Démarche diagnostique et thérapeutique lors de carcinome épidermoïde de l'œil chez le cheval en France

→ Une biopsie est-elle indispensable pour établir le diagnostic ?

Selon l'aspect clinique de la lésion, soit :

– il existe une quasi-certitude de carcinome épidermoïde (aspect en chou-fleur), auquel cas la biopsie est réalisée après exérèse chirurgicale ;

– un doute subsiste ou une chirurgie très invasive qui nécessite un diagnostic de certitude est prévue, et, dans ce cas, une biopsie seule est pratiquée.

La biopsie est réalisée de préférence par section d'une portion de la tumeur à un endroit excisé par la suite. Il convient d'éviter les parties nécrotiques et infectées. Seules les biopsies osseuses nécessitent des prélèvements avec des marges saines et des marges tumorales pour pouvoir quantifier l'activité osseuse. Lors d'une biopsie, l'hémorragie représente le risque le plus élevé. Cependant, la valeur diagnostique de la biopsie l'emporte sur toute complication possible [²].

→ Comment effectuer la biopsie ?

Le cheval est tout d'abord sédaté. Nous utilisons de la détomidine (Domosédan®) à la dose de 10 µg/kg, soit 0,1 ml pour 100 kg, pour une sédation légère. En pratique, l'analgésie est déjà présente à cette dose. La dose est de 20 µg/kg, soit 0,2 ml pour 100 kg, pour une sédation associée à une analgésie. La molécule commence à agir entre 3 et 5 minutes, et l'action est optimale à 15 minutes. Une fois la sédation effectuée, il est possible d'approcher le cheval sans l'effrayer.

• Anesthésie locorégionale et akinésie des paupières

L'anesthésie du nerf auriculo-palpébral entraîne la paralysie du muscle orbicularis oculi de la paupière supérieure et, dans une moindre mesure, de la paupière inférieure. Pour cela, 2 ml de solution anesthésique sont injectés avec une aiguille 25 G à proximité du nerf (^{photo 1}). Le nerf est palpable sur l'arcade zygomatique, en partie médiale. Le site d'injection est massé pour permettre une meilleure pénétration du produit. L'anesthésique local le plus souvent utilisé est la lidocaïne 2 %, qui commence à agir au bout de 5 minutes et dont la durée d'action est de 60 à 90 minutes.

• Anesthésie locorégionale et analgésie

La sensibilité des paupières est le fait des nerfs ophtalmique et maxillaire issus du nerf trijumeau (V). Les nerfs frontal, lacrymal et infratrochléaire sont issus de la branche ophtalmique du nerf trijumeau, et le nerf zygomatique provient de la branche maxillaire de ce dernier.

Le nerf frontal (ou supra-orbitaire) innerve la partie centrale de la paupière supérieure et est, normalement, le seul nécessaire à anesthésier pour la biopsie.

Le nerf lacrymal innerve la partie latérale de la paupière supérieure.

Les quatre nerfs sensitifs peuvent être anesthésiés de la manière suivante :

– le nerf frontal (supra-orbitaire) est anesthésié à sa sortie du foramen surpa-orbitaire de l'os frontal (^{photo 2}). Une aiguille 25 G est insérée dans le foramen ou juste au-dessus. Lors d'injection autour du foramen, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont utilisés et, lors d'injectiondans le foramen, 1 à 2 ml sont injectés, puis à nouveau 1 à 2 ml par voie sous-cutanée. Cependant, l'injection dans le foramen n'est pas nécessaire, et une très bonne anesthésie est en général obtenue sans cela, et parfois même une akinésie partielle de la paupière supérieure ;

– le nerf lacrymal est anesthésié par une injection traçante le long du bord dorsal de l'orbite sur son tiers latéral ;

– le nerf zygomatique peut être anesthésié par une injection traçante le long du bord ventro-latéral de l'orbite ;

– le nerf infratrochléaire peut être anesthésié médialement au niveau d'une fissure osseuse de l'orbite, dorso-médialement.

