de collagène d'environ 100 µm d'épaisseur [2]. Il est commercialisé sous deux formes : un disque de 10 mm de diamètre (spécialement adapté pour l'œil) et une feuille de 10 x 7 cm (à découper en fonction de la taille de la lésion à recouvrir) (photos 7a et 7b).

→ Il est formé de composés matriciels naturels, comme le collagène (types I, II et IV), de glycosaminoglycanes (acide hyaluronique, chondroïtine sulfate A et B, héparine et héparane sulfate, fibronectine) et de facteurs de croissance (comme le basic fibroblast growth factor [bGFG] et le transforming growth factor beta [TGF-Β]), autant de composés qui contribuent à promouvoir le processus de réparation tissulaire [5].

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