L'anesthésie locorégionale la plus adaptée est choisie en fonction de la localisation de la tumeur. En complément, une anesthésie locale de la cornée et de la conjonctive avec de la tétracaïne 2 % est réalisée. Elle agit après 1 min 30 en massant bien les paupières. Une seconde instillation améliore l'anesthésie locale.

• Matériel

Une trousse d'ophtalmologie réservée aux biopsies ou au retrait de points de cornée est utilisée. Elle contient des ciseaux à cornée de Katzin, une pince de Paufique, une pince colibri et des ciseaux à conjonctive de Stevens (^{photo 3}).

Le choix des instruments dépend de la biopsie et de la taille de la tumeur.

Le prélèvement est préservé dans du formol tamponné à 4 %.

• Taille de la biopsie

D'après notre expérience, un volume équivalant à un grain de riz est suffisant pour établir un diagnostic.

→ Traitement des carcinomes épidermoïdes cutanés des paupières

Dans le cas d'une évolution défavorable d'un carcinome épidermoïde de la paupière, en plus de l'aspect infiltrant de la tumeur, celle-ci a une incidence fonctionnelle :

– la mobilité de la paupière affectée est parfois altérée ;

– l'aspect esthétique peut être décevant ;

– l'ouverture palpébrale peut être modifiée par l'intervention chirurgicale. Des difficultés d'étalement du film lacrymal et une sécheresse oculaire en région centrale de la cornée peuvent alors être observées.

De plus, la peau de la tête du cheval ne présente pas la même plasticité que chez les carnivores, ce qui rend les procédures chirurgicales avec plastie plus aléatoires.

Pour ces raisons, une chimiothérapie précoce, à base de cisplatine⁽¹⁾ diluée dans un excipient huileux, associée à une exérèse chirurgicale ad minima avec plastie est la seule option envisageable à l'heure actuelle en France.

→ Traitement des carcinomes épidermoïdes de la membrane nictitante

Le traitement par excellence des carcinomes épidermoïdes de la membrane nictitante est l'exérèse chirurgicale de la totalité de cette dernière, même pour les tumeurs du bord libre de celle-ci [³]. Cette excision peut être associée à une chimiothérapie locale par instillation locale de mitomycine C.

→ Traitement des carcinomes épidermoïdes de la conjonctive

Les carcinomes qui envahissent la conjonctive palpébrale, les paupières et l'orbite ne peuvent pas être complètement excisés. Il convient alors d'associer à la procédure chirurgicale une chimiothérapie locale à base de cisplatine⁽¹⁾ dilué dans un excipient huileux, renouvelée trois fois, tous les 15 jours [¹].

→ Traitement des carcinomes épidermoïdes de la cornée

Les carcinomes qui affectent seulement la cornée ou la conjonctive bulbaire peuvent être excisés par kérato-conjonctivectomie, et un traitement adjuvant par cryochirurgie ou chimiothérapie par instillation locale peut être ajouté. Pour la chimiothérapie par instillation locale, seule la mitomycine C est utilisable en France.

• (1) Molécule réservée à l'usage hospitalier (arrêté du 7 février 2007 relatif aux médicaments à usage humain classés dans l'une des catégories de prescription restreinte pour l'application de l'article R. 5141-122 du Code de la santé publique).

Références

• 1 – Andrew SE, Willis AM. Diseases of the cornea and sclera. In : Equine ophthalmology. Eds. Gilger B. Elsevier-Saunders. 2005;157-251.
• 2 – Hahn KA. Diagnosis of neoplasia. In: Textbook of small animal surgery. 3^rd ed. Ed. Slatter D. Saunders;2003:2313-2324.
• 3 – Théon AP. Identifier et traiter les principales affections néoplasiques des annexes oculaires chez les équidés. Nouv. Prat. Vét. Équine. Avril-mai-juin 2007;43-53.